邓中甲方剂学讲稿32讲仙方活命饮普济消毒饮凉膈散黄

邓中甲方剂学讲稿32讲仙方活命饮普济消毒饮凉膈散黄上次讲到清热剂，从清气分热，到清营凉血，那就是说这是按照卫气营血辨证的体系来展开的。

第三节清热解毒适用病证各类热毒证候。

当然这里所说各类热毒证候，也是选用一些各种内证，外证，这类代表性的针对性的方剂，这一节里面，我们主要讨论一个基础方，黄连解毒汤。

黄连解毒汤有三张是常用方。

包括凉膈散，普济消毒饮，仙方活命饮。

因为对于热毒证候，在讲清法的时候，曾经谈到过，热毒的一个含义。

虽然没有整个规范过，但是热毒从多数情况，历来医家对热毒的表述来看，涉及到两个方面。

1. 热邪发展到一定阶段，它可以轻则热扰心神，重的话窍闭神昏。

这一类认为有热壅热聚成毒造成。

2. 热邪搏结气血，搏结气血使局部红肿热痛，进一步可以腐败血肉，产生脓血一类的现象，称为热毒。

这大体上讲，因为中医学它内容产生，在长时间的，一两千年的小生产方式下的，正在一种整理规范过程，我们只能从其作为主流的，多数的，一种内容的反应上来归纳。

黄连解毒汤做为清热解毒一张代表方，以及它是基础方。

这方过去当过二类方。

由于它做为一种基础方概念，体现了三焦热毒，针对上、中、下三焦热毒的一种清解方法。

现在把它当一类方了。

黄连解毒汤，这个名称的考证，是《外台秘要》上引的崔氏方。

崔氏方这个书没有了。

它里面出两很多方剂。

但是从三味药相同，应该说见于《肘后备急方》。

所以产生年代是较久了。

证候分析三焦实热火毒证同时有的从脏腑来分析，可以两者结合。

黄连擅长于清热燥湿，清热解毒，其作用从三焦来说，作用中焦为主。

清降胃热、胃火。

从五脏来讲，清心经热毒。

比如后面要讲的导赤散，如果发展到心经有热，有热毒特点了，那加上黄连，就是清心导赤散。

三黄在历史上，过去黄芩、黄连开始用得多，并列用，仲景时代黄芩、黄连也并列用，但黄芩、黄连和大黄来相配，清热毒，主要是清中上为主。

同时又引热下行。

但三黄同配，后世各家的方书里基本都有收载。

栀子清热利水，它擅长于使热邪从小便排出。

从三焦来讲，擅长清三焦的热毒，上中下都可配它。

但实际上这个三焦概念也包含三焦是水道，它能够既清热，有能够利水。

所以能引三焦之热从小便出。

这个架构是个基础方。

在运用的时候，应当说根据具体部位的不同来使用。

当然这是一般历史上形成一种共识，当然也有一些医家有不同看法。

像张景岳说，这三味药分别上中下，它这个清热解毒燥湿，比如说黄芩，说它作用于上，它下就不管了吗？他认为也可以。

所以这并不完全统一。

现在讲的这种方法是一种共识。

运用辨证要点大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。

因为涉及很多方面，很难把它囊括进去。

就是说有基本的热像，而且热程度较重，再加上热毒的特征。

由于这个方的功用，我们放在清热解毒里面，它又不是说只有清热解毒。

可以做为清热燥湿用，栀子也清热利水，可以针对湿热来使用。

不仅针对热毒来。

随证加减便秘加大黄，吐、衄、发斑加生地、玄参、丹皮；黄胆加茵陈、大黄；疔疮肿毒加蒲公英、银花、连翘。

如果内热盛，引起大便干燥秘结，配大黄，做为清热力量扬汤止沸，釜底抽薪，相结合。

历来用法里，针对不同部位，经常用这个方里的药调整，结合大黄，这是一种方法了。

如果是出血在血分，热邪热毒迫血妄行，当然要加凉血止血药，凉血止血，防止留瘀。

热毒引起黄胆，配茵陈、大黄，增加清热作用，同时还能利胆退黄；外科常用的加味，银花、连翘都称为疮家圣药，都是较大剂量的运用。

蒲公英也是清热解毒力量很强的。

也有凉血作用。

使用注意本方为大苦大寒之剂，久服或过量易伤脾胃。

黄连解毒汤很苦寒，所以它做为脾胃虚弱，或者火毒不盛，一般不用。

如果说过服、久服，过量容易伤脾胃。

刚才讲黄连解毒汤是个基础方，基础方要针对具体热毒出现的部位，热毒的程度，而且具体证型来加减组方运用。

凉膈散《和剂局方》一类方凉膈散是个常用方，是在《太平惠民和剂局方》上的。

主证分析邪郁中上二焦，生热化火。

烦燥口渴，面赤唇焦，胸膈烦热，口舌生疮，睡卧不宁，谵语狂妄，咽痛吐衄，胃常热结，大便秘结或不爽。

有的说它胸膈郁热，胸膈郁热是偏上了，所以在中上二焦，是一种郁热，所以用这个方的标准，不必要明显的身热，可以有发热，也可以不发热，蓄聚在局部之热，从中医的热形式，从症状反映出来，并不是单从体温。

那热郁之后，有可能化火，热郁在胸膈，它化火就向上可以到头面，所以说邪郁中上二焦，生热化火。

而表现出来的证候，热郁胸膈，胸膈烦热，这是常见。

化火向上，可以引起面赤唇焦，口舌生疮，这个上部不仅是热，是火了，有一种化火上炎，同时由于胸膈是心所居的部位，所以有一定的热扰心神的表现。

如果热邪化火向上灼伤血络，可以咽喉肿痛，可以吐血、衄血。

大便秘结和不爽，是一种伴见症，兼见的症状。

在用这个方的一个指针，有没有大便秘结都能用。

有大便秘结说明一个热不仅郁于胸膈，有影响到肠胃，胃肠燥热。

如果没有大便秘结，凉膈散的使用是一种清上泄下并行。

有大便秘结是上下同治，所以从适应来讲，有没有大便秘结都能用。

归纳起来，这是热证郁在局部，可以蕴集成毒，同时化火上炎，部位主要是中上。

它也是扬汤止沸，釜底抽薪结合。

清上泻下同治的。

给它泼点冷水，相当于用点清热、降火方法，清热泻火方法，像三黄这一类，但是如果你把那锅水底烧的火撤掉，那个退热更快。

配伍特点清上泻下并行，以泻代清，两者结合。

运用辨证要点胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。

(上部热像，热邪伤津)由于连翘有散结作用，现在这方治疗头面咽喉这一类的，热毒引起的，或者出血，或者红肿热痛，包括咽痛，扁桃体炎，都有比较好的效果。

随证加减上焦热毒壅盛，症见壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿，大便不干燥者，可去芒硝，加石膏、桔梗。

如果它反映出气分之热突出，可以加桔梗、石膏。

桔梗是为了使它更好作用于上部。

石膏清气分之热，如口渴明显的，清气分之热比较适宜。

普济消毒饮 II 类点。

实际上，早期，开始局部有寒热表证的时候，因为它感染当中来说，这病发展很快，一得了，两三天可能肿胀非常厉害，发热高了。

初起阶段，升柴量可以适量加大，在方中增加透散力量。

芩连适当减少，这是初起阶段。

为什么？过苦寒也容易引邪入里。

但是真正热势高了，局部发烫很厉害，寒热现象少了，那是热毒重了，这时候升柴用量适量减少，要恢复它很小剂量了。

黄芩黄连那肯定是主要的了，所以根据它病变阶段来灵活运用。

后来《温病条辨》可加减普济消毒饮。

它侧重在清热解毒，这方面特长为主的。

标准的，传统的这个普济消毒饮，我们应该灵活运用。

从近年来的使用，结合外用药效果更好。

七十年代用普济消毒饮，我们觉得疗效是不错，因为普济消毒饮可以用来外用，药渣渣也可以敷，当年也是根据内服、外用结合，因为在基层(县和县以下)流行起来，民众这种预防意识较少，所以那些年代流行起来很快。

八十年代，一次在成都省会城里，那次流行也挺厉害，我们成都中医学院，短期内三四十个小孩都发生。

一开始我的老大读小学五六年级，他回来得了，得病不上学了，学校还是知道一些隔离，那就开始用普济消毒饮。

当时附近一位老太太套告诉我，后来我经常用她的方法，她说你吃药的同时，用一点外用药。

这个外用药，我后来是用三四十个小孩都很好，所以我很坚信这个方法。

用蚯蚓，加很少一点白糖，加青黛，把它捣烂，外敷，轻轻敷上去，一般我们是晚上睡觉前，小孩子很痛，痛得叫，轻轻敷上，用毛巾把它托着裹上，避免用久。

青黛容易把被子弄脏。

第二天早上起来，轻轻的洗，稍微重一点他就痛，洗掉。

睡前又再敷。

它这个很明显，敷一次以后，那消肿很快，一般同时吃药与外敷，疗效很快。

第三天以后就不大哭了，不会叫了。

红肿明显的消退。

整个一个全部恢复疗程一周左右。

因为老大刚好了，紧接着老二有来了，老二当时小学一年级，闹得更凶，也用这个办法，后来附近小还都用这个办法结合，比过去单用这个药，单用普济消毒饮，疗效要快。

普济消毒饮就是我们中医治疗大头瘟的一个常用方。

而流行性腮腺炎属于病毒感染，现代医学来说，很针对性的一种用法也不多。

它要经过它一个注意卫生，经过本身一个病程过程，中医中药有它这个优势。

配伍特点清疏并用，升降同施清疏并用是指的疏散透邪，清热解毒相结合。

升降同施是指的黄芩黄连清热解毒，而且可以苦寒降火。

整个方来说，疏散外邪，清热苦降，降火相结合的。

同时，升、柴又有升阳散火的作用。

芩、连的苦降，升、柴的升散，两个相结合，体现了升降同施。

针对局部的火热、热毒，中医很多郁热来说，很多都是升降兼顾的。

辨证要点头面红肿焮痛(形容它很烫)，恶寒发热(初期)，舌红，苔白兼黄(里热)，脉浮数。

随证加减·腮腺炎并发睪丸炎：加川楝子、龙胆草(行气止痛，以及对下焦清热利湿)·肿痛明显：加青黛(清热解毒)、丹皮(活血)、赤芍(活血)，并用青黛外敷(增加活血)·兼便秘：加大黄仙方活命饮的一个原因。

所以初期，既要发散，能够透邪外达，同时清热解毒，是阳证痈疡肿毒主要治法。

红肿热痛形成以后，要采取活血消散止痛，如果脓已经形成了，尽可能快的破溃，溃坚透脓；当然脓出来了，那后期要生肌收口。

仙方活命饮用在初期为主。

经过变化也可以用在中期成脓，也可以，因为它里边有透脓通络，透脓溃坚的，像穿山甲，皂刺这一类。

痈疡肿毒初期的首选方。

也是历来一个名方。

作用清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

初起阶段，要有一定的散邪。

有的又把它的这疏散表邪，也归结在里面。

方中白芷防风这类，它不仅仅在于对消肿有作用，也有散邪的作用。

方义分析。