方剂学 79 邓中甲

方剂学79 邓中甲

上节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤，和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰。

半夏白朮天麻汤《医学心悟》

主治证候

风阳上扰证。

治风痰证的半夏白朮天麻汤。主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证的形成机理来看，有两个方面的原因。

1本身脾湿生痰，有痰湿的本质。这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都比较胖。《内经》上讲“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。

2肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆。痰气上逆引动肝风。所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主。而是由这种痰气上逆引动的，痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转，现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种，包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证。证型可以有多种。但风痰上扰证在其中，也占有不可忽视的比例。

除了眩晕，可以头痛。这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。这类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作，非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。平静下来呢，状若常人，什么感觉都没有。这和气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类，在临床上不难区别。它带有一种阵发性，突然发作。平息以后状若常人这种特点。

兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷，引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌像脉像这些佐证来看，舌苔白腻

反应出是有痰湿，脉弦滑，弦反应有一定的肝风特点。滑主痰。

从刚才这个主治证候分析来看，风痰上扰证的核心问题，是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合。

功用

化痰熄风，健脾祛湿。（其中化痰熄风是治标，健脾祛湿是治本）

方解

君半夏擅长燥湿化痰，和胃降逆(治痰）天麻擅长平熄肝风(治风）

臣白朮健脾燥湿茯苓健脾渗湿

佐橘红理气化湿，和半夏相配治气

使甘草 1. 补脾胃之气2. 调合全方的药性

燥湿化痰治疗痰湿是治本的，本身这个肝风挟痰，我前面讲了，是痰气上逆引动的肝风。所以解决谈的问题。前人(《本草纲目》）说天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。但现在有些把天麻说得太神了。天麻是没有补性的。它擅长于，从现代医学的角度讲，有降血压作用。这实际上就是在中医的平肝熄风。针对肝阳上亢，肝阳化风，风阳上扰，平肝熄风这个作用。半夏、天麻两样联用，体现一个治痰，一个治风。针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。

臣药白朮、茯苓，白朮健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿，白朮、茯苓就构成健脾除湿的一种基本组合，配伍结构。这两味药是从张仲景时代以后，这一千八百多年，人们经常用来健脾除湿的基本结构。体现了治病求本。

橘红理气化湿，通过理气化湿有助于化痰。橘红半夏相配，实际上是治痰要治气，“治痰先治气，气顺痰自消”。

整个这个方从组成上来看，是在二陈汤这个基础方的基础上，加天麻、白朮构成的。半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤。前面我们在治痰剂的第一个方，所讨论的。加了天麻、白朮以后，就构成了这个方叫半夏白朮天麻汤。从治疗湿痰的基础方，转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕，头痛的一张常用方。这是半夏白朮天麻汤的方义分析。

配伍特点

风痰并治，标本兼顾。

风痰并治体现在半夏、天麻并用。用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。标本兼顾，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白朮健脾祛湿。治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。既祛邪，又扶正。但全方以化痰熄风的治标为主。有就是说，风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的。健脾祛湿治本是做为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点，既要知道风痰并治，标本兼顾。标本兼顾还要知道这个方配伍是以哪个为主。

临床运用

辨证要点

眩晕、头痛，舌苔白腻，脉弦滑。

应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选，也是个名方。舌苔白腻，脉弦滑是佐证，这是用来反应它属于痰湿，痰较重。因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风，基本上都是讲的肝风。不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法。我们这里所谈到的是由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风。表现了它不是像前面的治风剂，里面所讲的像镇肝熄风汤，动风，中风。肝风内动引起中风。或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类。这都不同。这是风痰引起的眩晕、头痛。

和前面的主治有很大的差别。这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型。

所以我们讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合证，神经性眩晕。这类病，中医学有它的治疗上的长处。在现代医学治疗上想根治都比较困难。中医学从辨证的角度出发，上述这些病证，有一部分它是属于风痰上扰引起的。这个方疗效也比较好。

随证加减

∙眩晕较重，加僵蚕，胆南星。

∙头痛比较突出，加蔓荆子、白蒺藜。

∙反覆发作病程久，加川芎。

∙呕吐严重，加代赭石、旋覆花。

∙气虚，加党参，黄耆。

∙痰湿偏重，加泽泻、桂枝。

每个病人的具体情况，可以反映得不同，比如眩晕比较重，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星。大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星。在祛痰力量方面来说，治风痰，南星和僵蚕都比较强。所以加进去可以增强祛风痰力量。

如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量，应该讲不如治血瘀，所以治头痛力量不足一点，要增加治头痛效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治疼痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。如反覆发作病程久，经常反覆发作，中医有个理论叫“久病入络”。可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，那这个方里加川芎更好。川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。

呕吐严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦有痰湿重，引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可