建筑工程安全施工措施备案申请表

LJA 1-12

山东省建筑工程安全施工措施备案申请

表

工程名称：

工程地址：

建设单位（盖章）：

监理单位（盖章）：

施工单位（盖章）：

聊城市建筑施工安全监督站印制

山东省建设厅制

填表说明

1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。

2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。

3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。

4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。

（一）建设单位项目负责人及安全管理人员花名册

（二）施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册

特种作业人员花名册

（四）工程监理单位监理人员花名册

五、脚手架拆装企业情况一览表

（六）起重机械设备一览表

七、起重机械拆装企业情况一览表

八）安全防护用具一览表