建设工程安全施工措施备案资料审查表
建筑工程安全施工措施备案表(7页)
备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。
建设工程开工安全生产措施备案表
生产厂家
备注
安全帽
安全带
安全网
触漏电保护器
其它安
全防护
用品
工程总承包单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
工程监理单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
工程建设单位审查意见
审查负责人： （企业盖章） 年 月 日
说明
1．本表一式五份 建设、监理、施工企业、项目部、监督部门各一份。
三类人员
证书编号
联系电话
总承包单位专
职安全员
三类人员
证书编号
联系电话
三类人员
证书编号
联系电话
三类人员
证书编号
联系电话
现
场
特
种
作
业
人
员
姓名
工种
固定工
临时工
上岗证号码
发证机关
拟进入
施工现
场使用
的施工
起重机
械设备
名称
型号规格
单位
数量
出厂日期
合格证号
生产厂家
备注
主要安
全防护
设施情
况
名称
型号规格
单位
数量
已使用年限
2．本表中填写不下时可附页。
3．按规定须提交的其它工程开工安全生产措施资料应随本表送至工程监督部门。
开工安全生产措施备案情况
备案内容
备案结果
1
经备案认可的施工中标通知书、监理中标通知书
2
施工图设计文件审查报告
3
企业资质证书、全生产许可证;施工、监理合同
4
施工组织设计、监理规划
5
施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建情况
施工安全措施报审表范本
施工安全措施报审表范本一、建设单位基本情况建设单位名称：建设单位地址：建设单位联系二、工程基本情况工程名称：工程地址：工程建设规模：工程建设内容：建设工期：开工日期：竣工日期：三、设计、施工单位情况设计单位名称：设计单位地址：设计单位联系施工单位名称：施工单位地址：施工单位联系四、安全技术措施1. 总则本项目施工期间，严格执行科学、合理、全面的安全生产措施，切实维护人员、设备、资产的安全。
本安全技术措施（以下简称“措施”）为最低安全标准，未规定的内容应遵守有关文件规定。
2. 施工前的安全准备在施工前，施工单位应组织安全生产部门、项目技术负责人、班组长等人员，对施工现场进行安全检查，并根据施工现场的特点、现存问题和施工作业的特点制定详细的安全技术措施、安全操作规程和应急预案。
参照《建筑工程施工安全技术措施规程》的要求，编制安全生产技术文件，经建设、设计、施工单位审查确认后，报当地农村建设行政主管部门备案，并按程序印制施工安全须知，分发到各施工单位、施工作业人员，并进行讲解、签字确认。
3. 人员管理建设、设计、施工单位应配置专职或兼职的安全生产管理人员，安全生产管理人员应持有国家规定的安全生产培训证书或职业资格证书。
现场所有作业人员必须经过专业培训并持有相关证书方可上岗从事作业。
建设、设计、施工单位应定期组织安全生产培训。
4. 物资管理现场物资、工具、仪器、设备等应有统一管理责任人，任何人无权转借、盗用、挪用。
在现场设立物资借用制度，设备、工具应安全、整洁、完好、易操作。
5. 施工现场安全管理在施工现场，应醒目张贴“安全提示语”、“禁止标志”、“提示标志”，现场应设立“安全警示牌”、“施工图示”、“安全生产标志”等宣传资料，提高作业人员安全意识，保障施工人员、公众生命财产安全。
6. 安全设施在施工现场，应设立严格的安全防护网、隔离带、警戒线等安全设施，防止人员、机具掉落或误入，确保高处作业人员安全。
安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。
加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。
以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表
建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。
3建筑工程安全施工措施备案表
备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。
三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。
以上6-8项需提供原件审查。
工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。
建设工程安全施工措施备案表
建设工程安全施工措施备案表建设工程安全施工措施备案表一、工程概况1.1 工程名称：____________________1.2 工程地点：____________________1.3 建设单位：____________________1.4 施工单位：____________________1.5 监理单位：____________________1.6 设计单位：____________________1.7 工程类型：____________________1.8 工程规模：____________________二、施工安全措施2.1 安全组织设计2.1.1 安全生产管理机构设置a) 施工单位应设立安全生产管理机构，明确安全生产管理职责和权限。
b) 安全生产管理机构应包括安全生产负责人、安全生产副负责人及专职安全管理人员。
2.1.2 人员安排a) 施工单位应按照工程规模和特点，合理安排专职安全管理人员。
b) 安全生产负责人及相关人员应具备相应的安全生产知识和技能，并持有相关资格证书。
2.2 安全教育培训2.2.1 安全教育a) 施工单位应每年开展安全教育工作，确保施工人员掌握安全操作规程。
b) 工地入场人员应接受安全教育并签订安全责任承诺书。
2.2.2 岗前培训a) 施工单位应对新进人员进行岗前培训，包括安全操作规程、应急预案等内容。
b) 如施工人员存在违章操作行为，应及时进行纠正和再培训。
2.3 安全技术措施2.3.1 施工方案a) 施工单位应编制详细的施工方案，其中包括安全技术措施、施工方法和工期计划等内容。
b) 施工方案应由专业技术人员编制，并报监理单位和建设单位备案。
2.3.2 安全设施a) 施工单位应按照相关标准和规范，设置必要的安全设施，如围挡、防护网等。
b) 安全设施应符合要求，并定期进行维护和检查。
2.4 应急预案2.4.1 编制a) 施工单位应编制完善的应急预案，包括应急组织机构、应急物资和应急处置措施等。
建设工程安全施工措施审查(备案)表
建设工程安全施工措施审查（备案）表
审批编号：
注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。
2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。
其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。
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无
12、建设工程施工合同
有
无
13、建设工程劳务分包合同（对特级、一级施工总承包企业要求）
有
无
三、提供资料的审查情况
1、施工组织设计及专项施工组织设计方案（措施）是否按规定人员编制、审核，并经企业技术负责人及项目总监签字审批（建质[2004]213号）
是
否
2、建筑施工企业应当组织专家组进行论证审查的工程是否经过专家论证，并出具书面论证审查报告（建质[2004]213号）
是
否
3、模板、脚手架施工方案是否附计算书、必要的大样图
是
否
4、模板支撑立柱高度超过3.5m是否采用钢管支撑
是
否
5、泵送商品砼模板支撑是否采用钢管支撑
是
否
6、超高、超重、大跨度模板支撑系统是否由主任工程师以上的技术人员进行设计、提供计算书及设计图纸，设计内容是否符合闽建建[2004]35号文第二条要求
是
否
13、临时设施主要材料是否为易燃易爆材料
是
否
四、审查意见
1、提供资料齐全，未发现明显违法违规情况，可申报备案登记。
监督Байду номын сангаас：监督组长：日期：
2、缺第项申报材料，第项材料及以下情况不符合法规，规范、规定，不符合申报条件，请尽快补正后送审。
联系人：联系电话：日期：
有
无
9.3、脚手架工程施工方案(含卸料平台)
有
无
9.4、塔吊安装拆除施工方案（含应急预案）
有
无
9.5、施工电梯安装拆除施工方案（含应急预案）
有
无
9.6、、临时施工用电方案
有
无
9.7、文明施工方案
有
无
9.8、人工挖孔桩工程施工方案（含应急预案）
有
无
10、本工程质量安全事故应急预案
有
无
11、工地防火、防爆、防气体中毒管理制度及应急措施或预案
有
无
8.2、施工现场安全防护搭设方案
有
无
8.3、临时设施规划方案（总平面布置图）
有
无
8.4、施工起重机械设备(塔式起重机、物料提升机、外用电梯)的型号、数量及相应的设备注册登记证
有
无
9、专项施工组织设计方案（措施）：共提供项，本表以外施工方案有：
9.1、土方开挖及基坑支护工程施工方案
有
无
9.2、模板工程施工方案
有
无
5、安全文明施工措施费用使用计划
有
无
6、勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文件，预防事故发生措施指导意见书
有
无
7、采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见设计文件或无采用“四新”技术和特殊结构设计证明文件
有
无
8、施工组织设计
有
无
8.1、建设工程进度计划
建设工程安全施工措施备案资料审查表
一、工程概况
工程名称
恒隆国际酒店＆恒隆国际花园
建设单位
福建恒隆地产有限公司
施工单位
福建四海建设有限公司
监理单位
厦门勤奋建设工程监理有限公司
二、提供资料情况
1、安全施工措施备案表一式六份
有
无
2、施工企业承接业务备案表
有
无
3、监理企业承接业务备案表
有
无
4、安全文明施工措施费用支付计划书
是
否
7、是否全部采用钢管脚手架
是
否
8、悬挑脚手架一次悬挑高度超过24m是否有卸荷措施
是
否
9、卸料平台是否单独搭设
是
否
10、临时施工用电是否采用三相五线制、是否实行三级配电至少二级漏电保护及“一机、一闸、一漏电保护”
是
否
11、人工挖孔桩桩长是否在15m以内
是
否
12、人工挖孔桩施工方案和应急预案是否包括预防塌方、毒气、触电、高处坠落、物体打击的安全防护措施和设备