抗菌药物在临床应用中存在的问题

抗菌药物在临床应用中存在的问题
【摘要】抗菌药物在临床应用过程中使用率过高,围手术期抗菌药物使用范围广、时间长、起点高,存在选择不合理及忽视特殊人群用药等问题,导致耐药菌增加、毒副反应增加。

【关键词】抗菌药物;不合理应用;耐药性
抗菌药物(包括抗生素、化学制剂及具有抗菌作用的中草药等)是目前临床应用范围广泛、品种繁多的一大类药品。

自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1994年青霉素问世以来,抗菌药物至今已得到了全面、迅速的发展,虽然抗菌药物曾治愈并挽救了无数患者的生命,但其在应用过程却出现了毒副作用、过敏反应及病原微生物产生耐药性等一系列问题,而抗菌药物的滥用无疑更是雪上加霜。

1抗菌药物使用率过高
抗菌药物在临床的应用是否正确、合理,首先应看患者有无明确的用药指征。

然而,事实却并非如此,抗菌药物在实际应用过程中使用率过高的现象比比皆是。

如某医院982例住院患者中,有714例应用了抗菌药,应用率高达72.7%,其中治疗用药占59.26%,预防用药占36.8%[1];某医院1 519例住院患者中,应用抗生素的有1 090人,占71.8%,其中治疗用药为330例,仅占30.3%,预防用药的为720例,占66.1%,患者应用抗生素的平均天数达10.3[2];某医院1 131例住院患者中,814例应用了抗生素,应用率达72%[3];某医院422份病历中,有325份应用了抗生素,应用率达77.01%[4]。

以上4家医院均为三级医院,而卫生部曾明确规定三级医院抗菌药物应用率应低于50%。

由此,不难看出,这些医院其均存在不同程度的抗菌药物不合理应用现象。

2围手术期预防用抗菌药物不合理
2.1围手术期抗菌药物预防用药范围过广手术可分为污染手术、清洁、污染手术(半污染手术)和清洁手术3种情况。

围手术期应根据术野有无污染或污染可能,以决定是否需要预防应用抗菌药物,对于清洁手术,术野无污染,通常无需预防应用抗菌药物;而对于范围大、时间长、污染机会多的手术,以及涉及重要脏器、异物植、高龄或免疫缺陷等高危人群手术,则需考虑适当应用抗菌药物。

但是,目前国内各
级医疗单位围手术期抗菌药物预防性应用范围过大,且联合应用抗菌药物的问题异常突出。

据宋娟报道[5],其所在科室的104例手术患者曾全部应用抗菌药物,术前和术后应用抗生素的比例分别为10.6%和100%,术后抗生素二联应用率高达37%,三联、四联应用抗生素的病例也分别达到了24%和15%;广东某医院1 235例外科、妇科、眼科无菌手术围手术期抗菌药物应用率100%,抗菌药物二联应用率高达94.4%[6];北京某医院围手术期抗菌药物应用率也达到了100%[7]。

2.2围手术期预防用抗菌药物时间过长通常,需要抗菌药
物预防手术感染的危险期不超过24h,只要在手术开始至缝合完毕这段时间人体的抗菌药物血浓度达到有效范围,就可抵御术后可能因细菌引起的感染[6]。

目前,国内围手术期抗菌药物的应用时间普遍偏长,据宋娟报道[5],清洁手术患者应用抗生素的时间平均为4.9d,污染手术应用抗生素的时间平均为7.7d;张丽辉报道[6],术后应用抗菌药物超过5d者占57.1%。

而实际上,那种“术前提前用药,术后用药天数越多越保险”的认识是错误的;并且,围手术期大量应用抗菌药物并不能有效地降低术后切口的感染率[8]。

2.3围手术期预防用抗菌药物起点高围手术期预防用抗菌药物起点高,是目前国内抗菌药物应用中普遍存在的问题。

其直接后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染的发生,据报道[7、9、10],围手术期预防用抗菌药物以头孢菌素类为主,应用频度较高的药品中,三代头孢菌素类占3～5种,如头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮,头孢克污等,以及头孢菌素类与β一内酰胺酶抑制剂的复合制剂,甚至在没有任何严重感染指征的情况下,还用了碳青霉烯类抗生素。

3抗菌药物选择不合理
抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果来确定,尤其是对于住院病人,应在开始实施抗菌治疗前预先留取相应标本,及时送往细菌培养室进行细菌培养,以尽早明确病原菌种类和药敏试验结果,只有在获知具体的细菌培养及药敏结结果后才能根据实际情况确定用药和调整给药方案,然而,目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验,细菌培养送检率很低,仅为16.24%[1]或22.28%[2]。

4忽视特殊人群的合理用药
针对不同的患者须选用不同的抗菌药物,对于特殊人群尤其如此,如肝、肾功能不全患者用药时,应根据其肝、肾功能损伤程度确定可用、慎用或禁用的抗生素品种,并确定是否按正常剂量或降低剂量应用。

这些问题往往很容易被某些临床医师忽视,如给肾功能不全患者应用万古霉素造成肾功能衰竭,应用大剂量头孢噻肟导致急性肾功能衰竭;或给肝功能障碍患者应用异烟肼、阿奇霉素造成肝功能衰竭等[2]。

小儿易受药物伤害,在用药时尤应谨慎,对于氨基糖苷类有明显耳毒性、肾毒性的抗生素,小儿患者应尽量避免应用,只有当临床提供了明确的用药指征且无其它毒性低的抗菌药物可供选择时,方可选用该类药物,且在治疗过程中须随时严密观察不良反应。

有报道[11]显示,广州某医院小儿烧伤病例中,抗感染药物应用率居首为奈替米星。

尽管奈替米星用于烧伤后致病菌感染符合病原学要求,但大范围应用明显对“小儿”这一特殊群体的用药特点考虑不周。

另一类特殊群体是老年人,因其组织器官呈生理性退行性改变,免疫功能减退,故在用药时也应予以充分注意,老年人肾功能呈生理性减退,药物自肾排出减少,导致在体内蓄积,血药浓度增高,很易导致药物不良反应的发生,因此,老年患者尤其是高龄患者在接受主要自肾排出的抗菌药物时,应按轻度肾功能减退情况减量给药,且宜选用毒性低和具有杀菌作用的抗菌药物,尽可能避免应用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,目前,国内老年病人因不合理应用抗菌药物所致的不良反应病例比例高居不下[12]。

随着大量抗菌药物应用于临床,其不合理应用产生了多种危害:①耐药菌增
加。

抗菌药物耐药性问题越来越严重的影响了临床医疗和病人安全。

有资料显示,目前对各种药物产生耐药性的细菌有逐年增多的趋势,丁文[13]曾报道,临床分离菌株对7种常用抗生素药敏试验显示2003年与1996年相比,细菌对环丙沙星、氨苄西林等抗菌药物的敏感性明显降低,很可能与这几种药物被广泛且不合理应用有关;浙江省相关部门的一项调查也发现,一些细菌的耐药率己从1997年的14%上升到了2000年的44.3%;②毒副反应增加。

某些抗菌药物不合理应用可引发人体出现变态反应,若处理不当或不及时,将危及患者的健康和生命。

尤其是那些具有耳毒性、肾毒性或肝毒性的抗菌药物,应用不当更可能给患者造成严重的伤害。

据报道,我国每年因不恰当应用耳毒性药物造成耳聋的儿童多达上万名,其中95%以上为氨基糖苷类药物。

一项对药源性死亡病例的分析结果显示,在225例药源性死亡事件中,由抗菌药物不合理应用引起的为97例,占43.1%。

而长期应用广谱抗生素和联合应用抗生素,极可能造成人体正常菌群失调,引发二重感染;
③加重患者负担,造成资源浪费。

据统计,仅不合理应用三代头孢类抗生素一项,就使我国每年浪费掉了7亿元的卫生资源。

抗菌药物不合理应用是我国各医疗单位普遍存在的现象,出现这种情况的原因是多方面的,其主要原因与抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导原则供医师遵循有关。

为了改善这些问题和规范抗菌药物的使用,卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部于2004年10月9日联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》。

相信随着该《指导原则》的出台,对控制当前抗菌药物的不合理应用现象将起到积极的遏制作用。