结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎5例临床分析
临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结
临床脑膜刺激征病例分享、诊治思路、不同脑膜炎鉴别要点、脑膜刺激征阴性临床意义及要点总结病例分享青年男性，头痛7 天患者30 岁，7 天前无明显诱因出现双颞侧持续性头痛，伴头部闷胀感，咳嗽时加重，伴头晕、恶心呕吐，呕吐后头痛症状有所减轻。
就诊于外院，测血压最高180/110 mmHg。
住院期间给予布洛芬止痛，降压治疗（具体不详），用药后头痛未缓解，为求进一步诊治遂来我院。
患者4 年前体检发现血压升高；2 周前咽痛，自行服用阿莫西林症状缓解。
否认其他病史。
入院查体：体温36.7℃，血压125/78 mmHg；体型肥胖；余心肺腹查体未见明显异常；神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：颅脑 + 胸部CT 平扫未见明显异常；颅脑MR 平扫未见明显异常（图1）；脑电图：大致正常。
图. 头颅 MRI + MRA 检查完善腰椎穿刺脑脊液化验结果（见表1）；血常规白细胞计数11.04 ×10^9/L，血沉、CRP、生化、凝血等正常；病毒全套TORCH：风疹病毒抗体IgG 11.1 IU/mL，巨细胞病毒抗体IgG 481.3 AU/mL，单纯疱疹病毒I 型IgG 516.9 AU/mL；IgM 值正常，提示存在既往感染，无现症感染。
真菌D 葡聚糖+ 半乳甘露聚糖未见明显异常。
表1. 患者治疗前后脑脊液变化诊治思路治疗经过：入院后的腰穿结果证实有颅内感染，考虑病毒感染可能性大。
予更昔洛韦250 mg，q12h 抗病毒，甘露醇降颅压治疗，患者头痛逐渐减轻。
出院后继续服用伐昔洛韦300 mg/次，2 次/天抗病毒治疗，建议患者10 天后复查腰穿。
诊疗思路：根据以上病历资料，基本排除脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤等；血压基本正常，可以排除高血压性头痛；询问患者无紧张焦虑情绪，睡眠欠佳可能由头痛引起，且头痛性质不典型，暂不考虑紧张性头痛、偏头痛等。
患者 2 周前有咽痛病史且急性起病，白细胞增高，考虑颅内感染可能性大。
老年结核性脑膜炎11例脑脊液检查结果分析
核治疗 后病情 好转 即可确诊 。 对于在 Ｃ Ｆ或 Ｃ Ｆ以 Ｓ Ｓ
外 标 本 中发 现 结 核 杆 菌 的 慢 性 脑 膜 炎 患 者 ， 即 可 确 诊 为结 核 性 脑 膜 炎 。
结 核性脑 膜炎 是结 核杆 菌引起 脑膜 和脊髓 膜 的 内感染 性疾病 。最近统 计 约 ３ ％的结核 性脑 膜炎患 ０ 者在 抗结 核治 疗无 效后 死 亡，诊 断不及 时 造成 的治 疗延误 是导致 治疗无 效 的主要原 因ｌ 近年 来患该病 ２ ｌ 。
（ Ｄ 检测 ：１ Ａ Ａ） １ 例患者 中 ， Ｄ ＞ ／ Ａ Ａ ８ ＵＬ者为 １ ０例 ， 其
脑膜强化 、 脑积水或颅内结核瘤。 符合上述①＋ ③ 中最 高者为 ４ ／ ， Ｄ ＜ ／ ②＋ ３ Ｕ Ｌ Ａ Ａ ８ ＵＬ者为 １ 。 例 或①十 ④ ， ４条均符合 ， ②＋ 或 可临床诊断为结核性脑 ３ 讨 论
由于 投 入 小 ， 于 开 展 ， 结 核 性 脑 膜 炎 的 临 床 诊 断 易 对
等 ， 对患 者的 以上资料进 行分析 和评估 。 并
２ 结 果
有较大 的参考 价值 。
本 次研究 老年结核 性脑 膜炎患 者 Ｃ Ｆ检查 的不 Ｓ
外结 核病者 ， 也为可 疑结脑 患者 ， 若患 者经 经验抗 结 非化脓 性炎 症 ．是一种 好发 于儿 童及青 壮年 人 的颅
１ 方法 所 有患 者 在 正 规抗 结 核 治 疗 前均 接 受 的老年 人逐渐 增多 。 ． ３ 老年患者 由于发病年 龄较大 ， 临
腰穿行 Ｃ Ｆ检查 ， Ｓ 检测 指标有 ： Ｓ Ｃ Ｆ性 状 、 力 、 压 细胞 床往往 表现不 典 型 ， 尤其 是患 者合 并症较 多 ， 常与结
结核性脑膜炎
颅神经损害：浆液和纤维蛋白（波及脑神经鞘，包
围、挤压颅N，引起颅N损伤） 损及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、
Ⅶ
3. 脑部血管病变：早期急性动脉炎，病程长者增殖性 结核病变，出现闭塞性动脉炎，脑组织软化、偏瘫 4. 脑实质病变：脑膜脑炎，少数形成结核瘤； 5. 脑积水及室管炎：脑室管膜及脉络丛受累；炎症使
室间孔黏连、狭窄,脑底部渗出物机化、黏连、阻
3、侧脑室穿刺引流
4、腰穿减压和鞘内注药 5、分流手术
四、糖皮质激素：
早期应用效果好 强地松 1-2mg/Kg.D（<45mg/D）
1月后逐渐减量，疗程8-12周
五、对症治疗
1、惊厥处理： 1）止惊首选安定 0.1-0.3mg/Kg.次（<10mg/次）
iv
(1mg/min)、抽止停药
2）10%水合氯醛合剂 0.5mg/Kg.次，加等量生理盐水保留灌肠 3）苯巴比妥钠： 5-8mg/Kg.次 4）复方氯丙嗪： 0.5-1mg/Kg.次 im iv im
结核性脑膜炎
tuberculosis meningitis
结 脑
最严重的一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在 初染结核3-6个月最易发生结脑，60%见于〈3岁婴 幼儿。 抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率 明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍 较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
→醛固酮分泌↓ →肾小管回吸收钠减少 治疗: 2:1等张含钠液补充体液 3%盐水提高血钠浓度 3）低钾血症
六、随访观察：
临床症状消失、脑脊液正常、疗程结束后2年 无复发，方可认为治愈。继续观察3-5年 结脑复发病例全部在停药后4年内 大多数在2-3年，故停药后随访观察3-5年
隐球菌性脑膜炎护理
03 腰穿术护理
• 术前护理: 向患者及家属说明腰椎穿刺术的必要性，腰椎 穿刺术目的取得患者及家属的信任和配合，并 签署知情同意书。嘱患者排空大小便。 • 术后护理: 指导患者绝对卧床，去枕平卧6小时，告知卧 床期间不可抬高头部，以防发生头痛、腰痛、 脑疝等并发症。适量饮水补充水分，告知患者 及家属穿刺口防污染、潮湿，且24小时内不宜 碰水，以免引起穿刺口局部皮肤软组织、椎管 或颅内感染。
2 诊断治疗
诊断
流行病学资料 • 了解是否存在暴露于鸟类，特别是鸽类病史 • 了解是否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素
中枢神经系统感染临床表现 • 发热、颅内高压症状、脑膜刺激征，甚至出现颅神经受损、精神异 常、意识障碍等
新型隐球菌感染证据 • 脑脊液病原学检查发现新型隐球菌
相关检查
脑脊液检查 （腰穿术）
04 一般护理
① 头痛评估及护理 ——由于颅内高压引起
1、评估工具 评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状。
面部表情疼痛量表 （FPS-R）
数字评分法 （NRS）
04 一般护理
① 头痛评估及护理
• 缓解头痛主要还是依靠病因治疗， 除了积极进行的抗真菌治疗之外， 使用甘露醇脱水是降低颅内压以 缓解头痛的主要手段。
隐球菌性脑膜炎观察与护理
1 疾病概述 2 诊断治疗 3 护理措施
疾病概述1
定义
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感
染脑膜和(或)脑实质所致。主要侵犯 中枢神经系统，多数发生在全身免疫 功能极度低下的患者。
流行病学
传染源
主要是鸽 （鸽粪）
传播途径
易感人群
多数有呼吸道吸 入 ，另有1/3患 者经皮肤、黏膜、 消化道传染
儿科学 结核性脑膜炎
儿科学结核性脑膜炎结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。
结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。
在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。
但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。
因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。
一、发病机现与病理改变（一）发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。
原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。
当上述病灶一旦破溃。
结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。
此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。
结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。
从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。
但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。
（二）病理改变1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。
延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。
浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。
有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。
2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。
结核性脑膜炎的诊断与治疗
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分 外观清亮 •
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%） 蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
最大=4分
1
1
1 1 1
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分（最大=4分）
•1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）, 淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L 或低于血浆糖50%） •2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM • i 外观清亮 • ii 细胞数≤900-1000μL • iii 中性粒细胞少于30-75% • iv 蛋白浓度高于1g/L •3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 •4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%， 推荐疑诊病例常规检测
•5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达 100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。
•6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结 核瘤约有74%
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据 （最大分=4分）
2/4
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结
• •
• 临床依据：
• • 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内 高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多 数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系 颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、 外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表 现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组 织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿 瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞 蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出 血。
隐球菌性脑膜脑炎的影像表现
慢性期（＞2个月）：颅内单发、多发圆形、椭圆形及片 状T1WI低信号，T2WI等低信号区，病灶周围有水肿， 可有互相融合；增强扫描病变呈多发小结节环型增强。
谢谢
蛛网膜下腔、脑池模
糊、密度增高。 软脑膜呈线样、铸状、
结节状、不规则强化。 可合并颅神经受累，
脑积水，脑梗死。
鉴别诊断—化Leabharlann 性脑膜炎急性中毒症状，脑膜刺激征，可有脑神经受损表现。 CFS典型表现-确诊依据。 脑沟、脑池结构不清。 软脑膜及脑表面弥漫性强化。 多伴有脑脓肿、硬膜下积液或积脓。
CM主要影像表现及病理基础
脑内深穿支分布区域异常信号（胶样假囊或肉芽肿）。 软脑膜增厚、强化（脑膜炎）。 脑积水（脑膜炎型脑积水）。 脑血管影增多、变细，管壁边缘毛糙（血管炎）。 软脑膜强化及伴发的深部脑组织病变是隐脑的常见表现。
CM不同时期脑内MR表现
急性期（＜1个月）：主要表现为脑水肿，脑实质斑点状 长T1长T2信号区，增强不强化。
隐球菌性脑膜脑炎 （cryptococcus meningoencephalitis）
的MR表现
隐球菌性脑膜脑炎（CM）-概述
CM是中枢神经系统最常见的真菌感染。 新型隐球菌是隐球菌中致病的菌株，感染主要通过呼吸
道并经血循环达颅内，对中枢神经系统有亲嗜性，多同 时侵犯脑膜和脑实质。 新型隐球菌为条件致病菌，明显的颅内高压是本病的特 征性表现。 通过脑脊液墨汁染色或培养查到隐球菌而确诊。
弥 漫 浸 润 ， 脑 底 部 多 见 。 C F S 可 正 常 或 找 到 肿 瘤 细 胞 。 T 1 W I 呈 等 - 略 低 信 号 ， T 2 W I
新型隐球菌性脑膜炎 病情说明指导书
新型隐球菌性脑膜炎病情说明指导书一、新型隐球菌性脑膜炎概述新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal neoformans meningitis）是由新型隐球菌感染引起的真菌性脑膜炎症，好发于鸽子饲养者、慢性衰竭性疾病及免疫功能异常的患者，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、艾滋病、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的患者。
临床表现为慢性或亚急性起病，头部胀痛渐进加重，可伴有发热、恶心、呕吐、烦躁。
脑脊液涂片和（或）分离培养找到新型隐球菌是确诊本病重要依据。
英文名称：cryptococcal neoformans meningitis其它名称：无相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：中枢神经系统疾病是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围内，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传无关发病部位：颅脑常见症状：头痛、发热、恶心、呕吐、烦躁主要病因：新型隐球菌感染、免疫力低下检查项目：体格检查、血常规、T 淋巴细胞检测、血清抗原检查、胸部 X 线、CT、MRI、脑脊液检查、聚合酶链式反应检测重要提醒：本病的预后较差，死亡率较高，须积极治疗。
临床分类：暂无资料。
二、新型隐球菌性脑膜炎的发病特点三、新型隐球菌性脑膜炎的病因病因总述：新型隐球菌的孢子经呼吸道等途径进入人体，由于机体免疫力低下，隐球菌在肺内生存并通过血行播散，侵袭中枢神经系统从而致病。
人体的免疫功能低下是发病的关键因素。
基本病因：1、新型隐球菌感染新型隐球菌是广泛存在于土壤、鸽粪中的条件致病菌。
新型隐球菌孢子经呼吸道进入肺部后形成荚膜，并将人体的多巴胺等转化为黑色素。
新型隐球菌在荚膜和黑色素的帮助下抵抗机体的免疫防御，在肺部存活。
2、免疫力低下人体免疫功能不全，T 细胞防御能力低下，不能使新型隐球菌局限在肺部，隐球菌经血行播散至肺外其他器官。
3、脑脊液和脑组织的特殊生理特点正常人脑脊液和脑组织中缺乏抵抗新型隐球菌的补体、因子、炎症细胞，同时又有高浓度的儿茶酚胺介质帮助隐球菌产生黑色素。
隐球菌性脑膜炎24例误诊分析
菌 检查 ： 次检 查 ２ 初 ４例墨 汁染 色和 隐球 菌 培养 均 阴性 。第 ２ 检查 墨 汁染 色 阳性 １ 次 ０例 ， 球 菌 培 养 阳性 １ 。有 隐 ７例 ６ 患者第 ３ 脑脊液 隐球 菌培 养 阳性 ， 例 在第 ４ 进 行 例 次 ２ 结 果
内
斟
２１ ０ ２年 ８月 第 ７卷
第４
３ ６９
隐 球 菌 性 脑 膜 炎２ ４例 误 诊 分 析
周 业 旺 （ 西灵 山县人 民 医院神 经 内科一 病 区 ， 山县 广 灵 ５ ５０ ） ３４０
【 摘要】 目的 分析 隐球 菌性脑膜炎的误诊原 因， 以提 高确诊率。方法 对 ２ ４例隐球 菌性脑膜炎患者的临床资料进
５例 ， 降低 １ ９例 ； 白定 量正 常 ７例 ， 高 ｌ 蛋 升 ７例 ； 型 隐球 新
近年来 由于广谱 抗生 素 、 质激 素 、 疫 抑制 剂 的广 泛 皮 免 使 用 以及免 疫缺 陷病 毒 的感 染 ， 隐球 菌 性 脑膜 炎 的发 病 率 有 明显 上 升趋 势 … 。其 中 ， 核 杆 菌 感染 和 隐球 菌 脑 膜 炎 结 是 我 国艾 滋 病患 者 常 见 的 机会 感 染 ， 是 艾 滋病 患 者 死 亡 也
因首次脑脊液 墨汁染 色和隐球 菌培养均 阴性 ， 本组
２ 例 患者 均被误 诊 ， 中误 诊 为结 核 性 脑膜 炎 １ 例 ， ４ 其 ２ 病毒 性脑 膜炎 ８ ， 头痛 ２例 ， 一基底 动 脉 供 血不 全 １例 ， 例 偏 椎
脑梗 死 １ 。 例 ３ 讨 论
起病隐袭 ， 临床表现不典型 ， 极容易造成误诊而延误治疗 ，
病 ５ 。以头痛 为首 发症 状 ２ ， 中 ２ 例伴 发热 。以眩 例 ２例 其 ０ 晕、 呕吐 为 首发 症 状 １ ， 例 以头 晕 、 侧 肢体 麻 木 为 首 发 症 左 状 １ ， 精 神异 常 ３ ， 例 伴有 例 意识 障 碍 ７例 。人 院 即存 在脑 膜刺 激征 ２ ０例 ， 院过程 中出现脑 膜刺 激征 ２例 ， 周 内再 住 １ 次住 院 出现脑 膜刺 激征 ２ 。 例 １３ 辅 助 检 查 （ ） 像 学 检 查 ：４例 患 者 均 行 头 颅 ． １影 ２
结核性脑膜炎16例临床分析
３ ． １ ． ２ － ３ 基层卫生 院不具备脑 脊液检查条件 ， 或 家人 、 患者惧 怕腰穿 ， 失去早期诊断机会 。 ３ ． １ ． ２ ． ４结核性脑 膜炎临床表 现无 明显 特异性 本病 早症状 如低热 、
素近年来耐药率太高 。 １ ． ２ － ３降颅 内压 的药物使用 常用有甘露醇 、 甘油果糖 、 人血 白蛋 白或 血浆 等。２ ０ ％甘露醇 ２ ５ ０ ｍ ｌ 加压静脉点滴 ， 视脑压情况用 １ 次， ４ ～ ８ ｈ ， 必要 时可加入激素 同时静滴 。 １ ． ２ ． ４对症治疗 对 高热者进行物理 降温 ， 对抽搐患 者可用镇 静剂 、 抗 惊厥 剂 ， 对 昏迷患者保 留胃管给药 ， 尿潴 留患者插 导尿管 ， 定 时帮患 者 翻身预防褥疮等 。增加 营养 ， 改善全身状况 ， 增 强抵抗力 ， 使用抗 生 素抗感染 ， 纠正酸 碱平衡紊 乱 ， 无 疑在结 核性脑膜 炎的治疗 中是 十分 重要 的。
乏力 、 食欲下 降等并 非结脑所特有 ； 而头痛 呕吐 、 颈强 等也并非结脑 的特异性表现 ， 其他类型脑膜炎亦可出现上述床 表现复杂 ，症状也无特异议 ， 在诊 断过 程中需 与其他感 染性脑膜 炎 ， 尤 其是病毒 性脑膜 炎 、 化脓 性脑膜炎 、 隐球菌性脑膜炎 ， 以及癌性脑膜炎进行鉴别。脑 脊液的特 征性改变对于常见脑膜炎的鉴别具有重要意义。对结 核性脑膜炎应 早期诊断 ， 尽快治疗 。遵循 早期给药 、 合理选 药 、 联 合用 药 、 适 量全程
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陕西 医学 杂志 ２ ０ ０ ７年 １ 月第 ３ １ ６卷第 １ 期 １
合复位 交锁 髓 内钉技术 ， 骨折 不愈 合 ， 深部 感染 ， 无 无 术 后效果满意 。 对 于手 术 时 机 的 选 择 ， 后 １ ２周 再 手 术 ， 折 不 伤 ～ 骨 愈 率 明 显 降 低 ， 为 ： 前 骨 折 部 位 血 肿 已 机 化 ， 肤 和 因 术 皮
软 组 织 损伤 已愈 合 ， 前 骨折 部位 的 血 运 已增 加 本 组 病 术
人 平 均 手 术 时 间 为 伤 后 ８ 。 对 于 多 发 性 骨 折 病 人 和 有其 ｄ 它 合 并 伤 病 人 ， 术 时机 适 当延 后 更 能 降 低 手 术 风 险 。 手 而 Ｂ ｕ ａｋｑ １ ０例 股 骨 干 骨 折 进 行 了前 瞻 性 研 ｒｍｂｃ 对 ０ Ｅ 究 ， 部 采 用 静 态 交 锁 的 Ｒｕｓｌ ａ ｌｒ钉 ， 不 考 虑 骨 全 ｓｅ Ｔ ｙｏ — 并 质的粉碎程度 ， 果去处 静态锁钉后 没有发生 再骨折 ， 结 静
７６： ４７１ ．
［］ Ｂ ｕ ａｋ Ｒ ， ｌｓｎＴＳ Ｉ ａ ｅ ｕｌ ｙｎｉｎ ｆ ２ ｒｍｂ ｃ ＪＥ ｌｏ ．ｍｒｍ ｄ ｌ ｒ ａｌ ｇｏ ｉ ａ ｉ
ｆ ｍ ｏｒ ｌ ｈａ ｔ ｒ ｃ ｕ ｅ Ｉ Ｉ ｅ ａ ｓ ｆ ｆ ａ ｔ ｒ ｓ Ｉ Ｌｏ ｎｇ—ｅ ｍ ｅ ｆ ｃ ｓ ｆ ｔｒ ｆｅ ｔ ｏ
态 锁 钉 只 产 生 很 小 的 应 力 遮 挡 作 用 。故 而我 们 的作 法 除 非 是 ６ 月 后 骨 折 仍 未 愈 合 ， 则 不 常 规 进 行 髓 内 钉 的 个 否 动力 化 。
和 力 求 主钉 一 次 打 入 成 功 可 以有 效 避 免 这 一 问 题 。远 端
锁 钉 距 骨 折 线 ４ｍ 以上 能 起 到 较 强 的 固 定 作 用 ， 止 ｃ 防
ｓａｉ ｉｔｒｏ ｋ ｎ ｉａ ｉｎ．Ｊ ｏ ｅ Ｊ ｉｔ ｕ ｇ， ｔｔｃ ｎ ｅ ｌｃ ｉｇ ｆｘ ｔｏ Ｂ ｎ ｏｎ Ｓ ｒ ｌ
９ ９２， 一 ： ６． ７４ Ａ １Ｏ
［ ］ Ｐ ａｔＤ ， ｅｓＰ Ｔｈ ｆ ｃｓｏ ｈ ｄ ｌ ｒ ３ ｒｔ Ｊ Ｒ ｅ Ｈ． ｅｅｆ ｔ ｆｔｅ ｍｅｕｌ ｙ ｅ ａ
１ ５ ５ ５
键 是 闭合 复 位 的 问题 ， ｃ臂 机 和 骨 科 牵 引 床 的 辅 助 下 ， 在
术者进 行手 法复位 ， 要 时使用 克 氏针撬拨 或骨折 端小 必
切 口切 开 手 指 推 按 复 位 。 曾 有 交 锁 髓 内钉 钉 尾 在 髓 腔 内
摆 动 的 报 道 ［ 。我 们 认 为 在 打 入 主 钉 前 维 持 良好 的 复 位 ５ ］
（ 稿 ： ０ ７０ — ７ 收 ２ ０ —４２ ）
结 核 性脑 膜炎 合 并 隐球 菌性脑 膜 炎 ５ 临床 分 析 例
钉尾摆动 。 参 考 文 献
［ ］ Ｓ ｒｎ ｅ Ｒ． ｒｃｕｅ ｆ ｈ ｈ ｆ ｏ ｈ ｅ ｒ １ ｐｅ ｇｒＴ Ｆ ａｔｒｓｏ ｅｓａｔ ｆｔｅｆｍｕ ｔ
ｔ ｅ ｔ ｄ ｗｉ ｉ ｇ ｅ ＡＯ ｌ ｔ ． ｏ ｔ ｅ ， ９ ３ ｒ ａ ｅ ｔ ａ ｓ ｎ ｌ ｈ ｐａｅ Ｓ ｕｈ Ｍ ｄＪ １ ８ ，
３１ １．
果 ， 组 在 骨 折 愈 合 时 间 、 许 完 全 负 重 时 间 、 次 手 术 两 允 二
机会 、 肺部 并 发 症 等 方 面 无 明 显 差 异 ， 断 钉 发 生 。我 们 无 的作 法 是 ： 合 病 人 的 年 龄 ， 质 ， 人 髓 内钉 的 直 径 不 结 体 成 小 于 ｌｍｍ 即可 不 扩 髓 ， 于 肥 胖 和 高 大 的 病 人 可 适 当 ｌ 对 通 过 扩 气 髓 加 粗 钉 的 直 径 ， 加 内 固定 的 强 度 。 增 闭 合 复 位 交 锁 髓 内 钉 技 术 术 中 透 视 次 数 较 多 ， 能 性 良好操 作 方便 的 ｃ 臂 机 ｘ 线 机 必 不 可 缺 。另 一 个 操 作 关
在 扩 髓 与 否 的 问题 上 ，ｒｌ Ｅ研 究 认 为 ， 人 股 骨 扩 Ｐ ａｔ ３ ｔ］ 成 髓 达 １ｍｍ 后 ， 的 抗 扭 强 度 下 降 了 ３ ； 髓 达 １ｍｍ ２ 骨 ７ 扩 ５ 后 ， 的抗 扭强 度 下 降 了 ６ 。 测 为 扩 髓 过 程 对 骨 质 产 骨 ３ 推 生 了微小 的损 害 ， 时也延 长 了手术 时 间， 加了 出血 ， 同 增 加 重 了骨 折 的 粉 碎 和 蔓 延 效 应 。Ｂ ｇ ［ 回顾 分 析 了 共 ９ ｏ ｕ‘ ］ ９ 例 ｌ ～ ｌｍｍ 小 直 径 钉 与 ＞ ｌ ｍｍ 的 大 直 径 钉 内 固 定 效 ｏ ｌ ｌ
ｒ ａ ｉ ｏ ｔ ｔ ｓ ｏ ｌ ｔ ｅ ｇｔ ｏｆｈｅ ｅ ｎｒ ｅ ｍ ｎｇ ｎ ｈｅ ｏｒ ｉ ｎａ ｓ ｒ ｎ ｈ ｔ ｆ ｍ ．
Ｉ ｊｒ ， ９ ７ １ ： ７ ． ｎｕ ｙ １ ８ ， ８ １ ７
［ ］ 卢 世 壁 主 译 ． 贝 尔 骨 科 手 术 学 ． 南 ： 东 科 学 技 ４ 坎 济 山 术 出版 社 ， ０ １２ ９ — ０５ ２ ０ ：０ ４２ ９ ． ［ ］ 徐 国 健 ， 字 ， 柏 军 ． 锁 髓 内 针 治 疗 下 肢 骨 折 失 ５ 钱 金 交 误 原 因分 析 ． 与 关 节 损 伤杂 志 ，０ １ １ （ ）３ ７ 骨 ２ ０ ，６ ４ ：０ ． ［］ 陈立 富 ， ６ 吕仁 发 ， 少 辉 ， ． 锁 髓 内针 治 疗 中 遇 巢 等 交 到 的 问 题 及 处 理 ． 与 关 节 损 伤 杂 志 ，０ ２ ｌ （ ） 骨 ２０，７４ ：