于都县岭背镇金星村肖国红彩砖厂

于都县岭背镇金星村肖国红彩砖厂“2018.3.30”事故调查报告2018年3月30日11时左右，于都县岭背镇金星村肖某彩砖厂（即岭背镇金星村水泥预制品厂）生产现场发生一起搅拌机伤人，造成一名从业人员死亡的事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求尽快查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2018年4月16日，县政府依法组成了于都县岭背镇金星村水泥预制品厂“2018.3.30”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由县公安局、县总工会、县安监局、县工信局、县人保局、岭背镇政府组成事故调查组，依法对事故展开了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。

提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

现将有关情况报告如下：一、事故单位情况于都县岭背镇金星村水泥预制品厂，位于岭背镇金星村村部后面，占地面积约5至6亩，2017年10月开始建厂安装，同年11月开始试生产，主要生产经营涵管（下水道使用的管道）、水泥混凝土。

由肖某按90%、张某按10%的比例出资并持有相应股份，其中肖某将该厂50%的股权交由其儿子肖某持有，自己持有40%股权。

因还在建厂过程中，总的投资额还不清楚。

该厂现有员工8人，其中管理人员3人。

至事发时，共销售了几十根涵管，销售额将近二万元。

未取得营业执照及政府相关主管部门的批准。

二、事故现场勘察情况事故发生地点在于都县岭背镇金星村村部后面，该厂周围没有设置相关的防护围栏，人员可以随意进出。

该厂有涵管机三台，铲车一台，型号为1500墙板机搅拌机一台，料仓一个，机房总控制室一个，距离生产作业区约一百米还有一幢办公楼。

进出搅拌机楼下有楼梯，楼梯口没有设置安全防护栏，可以让人随意上下进入搅拌机楼上。

搅拌机楼上有电线及电焊作业需要使用的煤气罐和氧气罐等维修设备。

三、事故发生及抢救经过2018年3月30日上午8点左右，当天有小雨，于都县岭背镇金星村水泥预制品厂管理人员张某、肖某、铲车司机谢某、电焊工肖某及制作涵管的工人陈某等人陆续到达厂里开始当天的工作。

张某在8点左右从于都开车到达厂里，大概过了20分钟左右，肖某也到了厂里，到厂里后就开始准备工具烧电焊。

因为厂里涵管部门缺少配件，张某就在8点50分左右出发下于都买配件，准备离开厂的时候，肖某对张某说：“搅拌楼上面一个缷水泥的震动泵需要加固”，张某说：“如果下雨你就不要上去焊”，之后张某就离开厂去于都了。

肖某也是8点左右到厂里开始工作，其负责操作搅拌机，给制作涵管的工人配料。

一直工作到上午十点左右，肖某停止了作业，和铲车司机谢某一起去外面吃早餐，此时肖某看到了肖某电焊作业需要使用的煤气罐和氧气罐等维修设备都放在了搅拌楼的第二层。

大概11点左右，肖某和谢某吃完早餐回来继续工作，在检查过搅拌机台上以及输送带周边没有人，肖某就直接走进搅拌机操作室启动了搅拌机。

启动之后不到半分钟铲车司机谢某（上午9点多看到肖某一个人在搅拌楼二楼进行焊接作业）打喇叭示意肖某停止，说出料口有一顶安全帽和冲击钻掉落，肖某立即停止了机器并立即跑到搅拌机操作台上，看到搅拌机内部有一个人，进入搅拌机内部检查后发现肖某头部裂开，之后肖某没有采取现场急救措施，也没有打“120”急救电话。

随后肖某打电话给肖某和张某，跟他们讲厂里出了事，就在操作室等人过来处理，十二点左右回到家里。

肖某接到肖某电话后，通知了张某和彭某回厂里处理事故。

肖某及其厂里的管理人员也均未拨打“120”急救电话。

事故发生后，岭背镇金星村水泥预制品厂管理人员彭某向金星村书记肖某报告了，肖某马上报告了岭背镇政府及派出所。

县安监局得知事故后，及时向于都县人民政府及赣州市安监局报告。

四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失（一）伤亡情况：死亡1人死者肖某，男，51岁，汉族，身份证号：36213219**********，于都县利村乡。

(二)直接经济损失约：110万。

五、事故发生的原因和性质（一）事故直接原因经事故调查组调查分析：肖某在作业过程中，思想麻痹，在没有采取任何安全防护措施的情况下违规进入搅拌机内部作业。

搅拌机操作员擅自离开工作岗位，重新回到工作岗位后，在安全检查不到位的情况下启动机器，是造成这起事故的直接原因。

（二）事故的间接原因于都县岭背镇金星村水泥预制品厂企业主体责任落实不到位，安全管理制度和措施不健全，安全管理混乱、无安全管理人员在现场管理，安全培训教育不到位；从业人员安全意识淡薄，违章违规作业时有发生。

（三）事故性质这是一起无证照企业非法组织生产，现场安全管理不到位，从业人员安全意识淡溥，违章作业引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）事故责任人（1）肖某，于都县岭背镇金星村水泥预制品厂电焊工，存在安全意识淡薄，无特种作业操作证从事电焊作业，在未采取安全防护措施的情况下，擅自进入作业区域作业等行为，以上行为违反了《安全生产法》第54条、55条规定，对事故的发生负有责任。

鉴于在事故中死亡免予追究。

（2）张某，于都县岭背镇金星村水泥预制品厂安全管理人员，存在日常安全管理、从业人员安全教育、隐患排查治理不到位，现场安全管理混乱等行为，以上行为违反了《安全生产法》第22条、第23条、第43条和有关安全生产法律、法规的规定，对事故的发生负管理责任。

建议按照企业有关规定进行处理。

（3）肖某，于都县岭背镇金星村水泥预制品厂股东及搅拌机操作员，存在安全意识淡溥，作业过程中擅自离开工作岗位，重新回到工作岗位后在安全检查不到位的情况下启动机器等行为。

以上行为违反了《安全生产法》第54条、第55条规定，对事故的发生负有主要直接责任。

建议由公安机关对其启动司法程序。

（4）肖某，于都县岭背镇金星村水泥预制品厂股东及实际控制人，安全管理第一责任人，未切实履行好负责人安全管理职责，对安全生产责任制、安全规章制度和操作规程落实不到位，安全培训教育不到位，对本单位的安全生产工作检查督促检查不力，对交叉作业管理不到位，发生事故后，未组织好事故的应急救援工作等。

以上行为违反了《安全生产法》第18条的有关规定，对事故的发生和事故发生后未组织好应急救援工作负有主要领导责任，依据国家安全生产监督管理总局令（第77号）《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十一条第一款的规定，建议处以罚款陆万元（¥60000元）的行政处罚。

（二）事故责任单位1、于都县岭背镇金星村水泥预制品厂：存在企业安全主体责任落实不到位，安全生产责任制、安全规章制度和操作规程落实不到位，未建立隐患排查治理台账，未执行班前会制度，安全管理混乱、安全培训教育、技术交底不到位，安全隐患排查不到位；对本单位的安全生产工作检查督促不够，交叉作业现场无安全员进行现场管理指挥等行为。

以上行为违反了《安全生产法》第17条、22条、25条、38条、41条等有关法律、法规的规定，对事故的发生负有企业安全生产主体及管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条的相关规定，建议处以罚款贰拾伍万元（¥250000元）的行政处罚。

2、于都县工业和信息化管理局没有认真落实行业监管的职责，存在行业监管不到位行为，责成向于都县人民政府做出深刻的检查。

3、岭背镇政府没有认真落实属地监管的职责，责成向于都县人民政府做出深刻检查。

七、防范措施及建议针对事故暴露出企业主体责任落实不到位，安全管理不严格、违章作业、从业人员安全意识淡溥以及培训不到位等突出问题，为了进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议：1、依法依规申请办理相关证照。

企业要依法依规申请办理相关证照，取得政府相关主管部门的许可，方可组织生产。

2、进一步落实企业安全生产主体责任。

要认真履行企业安全生产主体责任，突出抓好制度建设、现场管理、操作规程、岗位职责、设备管理和风险管控等方面的精细化工作。

要建立健全主要负责人、生产技术负责人、班组长等重点岗位人员安全职责，构建“横向到边、纵向到底”的安全生产责任体系。

进一步深化安全教育培训。

要严格执行安全教育培训制度，建立三级安全教育培训体系，定期开展安全培训，使从业人员熟悉安全生产基本知识,了解岗位危险因素，提高安全意识，掌握岗位操作规程和应急自救措施。

同时要运用典型事故案例，教育职工严格遵守操作规程。

3、进一步深入隐患排查治理。

要认真吸取事故教训，认真落实全县十大专项整治方案，构建事故双重预防体系，举一反三，立即组织一次隐患大排查，对排查出的隐患，要采取有效措施，明确时限、确定责任人员，确保隐患整改到位；4、进一步强化监管责任。

工信局和岭背镇政府要按照“谁主管谁负责”和“属地管理”的原则，对该企业依法依规进行处理。

责成县工信局对全县水泥制品行业开展拉网式的大排查、大整治，制定工作方案，专人负责，专人落实，坚决遏止安全生产事故的发生，确保水泥制品行业安全稳定。

于都县岭背镇金星村水泥预制品厂“2018.3.30”机械伤害事故调查组2018年5月25日附件：事故调查报告所涉及主要法律法规依据的具体条文摘录《安全生产法》第十七条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

第二十三条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。