住院病历信息修改流程图
住院病历提交归档PDCA
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的内容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图一、背景介绍医院病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医院需要建立病历质量控制流程，以确保医疗信息的准确记录和保密。
二、病历质量控制流程图1. 病历书写阶段a. 医生接诊患者后，根据患者病情进行详细问询和体检，记录患者病史、主诉、体征等信息。
b. 医生根据患者的病情和诊断结果，制定治疗方案，并书写医嘱。
c. 医生将病历交给护士进行整理和归档。
2. 病历审核阶段a. 医务处负责对病历进行审核，包括病历的完整性、准确性和合法性。
b. 审核人员对病历进行逐页审核，确保病历内容与患者的实际情况相符。
c. 如发现问题，审核人员与医生进行沟通，要求进行修改或者补充。
3. 病历质量评估阶段a. 医院设立病历质量评估小组，对病历进行定期抽查评估。
b. 评估小组根据一定的评估标准，对病历进行评分和评价。
c. 评估结果将用于对医生和科室进行绩效考核，以及提供改进意见和培训需求。
4. 病历修订阶段a. 如发现病历存在错误或者遗漏，医生需及时进行修订，并在病历上注明修改内容和日期。
b. 医生修订后，需要再次提交给审核人员进行审核。
c. 审核人员对修订后的病历进行再次审核，确保修改的准确性和合规性。
5. 病历存档阶段a. 审核通过的病历将归档存储，确保病历的安全性和可追溯性。
b. 病历存档后，将按照一定的时限进行备份和归档管理。
c. 存档的病历可供医生和其他医疗人员随时查阅，以提供诊疗依据。
6. 病历质量监控阶段a. 医院建立病历质量监控机制，对病历进行定期抽查和监测。
b. 监控人员根据一定的抽查比例和标准，对病历进行抽查和评估。
c. 监控结果将用于评估医院病历质量的整体水平，发现问题并提出改进措施。
7. 病历培训和教育阶段a. 医院定期组织病历培训和教育活动，提高医务人员的病历书写和管理水平。
b. 培训内容包括病历规范、病历质量控制要求、病历修订和存档等方面的知识。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历是医院日常工作中非常重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断、治疗方案等关键信息。
为了确保病历的质量和准确性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
以下是一份详细的医院病历质量控制流程图。
流程图如下：1. 病历书写阶段：- 医生在接诊患者后，根据患者的病情进行详细的病历记录。
- 病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
- 医生应使用规范的术语和表达方式，确保病历的准确性和易读性。
2. 病历审核阶段：- 病历审核员对医生书写的病历进行审核，确保病历的完整性和规范性。
- 审核员应检查病历是否包含必要的信息，如患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
- 审核员还应检查病历的书写是否清晰、易读，是否使用了规范的术语和表达方式。
3. 病历质控阶段：- 质控科对审核通过的病历进行质控，确保病历的准确性和合规性。
- 质控员应对病历进行全面的质量评估，包括病历的内容、格式、规范性等。
- 质控员还应对病历中存在的问题进行整改和指导，以提高医生的书写质量。
4. 病历归档阶段：- 完成病历质控后，病历应按照规定的流程进行归档。
- 病历归档员应将病历按照患者的信息进行分类整理，并存放在指定的位置。
- 病历归档员还应制定合理的病历归档管理制度，确保病历的安全性和易查性。
5. 病历追踪阶段：- 医院应建立病历追踪机制，对重大疾病、手术等病历进行追踪管理。
- 病历追踪员应定期对特定病历进行追踪，确保病历的完整性和准确性。
- 追踪员还应与医生进行沟通，了解病情的发展和治疗效果，及时更新病历。
6. 病历教育阶段：- 医院应定期组织病历教育培训，提高医生的病历书写能力和质量意识。
- 教育培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历质量控制流程等。
- 医院还应鼓励医生参加病历书写比赛、病历讨论会等活动，提高医生的病历书写水平。
通过以上流程图，医院可以建立一套完整的病历质量控制流程，确保病历的准确性、完整性和规范性。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
下面是医院病历质量控制的流程图，详细描述了各个环节的具体内容和流程。
1. 病历书写阶段：- 医生在患者就诊时，根据患者的病情和诊断结果，书写病历。
- 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
- 医生在书写病历时应注意用词准确、简明扼要，避免使用含糊、含糊不清的表达方式。
2. 病历审核阶段：- 医生完成病历书写后，由主治医生或者科室负责人进行审核。
- 审核人员应子细核对病历内容的准确性和完整性，确保病历中的各项信息都得到正确记录。
- 如发现病历中存在错误或者遗漏，审核人员应及时指出并要求医生进行修改。
3. 病历归档阶段：- 审核通过的病历将被归档，保存在医院的电子病历系统或者纸质档案中。
- 病历归档应按照科室、患者姓名、就诊日期等信息进行分类和整理，便于后续查询和管理。
- 归档后的病历应定期进行备份，以防止数据丢失或者损坏。
4. 病历质量评估阶段：- 医院应定期对病历质量进行评估，以确保病历的准确性和完整性。
- 评估可以通过随机抽查病历、专家评审病历等方式进行。
- 评估结果应及时反馈给医生，对存在问题的病历进行整改和改进。
5. 病历质量改进阶段：- 根据病历质量评估的结果，医院应及时采取措施进行改进。
- 医院可以通过开展培训、制定规范、加强监督等方式，提高医生的病历书写能力和质量意识。
- 同时，医院还可以建立病历质量奖惩制度，激励医生积极改进病历质量。
6. 病历质量监控阶段：- 医院应建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行监控和评估。
- 监控可以通过抽查病历、定期召开病历质量会议等方式进行。
- 监控结果应及时通报给医生和相关部门，对存在问题的病历进行整改和改进。
通过以上流程图，医院可以有效控制病历质量，提高医疗服务水平和患者满意度。
同时，医生也应加强自身的专业知识和技能培养，提高病历书写的准确性和规范性，为患者提供更好的医疗服务。
病 历 质 控 工 作 流 程 图
病 历 质 控 工 作 流 程 图
每日个人书写自控整改→科主任查房时进行过程质控→发现问题随时点评整改 科室自控、医师
在院病历过程控制每周一次→发现问题现场指出整改→共性问题周会点评 1、丙级病历 2、存在中重度缺陷病历 处罚→退回重写
3、存在必须修改的轻度缺陷病历
注：1、病历书写及质控标准执行《中医病案评价标准（2011修订）》。
2、病历、轻、中、重度缺陷，执行我院《医疗管理质量标准（2011修订）》第七章第一节病历缺陷及
补充规定。
医务科质控 每日个人办理出院病历时进行终末自控整改 合格后 评分归挡 不合格病历，责成医师整改 每日下午质控医师、科主任对当日出院病历终末质控 甲、乙级病历归档→存在问题→质控会点评。
电子病历质控流程图
电子病历质控流程图
医师接诊住院患者
医师在规定的时间内完成 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录的书 写。
向科主任或质控员申请进行一级质控 发现问题及时修改
达到甲级 病历标准
科室对退回的病历进行认 真修改，并经科主任或质 控员再次质控。
由科主任或质控员申请再次质控 质控不合格，病历退回科室
由科主任或质控员将出科 病历发送至质控科进行三 级质控。
达到甲级 病历标准
由质控科通知临床科室对 合格病历进行打印。打印 好的病历经病案室检查后 收编归档。
在入院记录完成ห้องสมุดไป่ตู้的24小 时内，科主任或质控员对 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录进行 一级质控。
医师在规定的时间内完成 病程记录、手术记录、出 院记录等其它所有记录的 书写。患者出院前，医师 认真填写完病案首页并点 击出院。
向科主任或质控员申请进行二级质控 发现问题及时修改
在患者病历点击出院后24 小时内，科主任或质控员 对整份病历进行二级质控 。
病历修改规范方法
病历修改规范方法
病历修改是医疗工作中非常重要的一部分，正确规范的修改方法能够确保病历信息的准确性和完整性，提高医疗质量。
下面是病历修改的一些规范方法：
1. 明确修改目的：在开始修改前，要明确修改的目的是为了修正错误、增补遗漏或完善病历信息。
2. 使用规定格式：在病历修改时，应按照医院规定的格式进行修改，确保病历的一致性和统一性。
3. 使用正确标记：应使用指定的标记方式标注修改内容，如使用红色或其他醒目的颜色，或者在修改处加上注释，以便于阅读和确认修改。
4. 保留原始内容：在进行修改时，应保留原始内容，不要直接删除或者覆盖，可以通过打上删除线或其他方式将原始内容标示出来。
5. 注明修改时间：每一次病历修改都应注明准确的修改时间，确保修改记录清晰可查。
6. 签名确认：在病历修改完成后，需要有负责审核的医生进行签名确认，确保修改内容的准确性。
7. 遵循法律法规：在进行病历修改时，要严格遵循相关的法律法规，不得任意修改或篡改病历信息。
8. 学习教育培训：医护人员应不断学习教育培训，提高对病历修改的规范掌握程度，做到熟悉相关政策和技巧。
总体来说，病历修改规范方法主要包括明确修改目的、使用规定格式、使用正确标记、保留原始内容等方面。
遵循规范方法能够确保病历修改的准确性和合法性，维护医疗行业的良好秩序。
病历归档管理规定和流程图
xxxxxx医院病历归档管理规定病历的及时完成、及时归档，是医疗质量管理最基本的要求，也是培养医务人员加强工作责任心、提高工作效率、养成良好工作习惯的需要。
我院是二级专科医院，病历管理必须规范化。
鉴于近期病历管理较混乱，甚至出现病历遗失、互推责任等现象，医务科经研究并报院长审核同意，制订本规定：1、在架住院病历，统一按《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》所要求的时限，完成相关记录。
未按时完成者，每发现一次记1个中度缺陷。
2、出院病历，应在病人出院当天归入病案室，病案室登记、编号（时间2天）后，由科质控员到病案室借出病历质控，科质控时间为6天（含医、护质控），质控完成后由科质控员将病历送还病案室。
上述未按时完成者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
质控借阅病历必须认真履行借出、归还的登记手续。
关于病历归档的具体要求和流程，详见附件《病历归档流程图》。
3、病历未完成严禁归入病案室，否则记为重度缺陷。
4、医师个人借阅病历，必须自借出之日起48小时內归入病案室，未按时归还者，每份病历每天记1个轻度缺陷。
5、确定每月6日，为上月月末病历完成质控后归档的最后时限，每月7日病案室将查病历归档情况并报医务科，凡未按时归档者，将按每份病历记一个轻度缺陷予相应扣分。
上述凡质控扣分均以科室医生的总绩效为基数进行。
6、该规定自2016年4月1日起执行。
医务科2016年3月25日附件病历归档流程图医嘱病人出院主管医师于病人出院当天完成病历当天下午17：00前将病历交主班护士主班护士立即交护士长护士长清点病历，立即送病历至病案室未交者，病案室依每日报表核实名单交医务科长。
医师自送病历至病案室登计、编号科室医疗质控员借出病历医疗、护理质控（各限48h完成）科主任审核（限48h完成）医疗质控员归还病历给病案室（借出后6天内）病历上架注意：1、医嘱病人12：00前出院，17：00未交病历者；12：00后出院，第二天17：00未交病历者，均按中度缺陷扣分；2、特殊情况病历不能按时归档者，征得科主任同意后可缓交1天；3、其它相关要求见《病历归档管理规定》。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图引言概述：病历是医院日常工作中不可或缺的重要文件，它记录了患者的病情和治疗过程，对于医院的临床诊断、治疗和科研具有重要意义。
然而，由于医务人员的疏忽或不专业操作，病历的质量问题时有发生。
为了保证病历的准确性和完整性，医院需要建立一套科学的病历质量控制流程。
本文将从四个方面详细介绍医院病历质量控制流程图。
一、病历书写规范1.1 病历格式规范：医院应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并规定每个部分的书写要求和顺序。
1.2 书写要求：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括书写清晰、字迹工整、用词准确、语句通顺等。
同时，应注意避免使用缩写、术语过多等问题，以确保病历的可读性和专业性。
1.3 病历签名：医务人员在书写完病历后，应在病历上签名确认，并注明签名时间和职称，以确保责任的明确和病历的可追溯性。
二、病历审核流程2.1 审核人员：医院应指定专门的病历审核人员，他们应具备丰富的临床经验和专业知识，负责对病历进行审核和评估。
2.2 审核内容：审核人员应对病历的完整性、准确性和合规性进行审核，包括核对患者基本信息、检查结果与诊断是否一致、治疗方案是否合理等。
2.3 审核结果：审核人员应将审核结果记录在病历上，并及时反馈给医务人员。
对于存在问题的病历，应及时进行修改和补充，确保病历的质量符合要求。
三、病历质量监测与反馈3.1 监测指标：医院应制定一套科学的病历质量监测指标，包括病历完整性、准确性、规范性等方面的评估指标，以便对病历质量进行监测和评估。
3.2 监测方法：医院可以通过随机抽样、定期抽查等方式对病历进行监测，同时可以借助信息化系统对病历进行自动化监测和评估。
3.3 反馈机制：医院应建立病历质量反馈机制，及时将监测结果反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和培训，以提高病历质量。
四、病历质量持续改进4.1 培训与教育：医院应加强对医务人员的病历书写培训和教育，提高他们的病历质量意识和书写技巧，确保病历的准确性和规范性。
医院病历质量控制流程图
医院病历质量控制流程图病历质量控制是医院管理中非常重要的一个环节，它关乎医疗服务质量和患者安全。
下面是医院病历质量控制的标准格式文本，详细介绍了医院病历质量控制的流程图及相关内容。
一、病历质量控制流程图病历质量控制流程图主要包括以下几个环节：病历书写规范、病历审核、病历评审、病历反馈和病历改进。
1. 病历书写规范病历书写规范是保证病历质量的基础，医院应制定相关的病历书写规范，明确病历的基本要求和规范格式。
医生在书写病历时应注意以下几点：- 确保病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊或者不明确的词语。
- 病历应具有逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。
- 病历应有明确的日期、时间和医生签名，确保病历的真实性和可追溯性。
2. 病历审核病历审核是对病历的内容进行审核和检查，确保病历符合规范要求和医学常识。
医院应设立专门的病历审核部门或者委员会，负责对病历进行审核。
病历审核的主要内容包括：- 病历的完整性和准确性，包括病史采集的全面性和准确性。
- 病历的逻辑性和联贯性，避免浮现矛盾或者重复的内容。
- 病历的医学术语和缩写的正确性，避免使用含糊或者不明确的词语。
- 病历的日期、时间和医生签名的完整性和真实性。
3. 病历评审病历评审是对病历质量进行评估和分析，发现问题并提出改进措施。
医院应设立病历评审委员会，由专家组成，定期对病历进行评审。
病历评审的主要内容包括：- 病历的合理性和准确性，是否符合临床实际情况。
- 病历的规范性和完整性，是否符合病历书写规范要求。
- 病历的可读性和易懂性，是否能够清晰地表达病情和医生的诊断意见。
- 病历中是否存在错误或者疏漏，是否需要补充或者修改。
4. 病历反馈病历反馈是将病历的评审结果反馈给相关医生和科室，促使其改进病历质量。
医院应建立病历反馈机制，确保评审结果及时反馈给相关人员。
病历反馈的主要内容包括：- 病历评审的结果和意见，包括病历存在的问题和改进建议。