对胆囊结石病人的护理

护理病历

对胆囊结石切除术术后病人的护理（外科）

【病人资料】

赵某，男性，31岁，公务员。

右上腹阵发性绞痛1个半小时入院。

1个半小时前，病人突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。入院后拟给病人急行胆囊切除手术。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，子女均健康。

生活习惯与自理程度：烟史10年+，生活能自理。

心理社会评估：病人情绪低落，心理紧张，对疾病预后缺乏信心、顾虑甚多。

身体评估：T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

实验室检查：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L

腹部B超：胆囊内结石约11x6mm,

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。

【护理诊断和护理目标】

（一）焦虑

与环境有变、与对手术的安全和疼痛的畏惧切口有关。

1 诊断依据

(1)主观资料：病人对疾病预后缺乏信心。

(2)客观资料：情绪低落、烦躁。

2 预期目标术前减轻和消除焦虑心理，积极配合治疗；能采取有效的应对办法。

（二）疼痛

与炎症刺激、与手术切口有关。

1 诊断依据

(1)主观资料：病人主诉伤口疼痛难忍。

(2)客观资料：手术切口大。

2 预期目标能忍受疼痛，能够应用放松术有效的缓解疼痛。

（三）有体液不足的危险

与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

1诊断依据

（1）主观资料：病人主诉口渴。

（2)客观资料：皮肤弹性差，粘膜干燥、精神委靡，尿量减少。

2 预期目标保持体液平衡，生命生征平稳、不感到口渴

（四) 有感染危险

与炎症有关。

1诊断依据

（1）主观资料;主诉身体发热。

（2）客观资料：体温38.8℃。

2 预期目标病人体温正常。【护理计划表】

治疗过程：入院后急行胆囊除术，术后予对症支持疗法进行治疗。8日后，伤口复原好，生命体征平稳，余无异常。准予出院，门诊随访。

出院计划单

赵某科别外科病室5 床号24床住院号

出院小结：

患者于2010 年 6 月14日10时入院，入院时主诉右上腹阵发性绞痛1个半小时，发病以来，疼痛同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐及发热。在急行胆囊结石切除术后，我们按照胆囊结石切除术术后的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈），于。2010 年 6 月22 日10 （步行）出院。

出院指导：

1、养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化、少脂肪为宜，忌暴饮暴食。

2、使用抗生素预防以减少发病。

3、按医嘱服用胆盐类等物。

4、发现有异常应随时来医院就诊。

5、遵医嘱定期复查。

护士签名谢凤仙2010 年 6 月22 日