心肌梗死冠脉造影血管标准
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019
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心肌梗死分为5型
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻 塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。 2 型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失 平衡所致。 3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动 （ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确 心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。 4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关 心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b 型）及再狭 窄相关心肌梗死（4c型）。 5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌 梗死。
1.再灌注治疗时间窗内，发病<3 h的STEMI，直接PCI 与溶栓同效； 2.发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优 选直接PCI。 3.接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估 溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI； 4.溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行直接 PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定 是否干预IRA）（Ⅰ，A）。 4.根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备 的医院行直接PCI（时间<120 min）（Ⅱb，B）。 5. 最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），
3 体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无 皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律 不齐、 心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能。
冠脉造影术
左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º + Cau 20º （脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
正位（AP）+头位（Cra）
左前斜（LAO） 45º + 头位（Cra） 20º
右前斜（RAO）30º +头位（Cra）20º （右肩位）
应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1.
圆锥支：为第一分支，约半数发自R肺动脉瓣。
2.
窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源
于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。
右冠状动脉
1. 2.
锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后
冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；
右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；
左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；
右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；
左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
脏；
LCA LAO60°
LCA RAO30°
冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓 6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系 9.有无血栓 10.介入治疗成功率 同心性 容易 <45° 光滑 无或轻度 不完全 远离开口或分叉处 无 >85% A型 局限，长度<10mm B型 管状，长度 10-20mm 偏心性 较难，近段弯曲 45-90° 不规则 中度 完全<3 月 C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移植血管 病变 重度 完全>3 月
冠状动脉造影概述
冠状动脉造影概述缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害，又称冠动脉性心脏病（简称冠心病）。
除了临床症状之外，传统的诊断手段包括体格检查、生化检测、心电图和心电向量图、动态心电图、运动心电图试验、超声心动图及核医医学检查等等，其理论基础是依据据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断，具有简单易行、创伤小的特点，但不能确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直接的依据。
冠状动脉造影术是利用导管对冠状动脉解剖进行的放射影像学检查，属介入性诊断技术。
其目的在于检查冠脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，包括冠脉起源和分布的变异、解剖和功能的异常以及冠脉间和冠脉内的侧支交通情况等，从而为冠心病诊断提供供可靠的解剖和功能的信息，为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择提供科学依据。
冠状动脉造影作为冠心病诊断的“金标准”已在临床应用40余年，通过冠状动脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，由此诊断手段可得到如下信息：病变的位置，长度，直径和病变的形状；冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度，狭窄病的特点（包括动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥）；冠脉血流的评价；另外包括对冠脉侧支血管存在与否及其程度的评价。
目前临床上冠状动脉造影主要用于下述三种情况：①冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够理由排除冠心病的患者，判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价；②评价不同形式的治疗，如经冠状动脉介入术(PCI)或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性；③评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。
动画冠脉造影的原理冠状动脉造影的投照体位冠状动脉造影时，投照体位以图像增强器(image intensifier)的位置而定，即从图像增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。
急性心肌梗死
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
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STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
心电图表现
ST段抬高
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
心电图表现
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性Q波
临床分类
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血 栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或） 至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
临床分类
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG） 相关心肌梗死 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过 正常上限10倍，同时发生：（1）新的病 理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影 提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞； （3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运 动异常的影像学证据。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南
长沙市中心医院 蒋路平 2017年6月2日
临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层，
血栓形成 缺血、缺氧、心肌坏死。
临床分类
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌 需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏 死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状 动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血 压伴或不伴左心室肥厚。
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
选择性冠状动脉造影术质量控制标准
选择性冠状动脉造影术质量控制标准
1.选择性冠状动脉造影术（SCA）是目前诊断冠心病最为可靠的方法，它可提供冠状动脉病变的部位、性质、范围、侧支循环状况等的准确资料，有助于选择最佳治疗方案。
2.术前向患者及家属说明此项检查的目的和危险性，使之积极配合。
3.术前训练患者床上排尿及深呼吸、连续咳嗽动作。
4.禁食、禁水6 小时，但不禁药。
5.术后送患者至冠心病监护病房，连续心电、血压监护24小时。
6.术后动脉穿刺部位按压15～20分钟以彻底止血，加压包扎，沙袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时。
7.注意观察穿刺部位有无出血、血肿及足背动脉搏动情况。
冠脉解剖与冠脉造影解读
冠脉造影的适应症（诊断为目的）
①不典型胸痛 如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞 痛进行鉴别，为明确诊断者；
②有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者； ③无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状
冠脉斑块的组织学分类
软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥
AHA/ACC 狭窄病变分型
A型: 局限性 Discrete 向心性 Concentric 导管易进入病变 Readily Accessible 血管段弯曲<45度 病变外形光滑 Smooth Contour 无或轻度钙化 Little or no calcification 非开口 Non-ostial 未累及大分支 No major side branch involved 无血栓 Absence of thrombus
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º
左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位） 观察LAD中、远段；
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º （右肩位）
左冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
左冠状动脉常用投照体位 左侧位： LAD近、中段；
左侧位
RCA LAO45°
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；
冠状动脉造影
冠状动脉造影又称冠脉造影就是在股动脉(或者挠动脉)插入导管至主动脉根部选择性地将导管送入左右冠状动脉开口注射造影剂而在X线透视下显示冠状动脉的形态特点的一种心血管造影方法这种方法能清楚地显示冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄或阻塞的位置是诊断冠心病的"金标准"有胸痛症状的病人或者心电图以及其它无创检查提示有心肌缺血的病人均应做此项检查年龄大的部分患者做心脏外科手术前也应接受此项检查目前诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法是冠状动脉疾患明确诊断的金标准然而诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时做好充分的术前准备至关重要冠状动脉造影适应症有如下几点：①不典型胸痛如胸痛综合征上腹部症状如包括胃食道及胆囊等所致症状临床上难以与心绞痛进行鉴别为明确诊断者；②有典型的缺血性心绞痛症状无创性检查如运动平板试验心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；③无创性检查如动态心电图运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变而无临床症状者；④不明原因的心律失常如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；⑤不明原因的左心功能不全主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病为进行鉴别；⑥冠状动脉腔内成形术（激光旋切旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；⑦无症状但疑有冠心病在高危职业如：飞行员汽车司机警察运动员及消防队员等或医保需要；⑧非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化可以在手术的同时进行干预以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时其适应症为：①稳定型心绞痛内科治疗效果不佳影响学习工作及生活；②不稳定型心绞痛；③原发性心脏骤停复苏成功左主干病变或前降支近端病变的可能性较大属高危组需冠脉评价尽早干预；④发作小时以内的急性心肌梗死或发病在小时以上仍有持续性胸痛拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔乳头肌断裂导致心源性休克或急性泵衰竭经积极内科治疗无好转需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（周内）症状复发者⑤陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全临床和辅助检查如心电图心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围部位及程度⑥其它：高龄患者如原发性心肌病高血压性心脏病风湿性心脏病及糖尿病等等为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时冠状动脉造影的禁忌症包括：①碘过敏或造影剂过敏；②有严重的心肺功能不全不能耐受手术者；③未控制的严重心律失常如室性心律失常快速房颤及室上性心动过速等；④未纠正的低钾血症洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；⑤严重的肝肾功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；⑧发热及重度感染性疾病；⑨其它原因目前在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的只要做好充分的术前准备某些病人如碘过敏试验阳性心律失常等也可行冠状动脉造影甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影无需考虑其禁忌症在严格把握其适应证禁忌症后应积极做好术前准备①前提是导管室应具备一定的设备药品及工作人员②其次对于患者应积极完善各种术前辅助检查（血尿常规检查和血型血生化及免疫等）；③签订术前协议书后依据病人临床和辅助检查结果对冠脉病变作出评价同时对造影剂的选择用量术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实；④术前行碘过敏试验双侧腹股沟和会阴部备皮检查股动脉双侧足背动脉搏动情况以助手术并与术后对照经桡动脉穿刺者应行ELLEN试验；⑤术前小时禁食水但常规口服药可以服用在某些情况下如夏季病人出汗较多糖尿病病人等禁食水只是相对的；⑥术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调稳定血压对于糖尿病病人应控制血糖慎用二甲双胍；⑦疑有冠状动脉痉挛者术前－天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物；⑧向病人介绍冠脉造影检查大致过程有可能出现的情况及处理方法消除其顾虑以配合手术对于精神紧张者术前给予少量镇静剂如安定等术前嘱病人行平卧位排尿训练训练病人深吸气憋气和咳嗽动作⑨对于特殊类型病人的冠脉造影术前应做特殊准备对于大部分心功能不全的病人在心衰控制稳定期可以接受冠状动脉造影检查或治疗的对了解病情和改善心功能状况具有重要意义但应严格掌握其适应症和禁忌症适应症包括：临床怀疑由于冠状动脉缺血所造成心功能不全的拟进一步行介入治疗或者外科血运重建的；准备进行心脏（非冠状动脉）手术临床情况尚稳定同时具有冠心病危险因素的禁忌症包括：已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者；无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞；不准备进行血运重建术瓣膜手术和心脏移植；术前纠正心力衰竭控制心律失常；术前应选择一组经验丰富技术熟练配合默契的医生来完成检查；术者术前应看望病人了解目前病情特别是心功能情况；术者操作时应尽量减少造影剂用量尤对EF<%患者以避免加重心脏负荷；尽量减少体位：左冠状动脉造影常规以AP＋CRA CAU投照即可；右冠状动脉造影采用LAO投照可充分显示右冠状动脉开口体部及远端血管病变情况但对远端分支血管病变可能会有部分重叠若遇此种情况适当加些头足位可清楚显示远端分支病变对于肾功能不全患者首先应改善肾功能纠正电解质紊乱如高钾血症必要时如尿毒症术前须先行血液透析然后再决定是否行冠状动脉造影检查：如心功能好可按照正常患者行冠状动脉造影术后注意继续透析即可；对于尿毒症已经透析而心功能差的患者减少投照体位和造影剂用量操作等同心衰患者术后继续透析；慢性肾功能不全和肾脏移植后患者：尽量选择影响肾功能比较小的造影剂如威视派克等减少体位和造影剂用量（≤ml）如冠状动脉有病变建议分次处理同时注意术后肾功能的监测和保护肾脏药物的应用完善的术前检查和准备可以减少手术风险和术后并发症因此作为合格的医生应当详细询问患者病情认真筛选严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；并结合患者病情和辅助检查认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题切实落实造影剂的选择和用量及术前术中药物准备等充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提。
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预防性用药
使用抗血小板聚集药物、β受体拮抗 剂等药物预防血栓形成和心律失常。
及时处理
一旦出现并发症，应立即采取相应措 施，如心肺复苏、抗过敏治疗等。
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未来展望与研究方向
冠脉造影术的技术创新与发展
创新技术
研发新型造影剂，提高造影效果，减少对患者的损伤 。
智能化技术
利用人工智能和机器学习技术，实现冠脉造影的自动 化分析和诊断。
冠状动脉阻塞
冠状动脉内无造影剂通过，提示冠状 动脉阻塞。
影像学解读技巧
熟悉正常冠脉造影影像特征
掌握正常冠脉造影影像的特点，以便于识别 异常表现。
注意观察冠状动脉分支
了解冠状动脉分支角度、走行和扭曲情况， 判断是否存在血流不畅的风险。
观察造影剂通过情况
造影剂通过冠状动脉时，注意观察有无充盈 缺损、流动缓慢或滞留。
对于复杂病变的患者，冠脉造影术可以帮助医生制定更为精准的治 疗方案，提高手术成功率。
冠脉造影术的价值与意义
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提高诊断准确率
冠脉造影术的应用提高了冠心病的诊断准确率， 为患者得到及时有效的治疗提供了保障。
优化治疗方案
冠脉造影术为医生提供了病变的详细信息，有助 于制定更加合理的治疗方案，提高治疗效果。
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推动医学发展
冠脉造影术的应用推动了医学影像技术的发展， 也为冠心病的治疗提供了更加广阔的发展空间。
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冠脉造影术的并发症及防治
常见并发症
急性心肌梗死
由于导管进入冠状动脉时可能造成血 管内皮损伤，导致血栓形成，引发急 性心肌梗死。
心律失常
导管刺激心房和心室可能引发心律失 常，包括室性早搏、室性心动过速等 。
适用范围广
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心肌梗死冠脉造影血管标准
心肌梗死是一种危及生命的心血管疾病，冠脉造影是一种常用的检查方法，可以确定冠状动脉血管狭窄的程度和位置，进而指导治疗。
在冠脉造影中，血管标准是非常重要的指标之一。
下面介绍一下心肌梗死冠脉造影血管标准。
一、正常冠脉造影血管标准
1.左冠状动脉：左主干分叉处无明显狭窄，主干长度≤25mm，左前降支、回旋支、侧支管完整无异常。
2.右冠状动脉：右冠状动脉近端无明显狭窄，主干长度≤15mm，近端、中段、远端各分支管完整无异常。
二、冠脉造影血管狭窄标准
1.冠状动脉狭窄程度的描述：直径狭窄≥50%为中度狭窄，≥75%为重度狭窄。
2.冠状动脉狭窄范围的描述：狭窄部位离主干起始点越远，狭窄程度越大，狭窄长度也越长。
3.冠状动脉支架植入的标准：支架应当覆盖狭窄段的全部长度，无明显过长或过短，无明显扭曲或翻转，支架内外没有明显残留魔环，末端与非狭窄血管平滑过渡。
以上是心肌梗死冠脉造影血管标准的介绍，为医生们提供了标准化的检查和治疗指导。
同时，患者也可以了解自身的情况，更好地与医生进行沟通和治疗。
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