急诊PCI冠状动脉大量血栓处理病例分析
急诊pci治疗要点
慢血流或无复流
指冠状动脉狭窄解除，但远端前向血流明显减慢（ TIMI 2级，慢血流）或丧失（ TIMI 0-1级，无复流）。
多见于AMI、血栓性病变、退行性大隐静脉旁路血管PCI、 斑块旋磨或旋切术时，或将空气误推入冠状动脉。
4h
血管闭塞时间
5h
6h
时间对再灌注抢救的意义
0 – 0.5hrs 预防梗死 0.5 – 2hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 >6hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ACS），降低死亡率和改善预 后的关键是及时、正确的诊断与治疗。
<18h,权衡利弊后可考虑PCI(ⅡaB) 发病12-24h仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不
稳定或严重心律失常(ⅡaC)
转运PCI:有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证却发病＞3h、＜
12h(ⅠB)
STEMI补救PCI指征
溶栓40-60min后仍有心肌缺血症状或表现(ⅠB) 合并心原性休克，年龄<75岁， MI <36h ， 休克<18h
肱动脉：尚未广泛应用
急诊PCI指引导管选择
急诊PCI多为血栓病变，严重钙化及弥漫长病变 相对较少
依冠脉开口及主动脉宽度选择适宜的指引导管
尽量选择术者使用熟练的指引导管
指引导管的选择要点与技巧
左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影 导管同LM同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。
病例分析：一例急性心梗患者的病例分析
2.5mg口服 1/日
40mg皮下注射 1/12小时 0.9%NS100ml+180静m脉g 输液 1/日
0.9%NS20ml+2静g脉注射 2/日
抗凝血治疗分析
急性心梗常用的 5种抗凝药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.磺达肝葵钠 4.比伐卢定 5.华法林
制酸药无效者，尤其是既往无明显消化道疾病者 （3）突然发生的不明原因的颈部疼痛、压迫感 （4）突然发生的呼吸困难等急性心衰表现
2.进一步检查 ：出现上述情况后，要立刻进行以下检查 （1）12导联心电图，必要时做18导联心电图，如果出现典型ST段抬高则 提示急性心肌梗死诊断，如果为不典型诊断，需要进一步观察、检测肌 钙蛋白TnI/TnT。 （2）TnI/TnT检测，有条件者应尽早检测。升高支持急性心梗诊断，但 胸痛时间<6h者可不升高，应在6-12h后再次复查。
急诊化验：血清磷酸肌酸激酶 [CK]338U/L↑、血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]45U/L↑、超敏C反应蛋白测定 [hCRP]4.28mg/L↑。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死 1.2KillipⅠ级
2.高血压病3级（极高危）
初始用药方案
用药目的
病例分析
入院查体：T：36.3℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:144/83mmHg（未用 升压药）。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V2-V4导联ST段压低 0.1-0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈正负双向改变，V5、V6导联ST段 弓背斜向上略抬高，T波呈正负双向改变，V7-V9呈Q波。
尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维 蛋
急诊pci手术处理流程
急诊pci手术处理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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替格瑞洛治疗PCI术后支架内血栓的临床观察分析
性血栓形成 、晚期支架内血栓形成分别为４ 、１ ７ 和１ ８ 例次 。３ ７ 例患者在 支 架 内血栓形成后均出现缺血性胸痛 ，心电图示原靶血管重建部位导联ｓ Ｔ 段 弓背向上抬高 ，心肌酶学和肌钙蛋 白 Ｉ 显着升高，均符合原缺血部位再
发Ａ Ｍ］ 。发生支架 内血栓后患者改用替格瑞洛９ Ｏ ｎ ａ ｇ ｂ ｉ ｄ 抗血小板治疗 ， 治疗期间观察患者均康复出院，随访 １ 个月未再 出现缺 血眭胸痛 发作 ，治
壁 受损 、血流动 力学改变 、血 凝异常 、血小 板功能亢进及纤溶 活性降 低等 改变有 关 。而支 架 内血栓 形成是 一个 复杂 的过程 ，影响 因素众
【 关键 词 】Ｐ Ｃ Ｉ ；血栓 ；替 格瑞 洛
中 图分类 号 ：Ｒ ５ ４ １ ． ４
文献标 识码 ：Ｂ
文 章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ６ － ０ １ ３ ０ － ０ ２
急 性冠状动脉 综合征 （ Ａ Ｃ Ｓ ）其作为临 床上一种严重 的心脑血管 疾病 ，对 患者的身体健 康影响较为严 重 ，若不及 时进 行治疗或控 制 ， 很容 易导致 患者死亡 。临床上 治疗Ａ Ｃ Ｓ 常用 的方 法为Ｐ Ｃ Ｉ ，即经 皮冠 状动脉 介入 治疗 ，该治疗 方法较为成 熟 ，且疗效 明确 ，治疗该病 的首 选 。而冠状动脉 支架 内血 栓形成 （ Ｓ Ｔ ）作 为Ｐ Ｃ Ｉ 治疗后 较为严重 的一
种 并发症 ，其病 死率极 高 ，达 到３ ７ ． ５ ％，因此 临床上采取 正确方 式对 ｓ Ｔ 进行治 疗就显 的尤为重要 。形成Ｐ Ｃ Ｉ 术后 急性支架 内血栓 的原因很
成：支架置人术后２ ４ ｈ 内形成的血栓 ；②亚急性支架 内血栓形成 ：术后
急性心肌梗死的案例讨论和分析
急性心肌梗死的案例讨论和分析急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一种常见而严重的心血管疾病，通常由冠状动脉闭塞引发，导致局部供血不足，心肌组织缺血、坏死。
本文将通过一位患者的案例，展开讨论和分析急性心肌梗死的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。
案例描述：患者为男性，65岁，平时习惯性吸烟，家族中有类似疾病的遗传史。
某天早上，患者突然出现胸痛、胸闷、气促等症状，伴有恶心、呕吐等不适感。
家人立即将其送至医院急诊科。
讨论和分析：1. 发病机制：急性心肌梗死的发病机制主要涉及冠状动脉的阻塞。
在这位患者的情况中，习惯性吸烟可能导致动脉内的血栓形成，最终引发了冠状动脉的阻塞，导致局部心肌缺血、坏死。
2. 临床表现：急性心肌梗死的典型症状是胸痛，通常呈剧烈、持续性压迫样疼痛，向左肩、左臂等部位放射。
此外，患者还可能出现胸闷、气促、出冷汗，以及恶心、呕吐等不适感。
以上症状也在这位患者的病情中得到了体现。
3. 诊断：针对患者的症状，医生通常会进行临床问诊、体格检查和辅助检查等多方面的评估。
例如，心电图（Electrocardiogram，ECG）是一种常用的辅助诊断手段，可以观察到心肌缺血和心肌梗死的特征性改变，如ST段抬高、T波倒置等。
血清生化标志物如肌钙蛋白、心肌酶谱等的检测也能提供可靠的诊断依据。
4. 治疗：一旦诊断确定为急性心肌梗死，应尽早采取紧急治疗措施，以最大程度地减少心肌损伤和改善预后。
治疗手段包括药物治疗和介入治疗。
对于血栓形成引起的冠状动脉阻塞，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是一种常用的治疗方法，通过导管置入狭窄或闭塞的血管段进行扩张和支架植入，恢复血流。
此外，药物治疗如血小板聚集抑制剂、抗凝药物等也是常规的治疗方案。
综上所述，本文通过一位患者的案例，对急性心肌梗死进行了讨论和分析。
30-PCI并发症及其处理
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
PCI并发症及其处理
紧急处理
血液动力学:Dopamine
无复流:Tirofiban; NTG; 异搏定 (IC)
微导管
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
PCI并发症及其处理
紧急处理
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇
学术秘书 曲新凯
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
PCI并发症及其处理
PCI时急性冠脉闭塞预防
正确选用器材:导引导管/导引钢丝 规范操作
导引导管深插 注射造影剂用力适当 导引钢丝由软至硬(超硬) 球囊从小直径开始 支架覆盖病变(夹层)
充分抗血小板(抗凝)
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
PCI并发症及其处理
病例 2
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
PCI并发症及其处理
支架置入后即刻
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材
冠心病分册
第二版
PCI并发症及其处理
支架置入后2min
Chest pain BP↓, HR↓
22%; 心肌超声显影无再流面积减低(78% --25%)
海岛基层医院急诊冠脉造影术167例分析
DOI：10.13558/ki.issn1672-3686.2018.02.026作者单位：316100浙江舟山，浙江普陀医院心内科、中国基层胸痛中心·经验交流·王文娜钟碧峰林韩立陈胜备冠脉动脉造影术和冠状动脉血运重建术（per⁃cutaneous coronary intervention，PCI）已成为治疗冠心病的重要手段，海岛渔区虽然冠心病发病率相对较低，但近年来因为饮食结构改变等原因，冠心病及急性心肌梗死发病率逐年上升，所以在基层医院开展急诊冠脉造影术和PCI术也相当重要，但基层医院由于医疗条件、医疗水平限制，心脏介入手术开展较晚，病例较少，故对质控的要求更高。
本次研究探讨急诊冠脉造影术及PCI术在海岛基层医院急性胸痛患者中的应用价值。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料收集2016年2月至2017年12月共167例在普陀区人民医院行急诊冠状动脉造影术的167例急性胸痛患者，其中男性92例、女性75例；年龄27～82岁，平均年龄（68.05±0.53）岁。
其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segent elevation myocar⁃dial infarction，STEMI）41例，急性非ST段抬高型心肌梗死（UNST-segent elevation myocardial infarc⁃tion，NSTEMI）67例，不稳定性心绞痛47例，经常规检查无法明确诊断的急性持续胸痛（＜12h）患者12例。
所有患者均于发病6h内行急诊冠状动脉造影术。
急性心肌梗死诊断标准[1]至少满足下列3条中的2条：①缺血性胸痛≥30min；②心电图至少两个相邻导联ST抬高≥0.1mV（肢体导联）或≥0.2mV（胸导联）；③心肌坏死标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶）升高。
1.2方法经桡动脉或股动脉途径（当休克严重桡动脉搏动不明显时）行冠脉造影术，常规置放6F动脉鞘，5F MP或Judkins造影导管造影，有意义狭窄定义为目测法管腔狭窄≥50％[2]。
急性冠脉综合症的识别及急救处理PPT课件
发病机制
冠状动脉 粥样硬化
心肌缺 血坏死
01
02
05
03
04
管腔闭塞
粥样斑块破 溃
血管持续痉 挛
发病诱因
饱餐:
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右冠状动脉
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急诊 PCI 冠状动脉大量血栓处理病例分析
病例分享
病例一：男性， 32 岁，持续胸痛 1 小时后就诊。
心电图提示急性下壁心肌梗死。
有吸烟史，既往无心绞痛发作。
对于一位 32 岁的心梗患者，我们非常慎重，进行急诊 PCI 前，造影可见右冠脉比较粗大，远端血流基本没有。
我们采取的方法是反复球囊扩张，血栓抽吸，冠脉内注射欣维宁。
处理后，血流没有完全恢复，血栓还是比较严重，接着又用了 r-TPA15mg冠脉注射，同时静滴 r-TPA35mg，大概半小时之后复查，远端血流是出来了，但是很勉强，我们结束了手术。
术后就是抗栓治疗，一周之后复查造影血流完全恢复了。
总体来说，效果比较理想。
病例二 : 男性， 70 岁，持续胸痛 4 小时后就诊。
心电图提示急性广泛前壁心肌梗死。
既往有持续房颤史 1 年，口服阿司匹林50mg/d。
造影示患者前降中段闭塞，冠脉肺动脉瘘。
我的判断是房颤的栓子脱落引起血栓，球扩、抽吸、冠脉内给药后血流未恢复，考虑
栓塞可能。
基于患者有房颤史，猜测患者的远端血流应该是好的。
于是，使用微导管进行远端造影，果然远端血流是好的。
对于这个血
栓，担心放支架后还是没有血流，这种情况下，鉴于植入支架治疗血
栓目前争论比较大，最终决定终止手术。
术后以华法林抗凝治疗，
INR2-2.5 。
于 2 个月后复查造影，前降支非常光滑，进行处理，做了
一个心超，提示左室的前壁心尖段、前间壁中段、室间隔的心尖段运
动轻度减弱， LVEF50%。
病例三：男性， 62 岁，持续胸痛 5 小时后就诊。
心电图提示急性前壁心肌梗死。
既往有风湿病性病史，未明确诊断，没有治疗。
体检于主动脉瓣区闻及 2-3/6 级收缩期杂音。
对于这例患者，我们推测
会不会与上一例类似，栓子脱落堵住了血流。
所以按照同样的方法，
球扩、抽吸，能抽吸出血栓，但是血流不能恢复，微导管造影显示远端
血流是好的，最终未行支架植入，终止手术。
回病房后，心超发现二叶
式主动脉瓣伴中度狭窄，诊断为冠心病，心梗。
口服阿司
匹林 +氯吡格雷抗血小板， 1 周后出院， 1 月后再次因左心衰入院，
因经济问题未复查造影。
病例四 : 女性， 68 岁，持续胸痛 4 小时后就诊。
心电图提
示急性广泛前壁心肌梗死。
既往有高血压病史。
CA示：前降支近段闭塞，微导管造影见远端有血流。
这个病例我们做了点变化，球囊扩张后
没有把球囊撤回来，就放在那里做了个造影，可以看到血流通过。
于是，我们就在球囊扩张处放一个支架。
术后造影，病人的血流得以恢复。
急性心梗之后恢复病人的冠脉血流量灌注是急诊 PCI 的目标，但是会遇
到很多问题。
遇到不同情况选择什么样的方式，如何使病人的预后恢复
得更好呢？这四个病例表明，同样的血栓采用不同的处理方式，患者的
预后各有不同。
我想大家在临床工作中也碰到过类似情况，所以今天分
享一些经验和大家一起讨论。
讨论：
心肌梗死是指急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死。
临
床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛。
通常这样的病人来院，在再灌注
窗内时间进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性 ST段抬高型心肌
梗死再灌注的重要治疗方法之一。
但是，急诊 PCI 中的冠状动脉的血
栓如何处理，却是一个非常棘手的问题。
急性心梗一般是由血栓引起的，如何处理血栓并恢复心肌的再灌注量是治疗的关键。
我们的常规处理方式是：先用小球囊扩张，如果没有通，再换大球囊。
如果我们预先评估情况比较严重，就用抽吸导管处理。
另外，在冠脉内应用或局部注射 IIb/IIIa 受体拮抗剂。
如果这些常规措施
都采用了还不能解决，又确实是血栓引起的问题，该如何处理呢？是
放支架还是终止手术？如果罢手不做，心肌肯定会受影响，即便日后使
用药物血流恢复了，病人的预后肯定也是不理想
的。
作为心内科医生，冠状动脉大量血栓是急诊PCI 后遇到的难点，我们在临床中遇到过各种类似情况，究竟什么样的处理方式会更好，
目前都没有一个定论。
首先请陆志刚医师介绍几例典型的病例。
之后
复查造影血流完全恢复了。
总体来说，效果还是比较理想的。
对于冠脉大量血栓的处理选择大致有五种：忽略、抽吸、溶栓、
药物、血栓隔绝。
当然，忽略不处理肯定是不可取的，从以往文献
的研究中都可以看出，忽略大血栓之后的随访都表明不良事件发生率
是加大的。
血栓脱落后造成的远端栓塞会造成梗死面积的扩大。
抽吸，是比较常用的方法。
有几种方法，首先是常规的抽吸导管，手工抽吸。
值得一提的是， Angio-Jet这种装置适用于大块血栓的处理，前端带
有动力装置，但目前国内还没有。
另一种是用滤网装置或者球囊堵塞装置进行远端的保护。
有关溶栓的文献非常少，这不能作为一个常规的方法，因为在冠脉内进
行溶栓，会导致大血栓的脱落，造成严重后果。
药物治疗中比较常用的
是 IIb/IIIa 受体拮抗剂。
对于临床终点事件的改善，特别是联合终点或
者急性血运重建的发生率是有所降低的，但是会增加出血的发生。
血
栓隔绝应用非常少，具体是用一个支架对血栓进行隔绝。
这个方法只有一些个例，没有成规模的临床汇报。
目前没
有理由对所有心梗患者都进行常规血栓抽吸，对于比较小的血栓来说，常规的 PCI 手术就可以了，对于中等程度的血栓，要进行抽吸，
这种抽吸相对来说比较简单，效果也是明显的，对于大范围的血栓，
就需要一些特殊的装置，包括刚才提到的 Angio-Jet 装置。
第一个病例，不管是导丝通过，还是球囊扩张，如果血流达到TIMI3 级，结合静脉使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂，维持血流的通畅我觉得是没问题的。
第二个病例我也碰到过，处理之后远端的血流不是很满意的情况下
（ TIMI 血流 1、2 级），术中或术后使用 IIb/IIIa 受体拮抗剂，一部分病
人的血栓可以溶解，远段血流达到 TIMI3 级。
但也有不少病人接受同样
的处理不一定能保证术后的血流通畅。