常见周围性眩晕诊治

二、按受累半规管分类
1．后半规管BPPV：最为常见，约占70％一90 ％，其中嵴帽结石症约占6.3％。
2．外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10 ％～30％。根据滚转试验(roll test)时出现的眼震 类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型， 其中向地性眼震型占绝大部分。
3．前半规管BPPV：少见类型，约占I％～2％。
眩晕发作时均可观察到患者存在水平-旋转性眼震， 快相偏向健侧，无中枢神经系病变征象；
依据大量临床病例研究和临床荟萃研究，总结前 庭神经炎诊治要点包括：①部分患者有明确上呼吸 道感染史；②具有自限性；③激素治疗有效，但有 争议，没有推荐早期使用糖皮质激素；④不建议抗 病毒药物治疗；⑤建议康复训练。
人群中VM整体患病率高达1％,中年女性多见， 社区内40-54岁女性VM年患病率达5%，在偏头痛 病人中，VM的患病率为10.3%-21%,误诊率最高 可达80％。
轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置性眩
晕学说，可部分解释持续向地性位置性眼震 (DCPN)的产生，但尚需进一步验证。此类眩晕多 源于外半规管，其临床特征包括：双侧滚转试验 中出现持续DCPN，且无潜伏期、无疲劳性；低 头位及俯卧位时水平眼震向患侧，仰卧位时水平 眼震向健侧，可以找到眼震消失平面。考虑轻嵴 帽时，需排除中枢病变。
1.相对于重力方向改变头位后出现反复发作 的、短暂的眩晕或头晕；
2.位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；
3.排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵 发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭 神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循 环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕 等。
1．相对于重力方向改变头位后出现反复发 作的、短暂的眩晕或头晕。
(2)患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度 大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震 强度小、持续时间短的一侧为患侧。当判断患侧困难时，可 选择假性自发性眼震(pseudo—spontaneous nystagmus)、 眼震消失平面(rol plane)、低头·仰头试验(bow and lean test)、坐位一仰卧位试验(1ying—down test)等加以辅助 判断。
一、基本检查：位置试验。 二、可选检查
1．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、 视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头 试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源 性电位、主观垂直视觉／主观水平视觉等。
2．听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反 应、耳声反射、耳蜗电图等。
3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥 小脑角的颅脑MRI。
4．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感 觉整合能力测试以及步态评价等。
5．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、 性激素等相关检查。
一、耳石复位：
耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简 便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应 根据不同半规管类型选择相应的方法。
多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗 各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈 的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累 半规管的复位治疗可间隔1～7d进行。
3．因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不 推荐常规使用。
三、手术治疗
对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上 规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受 限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。
四、前庭康复训练
前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢
适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤
(1)梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完整 详实的病史调查和必要的听一平衡功能检查、影 像学检查等；
(2)如梅尼埃病患者合并其他不同类型的眩晕 疾病，则需分别做出多个眩晕疾病的诊断；
(3)部分患者的耳蜗症状和前庭症状不是同时 出现，中间有可能间隔数月至数年。
梅尼埃病的自然病程包括发作期和静止期。
发作期治疗原则：控制眩晕、对症治疗
耳石复位仪辅助复位适用于手法复位操作困难的 患者。
二、药物治疗：
原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可 能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病， 下列情况可以考虑药物辅助治疗。
1．当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病。
2．复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予 改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提 取物等。
1.前庭抑制剂：可有效控制眩晕急性发作，原则 上使用不超过72h。
2.糖皮质激素：如果急性期眩晕症状严重或听力 下降明显，可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。
3.支持治疗：如恶心、呕吐症状严重，可加用补 液支持治疗。
静止期治疗原则：减少、控制或预防眩晕发作，同 时最大限度地保护患者现存的内耳功能。包括：健 康教育；调整生活方式；倍他司汀：可以改善内耳 血供、平衡双侧前庭神经核放电率以及通过与中枢 组胺受体的结合，达到控制眩晕发作的目的；
通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐
渐上升趋势。
一、按病因分类：
特发性BPPV：病因不明，约占50％一97％。
继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾 病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中 耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手
术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性 药物等。
梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主 要病理特征的内耳病，临床表现为发作性眩晕、波 动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感。
发病机制：可能与内淋巴产生和吸收失衡有关， 其诱因包括劳累、精神紧张及情绪波动、睡眠障碍、 不良生活事件、天气或季节变化等；
发作性眩晕多持续20 min至12h，常伴有恶心、 呕吐等自主神经功能紊乱和走路不稳等平衡功能障 碍，间歇期无眩晕发作，但可伴有平衡功能障碍。 波动性感音神经性听力下降；发作期常伴有耳鸣和 (或)耳闷胀感；
外半规管BPPV： (1)眼震分型：①水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发
水平向地性眼震(可略带扭转成分)，持续时间<1 min，则可 判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。②水平离地性：双 侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震(可略带扭转成分)，若 经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间 <1min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若 诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间≥1min，且与 体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。
后半规管BPPV：在Dix—Hallpike试验或侧卧试 验(side—lying test)中患耳向地时出现带扭转成 分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向 下位耳)，由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转。
前半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或正中深 悬头位试验(straight head—hanging test)中出 现带扭转成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下， 扭转成分向患耳)，若扭转成分较弱，可仅表现为 垂直下跳性眼震。
二、嵴帽结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱 落后黏附于壶腹嵴嵴帽，导致嵴帽相对于内淋巴的 密度改变，使其对重力敏感，从而出现相应的症状 及体征。
典型的BPPV发作是由患者相对于重力方向 改变头位(如起床、躺下、床上翻身、低头或 抬头)所诱发的、突然出现的短暂性眩晕(通常 持续不超过1min)。其他症状可包括恶心、呕 吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮 感、平衡不稳感以及振动幻视等。
导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳 石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有 头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增 加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复 位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。
定义：突然发生的、原因不明的感音神经性听力损 失，至少在相邻的两个频率听力下降>20分贝，通常 在数分钟或数小时，少数可以在72h内听力下降至最 低点；
商丘市第一人民医院卒中单元病区 代全德 副主任医师
BPPV是一种相对于重力方向的头 位变化所诱发的、以反复发作的短 暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现 的外周性前庭疾病，常具有自限性， 易复发。
发病率为(10．7—600)／10万，年患病率约 1.6％，终生患病率约2.4％。
ห้องสมุดไป่ตู้BPPV占前庭性眩晕患者的20％～30％，男女 比例为1：1．5～1：2。
4．多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧 半规管同时受累，约占9．3％～12％。
一、管结石症：椭圆囊囊斑上的耳石颗粒脱落 后进入半规管管腔，当头位相对于重力方向改变时， 耳石颗粒受重力作用相对半规管管壁发生位移，引 起内淋巴流动，导致壶腹嵴嵴帽偏移，从而出现相 应的体征和症状。当耳石颗粒移动至半规管管腔中 新的重力最低点时，内淋巴流动停止，嵴帽回复至 原位，症状及体征消失。
3．排除其他疾病。
1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作 的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不 超过1min。
2．位置试验未诱发出眩晕及眼震。 3．排除其他疾病。
具有位置性眩晕的症状、但可能不是BPPV的一 类疾病，包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽 结石症、多半规管管结石症等，对此类患者需要 重点和中枢性位置性眩晕相鉴别。
2．位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点 符合；相应半规管兴奋或抑制的表现：(1)后半 规管BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂 直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位 耳)，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持 续时间通常不超过1min；(2)外半规管BPPV： 双侧位置试验均可诱发水平向地性或水平离地 性眼震。
可能原因是内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管 栓塞或血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等；一 般认为，精神紧张、压力大、情绪波动、生活不规律、 睡眠障碍等可能是突聋的主要诱因；
突发性耳聋患者出现眩晕症状被认为是听力恢复不 佳的预测因素；高龄的突发性耳聋患者他们的听力提 高的几率以及听力提高的程度明显低于年龄小于60岁 的患者，男性患者的听力恢复几率比女性患者高2.94 倍。距开始治疗时间越短，越能获得更好的听力改善， 此外，糖尿病和高血压被认为与突发性耳聋患者的听 力恢复结果无关。