重症患者肠内与肠外营养支持【治疗】
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
比较肠内营养和肠外营养支持治疗对重症患者的影响
比较肠内营养和肠外营养支持治疗对重症患者的影响吴玉贤;蒋海彬;蔡晓祯【摘要】目的对重症患者进行肠内营养(EN)或肠外营养(PN)支持治疗,比较营养代谢状况、留住ICU 的时间、并发症发生率,探讨营养支持治疗对重症患者的影响.方法将2010 年8 月至2011 年8 月期间入住我院重症医学科(ICU)符合纳入标准的70 例重症患者按照1 ∶1 的设计随机分为肠内营养疗法组(EN 组)与肠外营养疗法组(PN 组),两组皆于入住后第1 天开始给予EN 或PN 支持治疗.于入住当天及第8 天分别检测记录各项营养状态指标.同时对患者留住ICU 的时间及临床并发症进行比较.结果两组入住第8 天的血清白蛋白、血红蛋白及体质量指数皆较入住当天下降(P ＜ 0.05),EN 组入住第8 天的前白蛋白较入住当天有明显升高(P ＜ 0.05),PN 组入住第8天的前白蛋白与入住当天比较差异无统计学意义.EN 组血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及体质量指数的下降幅度明显低于PN 组(P＜ 0.05);EN 组留住ICU 时间明显低于PN 组(P ＜ 0.05);EN 组留住ICU 期间的并发症发生率低于PN 组(P ＜ 0.01).结论肠内营养能更加有效地改善重症患者的营养状况,减少ICU 留住时间,降低其留住ICU 期间的并发症发生率.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2012(010)011【总页数】3页(P164-166)【关键词】肠内营养;肠外营养;重症患者;营养支持治疗【作者】吴玉贤;蒋海彬;蔡晓祯【作者单位】福建医科大学附属泉州市第一医院重症医学科,福建,泉州,362000;福建医科大学附属泉州市第一医院重症医学科,福建,泉州,362000;福建医科大学附属泉州市第一医院重症医学科,福建,泉州,362000【正文语种】中文【中图分类】R61随着现代医学的发展，肠外营养(Parenteral nutrition，PN)一直受到人们的关注和重视，并成为危重患者生命支持的重要手段。
肠外营养与肠内营养结合在危重症支持治疗中应用研究
内营养（ Ｅ 结合 在危 重症 支持 治疗 中 Ｔ Ｎ）
的应 用及 护 理 。 方 法 ： ２ ０ 对 ０ ５年 ６月重 症 患者 通 过 肠 外 ４
营养与肠 内营养 结合进行 支持 治 疗及 护
理 资料 进 行 回 顾 性 分 析 。 结 果 ：３ ８ ２例 患 者 恢 复 良好 ， 因病 情 危 重死 亡 ， ６例 ５例 失
氮， 以保证蛋 白质 的充分利用 。在补充 足 够热量 的同时还 应充 分补充水 、 维生 素及 各类微 量元 素。 肠外 营养 。对于 危重 症 由于 胃肠 功 能抑制不能进食 ， 或因手术及病情需要禁 快速改善患者 的营养状况 ， 减少能量 的进
一
管提供营养物 质至 胃肠道 进行 营养支 持 治疗 。这种方 法 更 符 合 生 理 ， 给 药 方 且
证： 营养不 良， 估计 ５～７天不能 进食 ， 消 化功能 障碍 ， 瘘 ， 肠 短肠 综合 症 ， 肠梗 阻 ， 急性胰腺炎 ， 大 的手术 、 伤 、 较 创 烧伤 ， 严 重感染及其他高代谢状态 ， 恶性肿瘤营养 较差者 。 Ｔ Ｎ是近年 来 医学界 的一 项重要 进 Ｐ
养 支持 ， 效果 良好 ， 高了治愈 率， 少了 提 减 并发症 ， 降低 了医疗成 本 ， 节约 了 医疗 费
肠 外 营养 与肠 内营养 结合 在 危 重 症支 持 治 疗 中应 用 研 究
合伤 １３例 ， ８ 食管癌 、 胃癌 、 大肠 癌等消化
李 丽 萍
７２ ０ １００陕 西 咸 阳 市 二 一 五 医 院 五 官 科
并调整胰岛素 的用量 ； 周测 电解质 、 每 肝
道大手术 后 患 者各 ２例 ， 胸 术 后 患者 开 ８ 例， １ 重症感 染患者 ４ ７例 。 治疗方法 ： 算营养需要量 。最经典 计 的计算方法是按 照 Ｈ ｒ ｓ ｅ ｄ ｔ 简称 ａｒ —Ｂ ｎ ｉ （ ｉ ｃ Ｈ 公式计 算基 础 能量 消耗 值 。以此估 Ｂ） 算患者基 础需要 量 （ Ｅ ） Ｂ Ｅ 。最 简单 的计 算法是按 １５—１５ Ｊ２ ３ ｋ ａ） ｋ 每 ０ ２ ｋ（ ５— ０ ｃ１／ ｇ 天计算 。再根据 具体 病情 、 动 量 、 活 体温 等因素计 算 出实际 能量 消耗 （ Ｅ 。 Ａ Ｅ） Ａ Ｅ＝Ｂ Ｅ×Ａ Ｅ Ｅ Ｆ×Ｉ Ｔ 。ＡＦ为活 动 因 Ｆ× Ｆ
营养支持疗法对于ICU重症患者的效果如何
营养支持疗法对于 ICU 重症患者的效果如何重症监护病房就是人们常说的ICU，ICU 重症患者一般都起病急、病情都很严重。
为了降低病情对患者的伤害，患者应该早诊断、早治疗。
ICU患者在抢救过程中需要及时吸氧，并且给予患者抗感染及纠正电解质治疗。
随着医疗技术的不断发展，营养支持疗法被临床中广泛应用于治疗ICU重症患者。
营养支持疗法可以明显缩短ICU重症患者的机械通气时间，从而提高ICU重症患者的免疫力。
1.营养支持对ICU重症患者的重要性营养支持治疗可以提高医疗的费用、有效延长ICU患者的住院时间以及提升ICU重症患者的死亡率。
给予ICU重症患者营养支持治疗会影响患者的预后治疗。
给予ICU重症患者营养支持治疗可以供给细胞代谢所需的能量，调理代谢紊乱，维持组织器官的结构与功能，调节机体免疫功能。
2.营养支持的方法营养支持主要分为胃肠外营养支持(PN)和肠内营养(EN)。
2.1肠外营养(PN)2.1.1PN的适应症PN适合需要维持或加强营养，但是不能经胃肠营养完全满足代谢需求的ICU重症患者，可以推荐这类重症患者使用TPN或PPN。
不能经过肠道喂养的患儿、伴有一些常见的肠道疾病，如肠闭锁、肠梗阻、坏死性小肠结肠炎，甚至具有肛门闭锁的患儿都可以采用肠外营养治疗。
2.1.2PN的并发症PN的并发症有很多，常见的一些并发症如下:神经损伤、血气胸、血管损伤、血栓形成、高血糖、营养物失衡、导管相关性感染、胆汁淤积、脂肪肝肠道黏膜萎缩。
一般来说，入院时如果ICU重症患者因为营养不良而没办法进行EN治疗，可以考虑在患者充分醒来以后尽快开始PN(C级)。
如果ICU重症患者做了胃肠道大手术，并且术前有营养不良的问题，可以考虑在手术前的5-7天开始PN，术后继续；手术之前如果没有营养不良的问题，手术后不能马上开始PN。
对于所有使用PN进行营养支持治疗的ICU重症患者最初应当考虑是否存在轻度的允许性喂养不足，如果确定有，就应给ICU重症患者适当添加胃肠外谷氨酰胺(C级)。
中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识
针对这些问题，需要制定更加完善的操作规范和流程，加 强专业护理人员的培训，提高患者的治疗效果。
急诊危重症患者肠内营养治疗进展
01
近年来，随着医学技术的不断进步，急诊危重症患者肠内营养 治疗也取得了长足的进展。
通过质量持续改进方法，如PDCA循环等，不断完善 和优化肠内营养治疗方案。
提高患者及家属的满意度和依从性，鼓励其参与肠内 营养治疗质量控制工作。
06
结论
共识主要观点总结
介绍了急诊危重症患者肠内营养治疗的重要性和必要 性
探讨了急诊危重症患者肠内营养治疗中应注意的问题 和建议
阐述了急诊危重症患者肠内营养治疗的基本原则和实 施方案
维持血糖稳定
避免因应激性高血糖引起的胰岛素抵抗和代谢紊 乱。
减轻炎症反应
通过减少肠道细菌易位和减轻全身炎症反应，降 低脓毒症发生率。
急诊危重症患者肠内营养治疗特殊策略
早期肠内营养
在入院24小时内开始早期肠内营养，有助于改善患者的免疫功 能。
免疫肠内营养
在肠内营养配方中添加谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等免疫调节成分 ，以增强患者的免疫力。
患者疾病类型、严重程度以及病 程长短。
肠内营养治疗期间监测指标，如 血糖、电解质、肝肾功能等。
患者年龄、性别、体重等基本信 息。
肠内营养治疗开始时间、途径及 速度。
肠内营养治疗剂的选择及调整方 案。
急诊危重症患者肠内营养治疗质量控制策略
建立完善的肠内营养治疗操作规范及流程，包括患者 评估、治疗方案制定、实施及监测。
在肠内营养过程中，要关注患者的液体平衡和电解质平衡，防止发生水、电解质紊乱。
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的肠内营养支持
主要内容
营养支持相关知识 常用肠内营养制剂 肠内营养途径 肠内营养支持的护理
1 营养支持相关知识
概念
肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养 物质及其他各种营养素的营养支持方式。 肠外营养（PN）是指静脉途径供应病人所需要的 营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维 生素、电解质及微量元素等。
养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂） • 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种
膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整 蛋白型肠内营养
中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专 家共识”专家小组. 2006
3 肠内营养途径
EN的途径
口服Biblioteka 鼻胃管 鼻空肠管胃造瘘 空肠造瘘
EN的途径
1
要素型肠内营养制剂
2
非要素型肠内营养制剂
3
组件型肠内营养制剂
4
特殊应用型肠内营养制剂
肠内营养制剂的种类和特点
分类
1.要素型 制剂
名称 氨基酸为氮源：爱伦多、维沃
特点 营养全面，无需消化直接或接近直接吸收无渣膳 食，，用于胃肠功能不全的病人
短肽为氮源：百普力、百普素
2.非要素 型制剂
• 1.匀浆制剂
输送到肝脏,有利于内脏蛋白合成与人体新陈代谢调节
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节
为什么提倡肠内营养？
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
细
器
肠 粘 膜 萎 缩
屏 菌、
障内 破毒 坏素
易
官 功 能 障 碍、
位
衰
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
肠外与肠内营养支持
编辑课件
31
单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
编辑课件
32
单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、 时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、 锰
编辑课件
新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
27
四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
编辑课件
26
“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气 脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂， 促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
编辑课件
30
(三)代谢性并发症
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肠道相关
12
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障损伤与细菌移位
内毒素及细菌
（损害） 1.5 kg
内毒素 & 细菌
肠粘膜屏障 （对抗损害 ） 20 m2
通过淋巴管或 血管的移位
GALT
对结局的影响：费用↑住院时间↑
肠道相关
13
美国EN与PN的应用比例
EN 20%
80% PN
其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄
肠道相关
10
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代 谢需要的营养基质及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
重症患者肠内与肠外营养支持
肠道相关
1
营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能。
向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态” 方向拓展。
肠道相关
2
重症患者的代谢与营养改变特点
应激状态下机体分解代谢增加 能量与蛋白质消耗与需求量增加
肠道相关
3
营养状态评估
肠道相关
8
3.能量消耗与供给 早期供给20~25kcal/(kg·d)，蛋白质
1.2~1.5g/(kg·d)[氨基酸0.2~0.25g/(kg·d)]； 应激改善后热量可增至30~35kcal/(kg·d)
早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量 供给加重应激早期出现的代谢紊乱
肠道相关
9
重症患者体重判断易产生偏差，可采用理 想体重计算或预测体重计算方法：
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选肠途道径相。关 中国实用外科杂志。2003：
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EN 的特点
为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分
泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
1.体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高2（m2）
BMI(kg/m2)
营养状况
<18
营养不良
18~20
潜在营养不良
20~25
正常
25~30
超重
>30
肠道相关
肥胖
4
实验室检测
1.内脏蛋白测定
蛋白质
白蛋白 （g/L） 转铁蛋白 （g/L） 前白蛋白 （mg/L）
正常 35~50
2~4 100~400
预测体重（PBW）： 男性：50+0.91（H-152.4） 女性：45.5+0.91（H-152.4）
据此计算基础代谢的能量消耗（BEE）
男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A 女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A
丧失而不能吞咽者。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出肠道版相社关 。2002
15
EN 适应证
2、胃肠道疾病。 ①胃肠道瘘： ②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); ③短肠综合征; ④消化道憩室疾病。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠道相关
16
EN 适应证
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；
1、营养支持途径 包括肠内营养（EN）与肠外营养（PN）
大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能 保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠 源性感染和支持肠道免疫系统。
肠道相关
7
2.营养支持时机
经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失 衡得以纠正后，应及早（24~48h后）开始 营养支持治疗。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠道相关
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EN 适应证
9、 小儿吸收不良，低体重早产儿 (应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的
营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭； 13、先天性氨基酸代谢缺陷病。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版肠道社相。关2002
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肠内营养制剂
肠道相关
20
肠内营养制剂的分类
成分型 肠内营养制剂
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型 平衡型 疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
【国家基本药物目录】，2002年版。
肠道相关
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肠内营养制剂的分类
特殊EN 类型 模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
轻度营养 不良 28~35
1.5~2
50~100
中度营养 重度营养
不良
不良
21~27
<21
1~1.5
<1
50~100
<50
肠道相关
5
实验室检测
2.氮平衡测定： 氮平衡＝24h总入氮量-总出氮量[尿氮+（3~4）] 3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测 定、免疫功能测定等
肠道相关
6
营养支持方法
70年代 10% PN
20% PN
EN 80%
90年代
EN 90%
2000年
肠道相关
14
EN 适应证
1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 ①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； ②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢
进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； ③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫肠生道出相关版社。2002
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EN 禁忌证
1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、
腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄< 3 个月的婴儿。