老年人健康管理

老年人健康管理

1、每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

2、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

3、对发现已确诊的原发性HTN和T2DM等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

4、需急转诊的情况：

1）心率＞160次/分或＜40次/分。

2）收缩压≥180mm/Hg或舒张压≥110mmHg。

3）FBG≥16.7或＜2.8mmol/L。

4）症状或心电图怀疑急性冠脉综合症。

5、老年人健康指导：合理膳食，戒烟限酒，控制体重，快乐运动

1）健康饮食做到远“三白”近“三黑”。“三白”指的是盐、糖、猪油，要少吃。而“三黑”是指蘑菇、木耳、黑米，可多吃。

2）戒烟＜5支/日，限酒＜50ml（白酒）/日。

3）控制体重：BMI≤26。

6、老年人生活自理能力评估表中的事项、内容和评分不得相互矛盾。

高血压（HTN）患者健康管理

1、原发性HTN患者，每年进行1次健康检查，4次面对面的随访。

2、如收缩压≥180mmHg（或）舒张压≥110mmHg，有症状2-9项之一或妊娠期、哺乳期等危急情况者须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。

3、血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者3个月随访一次。

4、第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

5、连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊并在2周内主动随访转诊情况。

6、体征：体质指数(BMI正常值为18.5-24，超重24-28,肥胖≥28)如果≥24的HTN患者，每次随访时要测量体重并计算BMI（核实真实性）同时指导患者控制体重。正常体重人群可一年测量一次体重。

7、生活方式指导：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。日吸烟量：＜5支；日饮酒量：白酒＜50ML（葡萄酒＜100ML，啤酒＜300ML）越少越好；日摄盐量：＜6克； 适量运动：坚持步行357，即30分钟走3KM,每周5次，走到每分钟心率加年龄等于170（BP＞

170/110mmHg暂停运动）。

8、用药情况遵循四原则：小剂量开始、优先选择长效制剂、联合应用和个体化。

9、随访记录表必须填写规范完整，不得漏项。随访医生要签全名。

Ⅱ型糖尿病（T2DM）患者健康管理

1、确诊的T2DM患者，每年进行1次健康体检，提供4次空腹血糖检

测，至少4次面对面随访。

2、如血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有症状2-9项之一或心率超过100次/分、体温超过39摄氏度、视力突然骤降、妊娠期、哺乳期等危险情况者须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。

3、血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，3个月随访一次。

4、第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

5、连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

6、生活方式指导：控制饮食，限酒戒烟，适量运动，心理调节。日吸烟量：＜5支；日饮酒量：白酒＜50ML（葡萄酒＜100ML，啤酒＜300ML）越少越好；日摄盐量：＜6克；主食摄入量：休息的病人250-300g/天，轻体力劳动350-400 g/天，重体力劳动450-550 g/天；适量运动：餐后1小时，首选步行（慢跑、散步、骑车、游泳等先5-10分钟每周2-3次逐渐增加），坚持步行357，即30分钟走3KM,每周5次，走到每分钟心率加年龄等于170（BP＞170/110mmHg暂停运动）。

7、随访记录表必须填写规范完整，不得漏项。随访医生要签全名。