病史采集及病历书写
病历和病历书写PPT课件
病历书写基本原则
客观、真实原则
准确、及时原则
病历必须真实地反映病人疾病的发生、发 展和转归过程，要如实地记录检查和治疗 情况。
病历书写应准确无误，避免涂改、刮擦等 现象。同时，应及时完成病历书写，避免 拖延或遗漏。
完整、规范原则
保密原则
病历应按照规定的格式和内容书写，保证 病历的完整性和规范性。同时，应符合医 学术语和规范的书写要求。
病历和病历书写ppt课件
目录
• 病历概述 • 病历书写规范与技巧 • 常见疾病病历书写示例 • 病历质量评价标准与流程 • 电子病历系统应用介绍 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01 病历概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查 、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患 者医疗健康档案。
1 2
急性阑尾炎病历书写
记录患者腹痛症状、体征、实验室检查结果及影 像学表现，以及手术治疗过程和术后恢复情况。
骨折病历书写
详细描述骨折部位、类型、移位情况，以及治疗 方案、手术过程、康复锻炼计划和预后评估。
3
胆囊结石病历书写
包括患者症状、体征、影像学检查结果，以及手 术治疗方式、术后护理和并发症预防等。
推进电子病历系统建设
利用信息技术手段提高病历书写效率和规范 性。
强化病历质控力度
建立多级质控体系，实行定期检查和不定期 抽查相结合的方式。
加强医患沟通
重视患者主诉和意见反馈，及时完善病历内 容，提高患者满意度。
05 电子病历系统应用介绍
电子病历系统基本概念
定义
电子病历系统是指医疗机构以电子化方式管理、存储、传输和重现的关于个人一生健康状 态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、安全保密和整 理利用等多个环节。
精品范文-门诊病历书写范文-病历书写范文3篇
精品范文-门诊病历书写范文|病历书写范文3篇病历书写范文（文章一）门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇
精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
住院病历书写
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。
住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
住院病历书写范文
住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
血液科病例病史病历书写【新版 直接用】
症状鉴别
1 贫血的确立。
3 缩小诊断范围。
2 贫血的发病机制和致病机理。
4 通过病史询问获取信息。
病史采集
贫血的一般临床表现。 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床； 疲乏 困倦 软弱无力。
机体代偿的表现。 呼吸系统：活动后气急； 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压增加。 心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭。
4 贫血
多数病人有发热，热型不定， 发热原因主要是继发感染。
03
体格检查
体格检查项目
1 骨骼关节
常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤 以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。
2 眼部
粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细 胞聚集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的 过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。
3 口腔和皮肤
AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增 生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、 变硬，呈紫蓝色结节。
体格检查重点
一般情况：面容。 皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑。 淋巴结。 牙龈：出血、侵润、感染。 胸骨压痛。 肺部：感染。 心脏：杂音。 腹部：肝脾肿大、包块。
组织缺氧的表现。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中； 消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎； 泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变。
贫血发病机制和病因分类
红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常、造血微环境异常、造血原料 不足或利用阻碍。
红细胞破坏过多贫血 溶血性贫血。
04
示教案例
病例书写注意事项
1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临床表现（阳性/阴性内容），阳性 在前，阴性在后。注意各临床表现的归类集中。 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。注意时间格式的一致性。 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供的重要线索。 4. 体格检查突出血液科重点。
住院病历书写范文
住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。
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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。
出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。
过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。
月经婚育育史：家族史：父母健康康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。
望色：正常常面容，色泽偏白*******。
望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。
望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。
声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。
气味味：无特殊气味*******。
舌象：舌红，苔白白****。
脉象：脉浮浮数******。
皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。
头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。
眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。
耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
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病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。