内分泌常见病的鉴别诊断

浮肿鉴别诊断

①肾性水肿：此患者多为老年女性，发现血糖升高14年，高血压3年，平时以二甲双胍、优哒灵控制血糖，老年、糖尿病、药物均可引起慢性肾功能衰竭，导致水钠潴留，此类患者一般以眼睑浮肿多见，或者由于肾功能损害，导致大量蛋白尿，引起低蛋白血症，此类一般以身体低垂部位浮肿多见，可行相关检查，如肝肾功能，24小时尿蛋白定量，同位素GFR等进行诊断。

②心原性水肿：此类患者有长期冠心病、心脏瓣膜病、高血压等心血管疾病病史，以进行性呼吸困难、左心射血不足症状、全身浮肿为主要表现，该患者无相关病史，体检未发现明显异常，心功能尚可，故心功能衰竭引起的浮肿可能性不大

③肝原性水肿：该类患者可有病毒性肝炎、酒精性肝病、胆汁淤积、药物中毒、循环障碍、血吸虫感染引起的肝硬化，但一般有黄疸、蜘蛛痣、肝掌等体征，以腹水为主要表现，后期出现明显低蛋白血症，可出现全身浮肿，该患者肝炎病史40年，需考虑此类可能。

④深静脉栓塞：多见于长期卧床、下肢外伤，缺氧、丝虫病患者，由于血黏度升高，内皮损伤、血流缓慢，易导致下肢深静脉血栓形成，引起静脉回流障碍，引起下肢浮肿，可行相关检查，进行鉴别。

发热待查鉴别诊断

一.感染性发热：可为细菌、病毒、支原体，寄生虫等感染所致（发热待查常见为结核、伤寒），一般血常规可有成分及数量改变，胸部、腹部可有相应体征，该患者血常规白细胞数量不高，各细胞比例无明显异常，胸片未提示异常，抗感染治疗数天，症状无明显改善，可能由于抗感染药物对致病原不敏感所致，可进一步行相关病原学检查，明确诊断，指导治疗。

二.非感染性发热

①免疫性疾病：如类风湿性关节炎、SLE、干燥综合征、血管炎等，可以以关节酸痛，皮肤红斑，口腔溃疡，发热等非特异性临床表现为特点，可行相关检查，进行鉴别

②恶性肿瘤：此类患者早期可无任何症状及体征，只以发热为首发或唯一症状，需进行鉴别

③内分泌性疾病：如甲亢、围绝经期综合征可出现体温升高，但一般伴有甲状腺毒性症状或相关内分泌症状，该患者于88年曾行甲状腺切除术，月经无明显改变，可能行不大，必要时可进行鉴别④理化因素：如颅脑外伤、口服大量巴比妥类药物，可引起体温调定点异常，导致发热，该患者无相关病史，不支持

⑤自主神经功能紊乱：主要发生于围绝经期妇女，但需排除以上器质性病变后，可行诊断

高PTH鉴别诊断

1.原发性甲旁亢：由于PTH分泌过多引起，以血钙升高和纤维囊性骨炎为特征的疾病，非典型的病例可无血钙升高的表现，而仅有PTH升高，但可通过高钙抑制试验协助明确诊断。

2.继发性甲旁亢：由慢性肾功能不全、肾小管酸中毒等引起继发性甲旁亢，尿磷排出增多，血磷降低，血钙往往不高，血PTH增高，骨骼X片示骨软化为主。

甲旁亢鉴别诊断

1.继发性甲旁亢：由慢性肾功能不全、肾小管酸中毒等引起继发性甲旁亢，尿磷排出增多，血磷降低，血钙往往不高，血PTH增高，骨骼X片示骨软化为主。

2.恶性肿瘤引起血钙增高：淋巴瘤、白血病、肺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤不论有无转移，均易引起血钙增高。一旦发生骨转移则血钙、血碱性磷酸酶增高明显，血磷变化较大，但血iPTH不高，病情进展快，且有其他相应临床表现及影像学发现。

1.桥本氏甲状腺炎：多见于中年女性，早期可表现为甲状腺功能亢进，甲状腺可及多个结节，后期可因甲状腺细胞过度破坏萎缩，表现为甲状腺功能低下。本患者病史与之不符，可排除。

2.亚急性甲状腺炎：发病前2周多有上感史，多表现为发热、甲状腺部位疼痛及痛性结节，实验室检查血沉加快，吸碘率低。本患者无发热，甲状腺结节等病史，故可排除。

3.单纯性甲状腺肿：本症无甲亢症状，甲状腺摄碘率增高，但无高峰前移，T3抑制试验可被抑制。血清T3、T4正常或偏高，TSH正常或偏高，TRH兴奋试验呈正常反应。

4神经官能症：常表现为心悸、脉速、失眠、焦虑、不安等，有时可与甲亢相混淆，但神经官能症患者甲状腺功能检查正常。

甲减鉴别诊断

①亚甲炎：一般发病前有上呼吸道感染史，可出现颈部疼痛，早期有一过性甲亢表现，血T3、T4升高，但摄131I下降，ESR明显升高，活检可见多核巨细胞或肉芽肿形成，本患者病史不符，待进一步检查后排除。

②桥本氏甲状腺炎：多见于中年女性，早期可表现为甲状腺功能亢进，甲状腺可及多个结节，摄131I ↑，不被T3抑制，后期可因甲状腺过度破坏萎缩表现为甲减，本患者待进一步检查后明确

皮质醇增多症鉴别诊断

1.单纯性肥胖：可有类似皮质醇增多症的表现，但多为均匀性肥胖，皮质醇增高可被小剂量地塞米松所抑制，且皮质醇分泌昼夜节律存在，定位检查无阳性发现，本患者病史与之不符，可排除。

2.2型糖尿病：大多有肥胖，可伴有高血压，糖耐量异常，高血糖等，本患者可行OGTT+IRT，HbA1C，查相关抗体以明确诊断。

3.继发性糖尿病：可继发于甲亢，皮质醇增多症等引起激素分泌增多，这些物质有抵抗胰岛素的作用，亦可因长期使用影响血糖代谢的药物或胰腺外分泌疾病，可使糖耐量减低，血糖升高，本患者此病不可排除。

4.嗜铬细胞瘤：表现为阵发性或持续性高血压，伴面色发白、大汗淋漓等，血、尿儿茶酚胺升高。CT可发现肾上腺区或肾上腺外占位。该患者进一步检查以排除。

5.异位ACTH综合征：表现为皮质醇增多和昼夜节律消失，2mgDX、8mgDX均不可抑制，可有其余部位病灶，该患者术后无明显好转，需进一步检查明确。

6. 柯兴综合症：常表现为肥胖，以向心性肥胖为主，并且有紫纹，满月脸，水牛背，皮肤菲薄，多血色面容等，可通过查血皮质醇昼夜节律，肾上腺及垂体CT或MR协助诊断。

7. LADA：多于30岁以后发病，为成人隐匿型自身免疫性糖尿病，需胰岛素治疗，易发生DKA，抗体阳性，血C肽水平低。

甲状旁腺功能减退症鉴别诊断

1.假性甲旁减需与PTH水平正常或增高的低钙血症鉴别：主要依据病史和PTH兴奋试验鉴别。PTH 正常或增高的低钙血症常见原因有：肾功能不全、肠吸收不良、急性胰腺炎、维生素缺乏或抵抗。

2.与癫痫鉴别：有头昏、抽搐伴意识丧失，清醒后不记忆当时情形，脑电图有助鉴别

高血压待查鉴别诊断

1 原醛：有低血钾、血醛固酮增高表现，夜尿增多，肾上腺可有形态学改变。患者无相应病史及体证，待完善检查以排除。

2 肾实质性高血压：患者无肾炎史，无血尿、蛋白尿，无面部水肿，但高血压病程相对更长，进一步查尿常规、肾功能、肾脏超声等以排除肾实质性高血压。