心绞痛鉴别诊断 (2)
心绞痛与急性心肌梗死的识别ppt课件
时
肿、炎症细胞浸润等
1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽 组织形成
1-2周 开始吸收，逐渐纤维化
6-8周 形成瘢痕
先兆症状
突发的初发性心绞痛或出现较以往更为剧烈 而频繁的心绞痛
含服硝酸甘油疗效差 伴出汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压
临床表现
胸痛
是最早出现、最突出的症状，疼痛程度较强，难以忍 受，并出现烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感，持续时间 较长可达数小时或数天．休息和口服硝酸甘油不能缓 解，少数疼痛不典型，如上腹痛或颈背部痛。
心绞痛
概念 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌
急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的临床 综合征。
临床表现
诱因 体力活动、吸烟、寒冷、精神紧张、饱餐。 部位及放射 胸骨中、上1/3交界处后，其次为心
前区，可放射到下颌、左肩、左上 肢内侧，直至左腕、无名指、小指。
性质 是一种钝痛，为压迫、憋闷、堵塞、紧缩
AsiaHeartHospital
急性心肌梗死治疗
药物治疗 介入治疗 外科治疗
AsiaHeartHospital
介入治疗
经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA） 冠状动脉内血管支架植入术（STENT）
SouthWestHospital
治疗前
植入支架 治疗后
外科治疗
冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）
感，重者可伴出汗、濒死感。
持续时间 一般3-5分钟，超过30分钟者少见。 缓解方式 停止活动、含服硝酸甘油。
心绞痛放射部位
心绞痛分型：
稳定Байду номын сангаас心绞痛
稳定型劳力性心绞痛
心绞痛
初发型劳力性心绞痛
恶化型劳力性心绞痛
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
教学查房-心绞痛
鉴 别 诊 断
心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。
（一）急性心肌梗死 （二）肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1-2肋间，多为持续性 而非发作性，沿神经行径处有压痛。后者则在肋软骨处有压痛。 （三）心脏神经症。 （四）不典型痛疼，如反流性食管炎、膈疝、肠道疾病等鉴别。
心绞痛
疼痛 1．部位 2．性质 3．诱因 4．时限 5．频率 6．硝酸甘油 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收表现 1．发热 2．白细胞增加 3．血沉增快 4．血心肌坏死标记物 心电图 胸骨上、中段后 压榨性或窒息性 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 短，1—5分钟或15分钟内 频繁发作 显著缓解 极少 升高或无显著改变 无
•
缓解期治疗:
介入治疗：PTCA、支架术 外科手术：主动脉 - 冠状动脉旁路移植手术
（CABG）
运动锻炼疗法，促进侧支循环建立
经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 及 支 架 植 入 术
单一血管病变-右冠脉狭窄
A
B
C
诊
断
根据患者病史，体征以及辅助检查 初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 2.高血压病（2级 很高危）
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭21
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
22
定
义
冠状动脉固定性严重狭窄基础上 ，由于 心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时 、
缺血缺氧的临床综合征。
临 床 表 现
胸痛特点
部位：胸骨体之后，可波及心前区， 有手掌大小，常向左臂内侧、 左肩放射。 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶 伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、 不超过半小时 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后 1～2分钟缓解 体征：面色苍白、冷汗，血压升高、 心率增快
教学查房-不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛的处理 1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG
冠状动脉内支架
冠状动脉内支架
冠状动脉内支架
问 题 三
冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？
冠状动脉造影术
冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用, 在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家
谢谢！
冠脉造影术的禁忌症
不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期
冠状动脉造影技术
病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂
病人的准备
12导联心电图、心脏彩超、胸片 电解质和肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛
Questions
1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？ 2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？ 3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？ 4.冠状动脉造影术的适应证？
主要参考资料
1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-367 2. 葛均波，徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社.2013，236~242. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
心绞痛
心绞痛.txt 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。
本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。
在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75%。
在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。
20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。
此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6. 78%，60年代为15.71%，70年代为26.03%，80年代为26.80%，90年代为39.18%。
【分型】由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。
1979年世界卫生组织曾将之分为5型。
近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征( acute coronarysyndrome，ACS)和慢性冠脉病(chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronicischemic syndrome，CIS)两大类。
前者包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。
心绞痛PPT课件
［实验室及其他检查］
• 心电图
•静息心电图 •发作时心电图 •运动负荷试验 •24小时动态心电图监测
• 放射性核素检查
• 冠状动脉造影
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［实验室及其他检查］
一、心电图 （一）常规心电图
ST-T 的异常
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变异型心绞痛发作时 因冠状动脉痉挛引起。
多为暂时性ST段抬高，常伴高耸T波.
ST段
.
（二）心电图运动试验 常用的有活动平板试验。
１、Ｘ线检查 ２、超声心动图检查
.
【诊 断】
➢一般诊断方法：高危因素+心绞痛胸痛发作表现 +ECG
➢ 冠状动脉造影可明确诊断。
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【治疗措施】
１.发作期治疗
（１）休息 （２）药物治疗
硝酸甘油 (解期治疗
（１）去除易患和诱发因素 （２）预防发作，可应用长
效硝酸酯制剂、β受 体阻滞剂、钙离子拮 抗剂、抗血小板凝集 药物等. （3）冠状动脉介入治疗 （4）必要时外科治疗
.
发病机制：自学内容
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减 少
供求之间矛盾加深导致心绞痛
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【临床表现】
本病多见于男性。
多数病人在40岁以上。
.
➢症状
①诱因 ②部位
③性质 ④持续时间 ⑤缓解方式
.
是心绞痛的重要症状。 典型的心绞痛发作常有以下特点： （一）诱因 • 常由于体力劳动、 • 情绪激动、饱餐和 • 寒冷所诱发。
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• 课程预设方案 ：
– 教案： – 回顾旧课 – 案例导入 – 新课讲解：重点突出，难点讲透 – 总结 – 回答案例问题（或作为课后作业）
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.
栓塞
心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点
心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点心绞痛和心肌梗塞都是严重的心脏疾病，二者的症状有些相似，但治疗方法却有所不同。
在临床上，需要对二者进行鉴别诊断，以便及时给患者进行相应的治疗。
下面将分步骤阐述心绞痛和心肌梗塞的鉴别要点。
一、病因不同心绞痛通常是由于心肌供血不足引起的，导致心脏缺氧。
而心肌梗塞则是由于冠状动脉部分或全部阻塞而引起的，导致心肌组织坏死。
二、疼痛程度不同心绞痛通常表现为一种压迫、紧缩感或烧灼感的疼痛，通常会在胸骨区域和左臂放射，可能会向颈部和下巴放射。
而心肌梗塞的疼痛则更加剧烈，可以被描述为一种深度的压迫和紧缩感，而且持续时间可能会更长，并且疼痛可能会向肩膀、背部和腕部放射。
三、伴随症状不同心绞痛通常不会引起恶心、呕吐或出汗，而心肌梗塞则可能同时出现这些伴随症状。
此外，心肌梗塞还可能导致呼吸急促、头晕或失去平衡等症状。
四、心电图和生物标志物不同心绞痛导致的心肌缺血往往不会在心电图上显示出异常，而心肌梗塞则可能出现ST段抬高或降低、Q波增宽等异常波形。
此外，心肌梗塞引起的心肌细胞坏死可以导致血液中心肌酶（如肌酸激酶和肌红蛋白）等生物标志物的升高，而这些标志物通常不会在心绞痛发作时升高。
综上所述，心绞痛和心肌梗塞在疼痛程度、伴随症状、心电图和生物标志物等方面存在明显的差异。
临床上，医生需要针对患者的具体情况进行综合考虑，诊断出患者所患疾病，并给予相应的治疗。
同时，为了减少心脏疾病的发生，大家也需要注意日常的生活习惯，如饮食健康、适度运动、戒烟限酒等，以保障自己的心脏健康。
心绞痛
式及服药的顺应性
常用改善心绞痛预后药物简介
1.抗血小板药 2.血管紧张素转换酶抑制剂 3.降脂药
慢性稳定性心绞痛的用药选择
1.一般原则 控制劳力型心绞痛症状的主要治 疗原则，应是降低心肌耗氧量 增加心肌供血
⑴降低心肌耗氧：ß-阻滞剂是首选药物 ⑵增加缺血心肌的供血：硝酸酯类加钙离子
⑼动态心电图监测心肌缺血两类药物均有效联合应 用更佳
⑽ ß-阻滞剂劳力心绞痛首选，钙离子拮抗剂自发性 心绞痛首选
3.联合治疗ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂硝酸盐类
ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂联用时应考虑以下几点： ⑴ ß-阻滞剂加强心痛定及其他二氢吡啶类钙离子拮 抗剂疗效⑵中重度心功能衰竭，房室传导阻滞，窦 缓时避免两者合用或谨慎开始应用房室传导阻滞时： 长效心痛定加ß-阻滞剂⑶心痛定与长效硝酸盐连用 不是理想的联用方式两者均扩张血管（引起反射性 心率增快）
现在流行心绞痛分为稳定型，不稳定型，变 异型
不稳定心绞痛危险分层
最重要的指标是心绞痛类型和发作的持续时 间①恶化劳力型伴48小时内反复发作的患者 最重要，②静息心①绞痛发作时ST段压低并且 持续时间大于20分钟③当左心室射血分数 《40％，心肌对缺血的耐受性明显降低，猝 死发生率增加。④心绞痛发作时并发急性左 心功能衰竭，二尖瓣反流或低血压
⑸抑郁性病，性功能障碍，睡眠障碍，夜梦，疲乏 者避免使用ß-阻滞剂
⑹中重度心衰ß-阻滞剂，钙离子拮抗剂应慎用 ⑺不稳定型心绞痛初始治疗用ß-阻滞剂加硝酸盐避
免用心痛定所导致的反射性心率增快，（可能加重 心绞痛）长效心痛定加ß-阻滞剂可能有效； ⑻伴高血压心绞痛，ß-阻滞剂或钙离子拮抗剂都可 取
阻滞剂或钙离子拮抗剂（高血压病或陈旧心梗亦用） 5.若心绞痛症状未控制可加用一种长效硝酸盐制剂以使剂量呈现不对称
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心绞痛鉴别诊断
心绞痛鉴别诊断:
1、急性心肌梗死:疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分钟,可长达数
小时,可伴有心律失常、心力衰竭或(与)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解,心电图中面向
梗死部位的导联ST段抬高,及或同时有异常Q波(非ST段抬高性心肌梗死多表现为ST段下
移或T波改变),实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快,心肌坏死标记物(肌红蛋
白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)增高。2、其她疾病引起心绞痛:包括严重的主动脉瓣狭窄或
关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥、重度贫血、甲亢等病均可引起
心绞痛。3、肋间神经痛与肋软骨炎:前者疼痛常累及1-2个肋间,但并不一定局限在胸前,
为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸与身体转动可使疼痛加剧,沿神经行
径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。4、心脏神经官能
症:患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持续(几小时)的隐痛,患者常喜欢不时地吸一
大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近,或经常变动。症状多在疲劳
之后出现,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发
生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”,常伴有心悸、疲乏、头晕、
失眠及其她神经症的症状。5、返流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃酸返流,引起
食管炎症、痉挛,表现为胸骨后烧灼感,并可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于饭后平卧
位时发生,抗酸药使之缓解。酸滴注试验可重复胸部症状:病人取坐位,插入胃管30分钟,滴
入0、1N盐酸(HCL)100滴/分,可使症状再现。6、食道裂孔疝:常伴胃液返流,其症状类似食
管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,有胸骨后堵塞、压迫感,胃肠造影可明确诊断。7、弥漫
性食管痉挛:这就是一种神经肌肉运动疾病,也可伴发于返流性食管炎。症状为胸骨后痛、放
射至背部、上肢及下颌,持续数分钟或几小时。疼痛性质可以就是收缩性或锐痛,服用硝酸甘
油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作。与心绞痛不同点就是:常于进食尤其冷饮时
或饭后发作,发作时有吞咽困难,与劳力无关。食管镜、食管造影、食道压力计监测食道内压
力变化可明确诊断。8、胆绞痛:常突然发病,疼痛较剧烈,一般位于右上腹。如有胆囊炎症,
右上腹可有压痛,有时疼痛位于上腹部、心前区,可放射到右肩胛下区,或沿肋缘放射到背部。
可伴有巩膜黄染、发热、白细胞增高,腹部B超常可明确诊断。9、二尖瓣脱垂:常有胸痛及
其她神经循环衰弱的表现,心电图可出现ST段下降,多见于II、III、AVF导联,仔细听诊可
听到喀喇音及/或收缩期杂音,超声心电图检查可进一步明确诊断。10、心包炎:疼痛位于胸
骨部或胸骨旁、心前区,可延及颈部、肩部。疼痛可因咳嗽、深呼吸、平卧位而加重,仔细听
诊如发现心包摩擦音,诊断可确立。11、带状疱疹:在出诊前可出现胸痛、局部皮肤过敏,可
有发烧、乏力、头痛,4－5天后带状疱疹出现,诊断可明确。12、颈椎骨关节病:疼痛分布与
神经走行相符,可引起左上肢疼、胸痛,颈部运动或其她操作可诱发。与体力活动无关,颈椎
正侧位X线像可显示颈椎唇样增生、椎间盘突出。
诊断依据:1、患者中老年男性,有高血压病、LDL高、HDL低、TG高,吸烟、肥胖、糖尿病等
心绞痛鉴别诊断
冠心病易患因素,2、诱因、部位及放射、性质、持续时间及发作过程、缓解方法,3、发作时
心电图,运动平板测验(稳定劳力),动态心电图,冠脉CTA,冠脉介入治疗,4、治疗:1)硝酸酯
类,2)B－受体阻滞剂,3)钙拮抗剂,4)阿司匹林+氯吡格雷,5)她汀类药物,6)ACEI,7)冠脉介
入治疗或冠脉旁路移植术
不稳定性心绞痛:＋抗凝治疗
治疗:A:阿斯匹林,ACEI,B:b-受体阻滞剂,戒烟,C:她汀类,控制血压,D:控制血糖,饮食控
制,E:健康教育,适当锻炼