变异型心绞痛的临床特点及治疗
业务学习：心绞痛-幻灯
诱因： 上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、 激动、发怒、恐怖、吸烟等均可诱发。 持续时间和发作频度 疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大 强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛 持续时间约1～5分钟，通常不超过15分钟。 疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作 1次。两次发作之间患者可无任何症状。
பைடு நூலகம்
自发性心绞痛： 持续长，重，硝酸甘油不能缓解
1．卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生， 可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被 察觉的左心衰竭、或平卧时静脉回流增 加，心脏工作量和需氧量增加等有关， 由劳力性发展，可发展为心肌梗死或猝 死。
2．变异型心绞痛 本型与卧位型心绞痛相似，（周期性， 午夜至上午8时）但发作时相应导联ST段抬 高。为冠状动脉痉挛（吸烟）所诱发，病 人迟早会发生心肌梗死（前奏）。中间综 合征（持续时间30分钟-1小时）
3.恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在1个月内疼痛 的频率和持续时间均增加，疼痛的性质疼痛的部 位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。 发作超过10分钟，服用硝酸甘油不能立即缓解或 完全消除，发作明显ST段压低与T波倒置，发作 后恢复，不出现心肌梗死变化，本型心绞痛具有 不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐 渐恢复为稳定型。
心绞痛
——心绞痛的发生原理、临床类型及治疗
定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短 暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。以阵发性 前胸压榨性、闷胀性、窒息性胸痛或胸部不适 、发闷为主要表现。 。
疼痛部位： 典型：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心 前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧， 直至环指和小指 不典型：常见于胸骨下段之后，上腹部，放射 下颌、右前胸
1.劳力性心绞痛 2.自发性心绞痛 3.混合性心绞痛
变异性心绞痛首选药物是什么
变异性心绞痛首选药物是什么心绞痛是常见疾病，这类疾病对身体健康影响很大，自身患有这样疾病后，需要及时的进行治疗，治疗这类疾病药物是最佳之选，不过严重的患者也是要选择手术治疗，这样在缓解疾病上才会有很好帮助，那变异性心绞痛首选药物是什么呢，对此也是很多人不了解的。
变异性心绞痛首选药物：变异型心绞痛的首选药物是钙通道阻滞剂(即钙拮抗剂)。
心绞痛临床分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛两大类。
自发性心绞痛中有一部分属冠状动脉痉挛所致，多于凌晨发病，发作时含服消心痛戴硝酸甘油效果差，心电图见S 一T 段呈弓背向上抬高。
这部分心绞痛称为变异型心绞痛。
由于钙拮抗剂能阻断血管平滑肌细胞钙离子内流，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，故临床上将其作为变异型心绞痛患者的首选药物。
首选硝苯地平。
硝苯地平：用于治疗高血压、心绞痛。
包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛和变异型心绞痛、冠状动脉阻塞所致的典型心绞痛或劳力性心绞痛。
本品适用于各种类型高血压病及肾性高血压的治疗，对顽固性、重度高血压及伴心力衰竭的高血压患者也有较好疗效。
本品也适用于防治心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。
由于本品对呼吸功能无不良影响，故适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。
对这两类疾病本品目前均为首选良药，尤其是缓释制剂产生反射性心动过速的不良反应较轻，1日服药1～2次，更为患者带来方便。
此外，本品亦可用于治疗尿道梗阻或防治运动性哮喘。
地尔硫卓：治疗心绞痛、高血压。
由冠状动脉痉挛所致的心绞痛，包括静息时心绞痛或变异型心绞痛，或是冠状动脉阻塞所致的劳力性心绞痛。
亦可用于治疗室上性快速心律失常。
亦用于治疗肥厚性心肌病。
适用于冠心病心绞痛的治疗，包括变异型心绞痛。
对预防变异型心绞痛发作安全有效;对轻及中度高血压也有较好疗效，尤适用于老年患者。
静脉推注或滴注，适用于高血压急症、房室结折返性室上性心动过速、心房颤动伴快速室率等，均具较好疗效，但其作用强度不似维拉帕米。
变异型心绞痛
Maseri等研究：138例变异性心绞痛患者 中，58例（42%）患者同时有劳力性心绞 痛发作。 变异性心绞痛也可发生于心肌梗死的急性 期及恢复期；CABG，PCI及心脏移植术后。 Maseri等研究： 138例变异性心绞痛患者 中，35例有心梗病史，28例住院期间发生 心梗。
5月28日的造影
非药物治疗
严重狭窄者，行非药物治疗 冠脉介入：对变异性心绞痛有一定疗效， 但不如稳定心绞痛效果好，可能因为成形 术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳 定而导致再狭窄较高，文献报道达50%。 冠脉搭桥手术治疗(CABG)：变异性心绞痛 伴有血管明显狭窄的手术疗效好，病死率 低，远期疗效好，伴冠脉中度(50%～ 70%)狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明 显，故对此类患者不建议手术治疗。
抗缺血治疗
②钙拮抗剂：可明显改善预后。钙拮抗剂 阻断Ca2＋内流，降低平滑肌细胞内Ca2＋ 浓度，使冠脉扩张。机制不同于硝酸酯类， 两药合用有相加作用。 钙拮抗剂应连续应用半年，以后渐减量并 停药
抗缺血治疗
硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少发作。嚼服 可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量是每次10～40mg， 每6 小时1 次。使用时需监测心率及血压。 地尔硫卓：扩张冠状动脉，疗效显著。虽同为钙拮抗剂，但其作用位点不同 于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏 组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低，负性作用介于硝苯地平 (心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间，治疗有效口服日剂量120～360mg，老 年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。 维拉帕米(异搏定)：疗效较硝苯地平和地尔硫卓(硫氮苯酮)弱，但由于其具有 抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异性心绞痛合并劳力 性心痛者，疗效更好。常用剂量160～360mg/d，老年人减半。心功能差者， 心动过缓及传导阻滞者慎用，此类病人宜选硝苯地平。钙拮抗剂治疗变异性 心绞痛连续应用半年，以后可据情况逐渐减量直至停药。
变异型心绞痛
变异型心绞痛（Variantangina;V A）也称血管痉挛性心绞痛（Vasospasticangina;VSA ），它的本质是变异型心绞痛，其发病机理尚不明确，自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机理的两个重要方面。
1959 年，Prinzmetal 描述一种心绞痛，其特点是心绞痛发作在午夜或静息状态下，心电图ST 段上移，认为可能的原因是变异型心绞痛，这类心绞痛后来称为变异型心绞痛，冠脉痉挛也在临床和科研工作中得到证实。
变异型心绞痛- 临床表现（1）静息出现心绞痛，常为周期性发作，常在每天同一时刻发作(后半夜或凌晨醒来时)；（2）清晨起床后轻度活动(如穿衣、洗漱和大小便)也易诱发，但同等活动量于下午可不发生，提示本型心绞痛患者运动耐力有昼夜波动变化；（3）疼痛程度较为严重，持续时间长约10～30 分钟，并可伴有严重的心律失常或晕厥；（4）舌下含化硝酸甘油 5 分钟内大多可使胸痛缓解；（5）多数患者发作时血压升高，少数可表现为血压下降。
发作时，可出现左心衰竭体征如心尖部第三、四心音和收缩期杂音。
发作间歇期无明显异常体征。
（3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示变异型心绞痛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。
BNP 作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。
在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml 作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml 提示患者存在心力衰竭的可能性达95% 。
而BNP 在100-400pg/ml 时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。
呼吸困难患者急诊就诊时的BNP 水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。
脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide ,BNP ）又称 B 型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide ）,是继心钠肽（ANP）后利钠肽系统的又一成员，由于它首先是由日本学者Sudoh 等于1988 年从猪脑分离出来因而得名，实际上它主要来源于心室。
变异型心绞痛
的正常性收缩(如机体遇冷刺激后的正常反应)是不同的，后者通 常是整个冠状动脉床弥漫性的、轻度的收缩。
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脉造影正常。痉挛最常发生于右冠状动脉，也可同时发生于一支或多支冠 状动脉的一个或多个部位。有变异型心绞痛而无胸痛时冠状动脉造影正常
的患者，单纯有非劳力性心绞痛，胸痛发作时相关导联的ST段抬高。
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其他辅助检查
与此不同，伴有冠脉痉挛的固定性狭窄损害的变异型心绞痛病人常还有与 劳累有关的心绞痛及相关导联心肌缺血表现。没有或仅有轻微固定性冠状 动脉狭窄患者的病程经过比有严重冠状动脉狭窄病变的患者要好得多。
1.血管内皮功能不全 冠脉痉挛似乎是血管内皮功能不全的一 种病理反应。部分变异型心绞痛患者有大量吸烟史，而吸烟可 损伤血管内皮细胞。当血管内皮损伤时，将血管中膜直接暴露 于缩血管物质(儿茶酚胺、TXA2及内皮素)，使血管平滑肌收缩而发生
强烈的缩血管效应。
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病因
目前认为血管内皮功能不全可能是冠脉痉挛的基本机制。
1959年由Prinzmetal首先描述的继发于心肌缺血后出现的少见综合 征，几乎完全都在静息时发生，无体力活动或情绪激动等诱因，常伴 随心电图ST段抬高表现，故也称之为Prinzmetal心绞痛。
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概述
变异型心绞痛常并发急性心肌梗死和严重的心律失常，包括室性心动 过速、心室颤动及猝死。自发性心绞痛发作时，心电图上普遍的S－T
而可靠，其敏感度(95%)及特异性(99%)与麦角新碱相似。 拟副交感神经药醋甲胆碱(乙酰甲胆碱)、组胺及多巴胺也能诱发
心绞痛的诊断和治疗策略
05
心绞痛的并发症及预防
心律失常
心律失常类型
心绞痛可能导致多种心律失常， 如室性早搏、房性早搏、心房颤
动等。
临床表现
患者可能出现心悸、胸闷、头晕等 症状，严重心律失常可能导致晕厥 或猝死。
诊断方法
通过心电图、动态心电图等检查手 段进行诊断。
心力衰竭
心力衰竭类型
心绞痛可能导致左心衰竭或右心 衰竭，以左心衰竭较为常见。
手术治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）
通过手术在狭窄的冠状动脉两端建立旁路血管，以改善心肌供血。适用于多支血管病变或弥漫性病变的患者。
激光心肌血运重建术（TMLR）
通过激光在心肌上打孔，建立新的血液通道，改善心肌供血。适用于药物治疗无效且不适合介入治疗或手术治疗 的患者。
04
特殊类型心绞痛的处理
疗措施包括药物治疗（如硝酸甘油、β受体阻滞剂等）、冠状动脉介入
治疗和冠状动脉搭桥手术等。
变异型心绞痛
临床表现
变异型心绞痛通常在静息时发生，与劳力或情绪激动无关。疼痛性质较为剧烈，持续时间 较长，可伴有心电图ST段抬高的表现。
诊断方法
通过心电图、冠状动脉造影和心肌酶学检查等手段进行诊断。心电图可能出现一过性ST 段抬高的特征性表现。
02
心绞痛的诊断
病史采集和临床表现
疼痛部位和性质
心绞痛通常表现为胸部不适或疼痛， 可放射至左肩、左臂、下颌等部位， 疼痛性质多为压迫、发闷或紧缩感。
持续时间
心绞痛发作时间一般持续数分钟至十 余分钟，很少超过半小时。
诱发因素
心绞痛常在体力活动、情绪激动等情 况下诱发，休息或含服硝酸甘油后可 缓解。
不稳定型心绞痛
01
变异型心绞痛23例临床分析及治疗
变异型心绞痛23例临床分析及治疗摘要：目的：观察变异型心绞痛的临床特点，探讨其治疗方法。
方法：选择变异型心绞痛患者23例，年龄37～49岁；其中男18例，女5例，均经Holter 检查发现，发作性ST段抬高，部分伴严重心律失常，采用钙离子拮抗剂为主，辅以单硝基硝酸脂治疗。
结果：23例患者经治疗后症状消失，复查Holter无ST 段抬高的缺血表现。
结论：变异型心绞痛好发于年龄较轻的男性，发作时ST段抬高，可伴严重心律失常；钙离子拮抗剂疗效肯定。
关键词：变异型心绞痛；ST段抬高；钙离子拮抗剂变异型心绞痛好发于年轻男性，临床上常是诱发冠状动脉痉挛的原因之一，本篇总结23例变异型心绞痛患者的冶疗情况，对其临床特点及治疗作一分析。
1 资料与方法1.1 临床资料选择2007-2008年我院CCU病房住院患者，剔除心肌病、心肌梗死、劳力型心绞痛、风心病、甲状腺机能亢进型心脏病，选发作时ST段抬高者23例；其中男18例，女5例。
年龄37～49岁，平均（43±9.1）岁。
所有男性均吸烟，女性2例吸烟。
入院后经Holter检查显示心绞痛发作时ST段抬高，抬高幅度为0.15～0.60mV，伴有Ⅰ°A VB者2例；Ⅱ°Ⅰ型A VB者2例；Ⅱ°Ⅱ型A VB者1例；Ⅲ°A VB者1例；短阵室速者3例；频发室早7例；窦性停搏1例；房性早搏1例。
典型病例：例1，男性，36岁。
阵发性胸闷1年，加重半月，多发生在晨起，阵发性胸闷，心前区刺痛，出现面色苍白，曾服用“去痛片”治疗。
入院前半月，上述症状加重伴头晕，黑朦。
经Holter检出，发作时CH2、CH3的ST段抬高并伴有Ⅱ°Ⅱ型A VB，窦性停搏入院。
患者吸烟史15年，近10年每月30～40支，入院前2周血压波动在170～140／110～80mmHg，查体血压140／90mmHg，心肺无异常，血脂胆固醇6163mmol／L，无糖尿病史。
变异型心绞痛的典型心电图表现
2020-9-10 7:12:01
2020-9-10 7:13:12
THE END
10
冠状动脉痉挛
1
一、冠状动脉痉挛
是冠状动脉疾
定义：
病，不是冠状
➢ 冠状动脉痉挛是一种特殊类型的冠动脉疾脉病粥。样造硬影化显示正常 的血管或粥样硬化病变部位，均可发生性痉心挛脏。病其临床表现
和治疗方案，与冠状动脉粥样硬化性心脏病有明显的差别
发病因素的差别
➢ 病人常较年轻，除吸烟外，大多数病人缺乏动脉粥样硬化 的经典危险因素。吸烟S、酒精a和毒品d（Sad）是冠脉痉 挛的重要诱发因素。
治疗 ➢ 在戒烟、戒酒基础上，CCB和Nitrates是治疗痉挛的主要手段。 ➢ β受体拮抗剂，可能会加重或诱发痉挛，但伴有固定性狭窄的病人， 并发禁忌。
预后 ➢ 一般良好。多支血管或左主干痉挛病人预后不良。
3
病例：2020-9-10 7:06:59
2020-9-10 7:08:39
2020-9-10 7:09:56
临特点：
➢ ①表现为静息性心绞痛，无体力活动或情绪激动等诱因。 发病时间集中在午夜至上午8点之间。②少数病人，冠脉持 续严重痉挛，可导致AMI甚至猝死。
2
一、冠状动脉痉挛
“痉挛”的特点 ➢ （1）冠脉痉挛导致血管闭塞：静息性心绞痛伴一过性ST段抬高。（ 变异型心绞痛） ➢ （2）非闭塞性冠脉痉挛：ST段压低或T波改变，难以与一般的心绞痛 相鉴别。 ➢ （3）一般具有自行缓解的特性，ECG和CAG难以捕捉，因此确诊需要 行乙酰胆碱或麦角新碱激发试验。