宫颈癌诊疗指南（2022年版）
宫颈癌诊疗指南（2022年版）
学习
The vastness of spirit
宫颈癌诊疗指南（2022年版）
一、概述
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。2018 年全球新发子宫颈癌病例超过56.9 万例，死亡病例超过31.1 万例。其中85%的病例发生于发展中国家。我国 2015 年约有新发病例 11.1 万，死亡病例3.4 万。我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于2 个年龄段，以 40～50 岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20 岁以前少见。然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。年2020 11 月 17 日，WHO 启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。
本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以
上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、国际妇产科联盟（FIGO）指南等，并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，本指南未涵盖的，建议参加临床试验。
二、病因学
目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV 感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型HPV 的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），主要原因是80%的妇女的HPV 感染为一过性。除持续性高危型HPV 感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV 持续感染；二是外源性的行为性危险因素。
（一）HPV 感染。
目前已发现和鉴定出 200 多个亚型的 HPV，大约有 54 种可以感染生殖道黏膜。依据各型 HPV 与子宫颈癌发生的危险性不同分为高危型和低危型。高危型（如 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型）与子宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16 型和 18 型和子宫颈癌关系最为密切。低危型 HPV（如
6、11、42、43、44 型）感染则可能引起生殖器及肛周湿疣。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接
种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。
（二）行为性危险因素。
1.由于HPV 主要是通过性传播，所以一些可能增加HPV 感染的因素如初次性生活开始年龄小、多个性伴侣或性伴侣有多个性伙伴、性卫生不良或者有性传播疾病病史会增加 HPV 感染风险，从而增加宫颈癌的发生风险。
2.月经及孕产因素：早婚、早育，多孕多产、经期、产褥期卫生不良。
3.吸烟。
4.口服避孕药。
5.自身免疫性疾病或者长期免疫抑制（如肾移植患者需要长期口服免疫抑制药物）。
6.营养状况不良，营养失调：如β胡萝卜素、叶酸、维生素 A、维生素 C 缺乏、微量元素的失衡等。
三、临床表现
（一）症状。
宫颈癌前病变和宫颈癌早期可以没有任何症状，随着病变严重程度的增加，会出现接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期宫颈癌还可出现阴道大量出血，可合并有水样甚至米汤样白带，另外可能出现由于肿瘤侵犯其他器官所导致的相应症状，如侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘，侵犯宫旁压迫输尿管导致肾盂积水可能出现腰疼，肺转移可能导致咳嗽、咯血等相关症状；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况。
（二）体征。
宫颈早期浸润癌（ⅠA1 期和ⅠA2 期）可能没有任何相关异常体
征，宫颈浸润癌（ⅠB1 期以上）通过妇科检查可发现宫颈肿物，大体上可分为菜花型、结节型、溃疡型以及颈管型，颈管型有时候表现为宫颈表面光滑，仅宫颈管明显增粗，质地变硬。如果阴道受侵可发现阴道穹窿或阴道壁肿瘤。宫旁受累患者妇科检查三合诊可发现宫旁增厚，如ⅢB 期患者肿瘤一直延伸到盆壁；晚期患者可能在腹股沟或锁骨上区域扪及肿大淋巴结。
四、诊断检查
（一）宫颈/阴道细胞学涂片检查及 HPV 检测。
宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV 检测是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变（CIN）的初筛手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。取材应在宫颈上皮的移行带处，即新旧鳞-柱上皮交界间的区域。目前主要采用宫颈液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）。HPV 检测可以作为TCT 的有效补充，二者联合有利于提高筛查效率。对于 HPV16 及 18 型阳性的患者建议直接转诊阴道镜，进行组织学活检。
（二）阴道镜检查。
阴道镜检查对发现子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用 3%或 5%醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。阴道镜活检的同时应注意宫颈管刮术的重要性，特别是当阴道镜检查发现鳞状上皮内病变自转化区延伸至宫颈管内、细胞学筛查提示有非典型腺细胞及阴道镜下未见鳞-柱转化区等情况时。只有专业的阴道镜医师才能决定可以省略宫颈管刮术，否则所有接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术。
（三）妇科检查。
妇科检查是临床分期最重要手段，临床分期需要2 名副高以上职
称妇科医生决定，分期一旦确定, 治疗后不能改变分期。
1.视诊
应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观
察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位
置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
2.触诊
肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。
（四）病理诊断。
阴道镜或直视下的宫颈组织学活检病理检查是最终确诊的金标准。对于少见或疑难病理类型（如腺癌或小细胞癌等），应行免疫组化检查协助鉴别和诊断。对于多次咬取活检仍不能确诊者，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或影像检查不能排除宫颈管癌时，可行宫颈锥形切除送病理检查。由于宫颈活检组织较小，无法完全确定宫颈病变的浸润深度和范围，故对于ⅠA1 期和ⅠA2 期的宫颈早期浸润癌的确诊，必须通过宫颈锥切术的术后病理才能最终确诊宫颈病变范围是否为早期浸润癌。
（五）影像学检查。
由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。在子宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。用于子宫颈癌的影像检查方法包括：
1. 腹盆腔超声
主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后
区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其他脏器的转移情况，另外可发
现浅表淋巴结的转移情况。由于分辨率的限制，目前对于宫颈局
部病变以及全身转移情况的评估主要还是依靠核磁和 CT 检查。
2. 盆腔 MRI
无辐射，多序列、多参数成像，具有优异的软组织分辨力，是子宫颈癌最佳影像学检查方法，有助于病变的检出和大小、位置的判断，尤其对活检为CIN3 患者可用于除外内生性病变；明确病变侵犯范围，提供治疗前分期的重要依据，可显示病变侵犯宫颈基质的深度，判断病变局限于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆壁，能够显示阴道内病变的范围，但有时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴别；能够提示膀胱、直肠壁的侵犯，但需结合镜检。同时检出盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移。对于非手术治疗的患者，可用于放疗靶区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗后随诊。
3. 腹盆腔 CT：
CT 软组织分辨力低，平扫病变与正常子宫颈密度相近，尤其对局限于宫颈的早期子宫颈癌观察效果差；增强 CT 扫描对比度优于平扫，但仍有近 1/2 的病变呈等密度而难以明确范围。CT 的优势主要在于显示中晚期病变方面，评价宫颈病变与周围结构（如膀胱、直肠等）的关系，淋巴结转移情况，以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。对于有核磁禁忌证的患者可选择 CT检查。
4. 胸部射线摄影及胸部 CT 检查
主要目的是为了排除肺转移和纵隔淋巴结转移，胸片只能除外明显肺转移，无法评估纵隔淋巴结，所以有条件的医院还是应该行胸部CT 检查。
5. 核医学影像检查
不推荐使用正电子发射计算机体层成像（PET-CT）评价宫颈癌的局部浸润情况，但对于下列情况，推荐有条件者使用 PET-CT：（1）FIGO分期为ⅠB1 期及以上的初诊患者疗前分期（包括ⅠB1 期有保留生育功能需求的患者）；
（2）因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者；
（3）拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区；
（4）存在高危因素的患者治疗结束 3～6 个月后随访监测；
（5）随访过程中可疑出现复发转移的患者，包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。
6.腔镜检查
膀胱镜、直肠镜：临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。
（六）肿瘤标志物检查。
肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。鳞癌相关抗原是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清鳞癌相关抗原水平超过1.5ng/ml 被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以鳞癌相关抗原是子宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫颈腺癌可以有癌胚抗原、糖类抗原125 或 CA19-9 的升高。
五、宫颈癌的分类和分期
（一）子宫颈癌的组织学分类。
子宫颈癌主要包括宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及其他少见类型。其中鳞状细胞癌最常见，约占 80%，腺癌占 15%～20%。随着子宫颈癌普查工作的开展，宫颈鳞状细胞癌的发生率及死亡率均呈下降趋势，但腺癌的发生率近 30 年来却呈上升趋势。各种病理类型中鳞癌的预后最好，宫颈腺癌和腺鳞癌的预后相对较差，这种差别在晚期患者中更为明显。目前宫颈恶性肿瘤病理类型主要参照世界卫生组织公布的病理分型（WHO，2014）（表 1）。
（二）子宫颈癌的分期。
目前采用的是FIGO 2018年会议修改的宫颈癌临床分期标准。由
妇科检查确定临床分期（表2）。本版分期标准相对于上一版进行了比较大的改动，首先是在ⅠA 期诊断中，不再考虑水平间质浸润宽度，新版标准仅根据间质浸润深度来区分ⅠA1 期和ⅠA2期，主要是考虑宽度可能会受人为因素的影响。其次是细化了ⅠB期的亚分期，由原来的 2 个亚分期增加到 3 个亚分期，这样更有利于对患者术后辅助治疗选择和预后判断。最后一个重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期系统，将淋巴结转移定义为ⅢC 期，而且增加了淋巴结转移的证据标注（r 代表影像学发现淋巴结转移，p 代表病理学证实）。
六、治疗
（一）子宫颈癌的治疗方式。
1.宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）
即ⅠA 期，由于ⅠA 期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取活检标本不能包含全部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检，准确地诊断ⅠA 期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。
ⅠA1 期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（Ｉ型子宫切除术）。如患者有生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性则定期随访。因ⅠA1 期淋巴结转移率<1%，目前认为ⅠA1 期无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥切术（切缘阴性）或改良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术。
ⅠA2 期宫颈癌淋巴结转移率约为 3%~5%，可行次广泛子宫切除术（Ⅱ型改良根治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择宫颈锥切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求的患者建议施根治性宫颈切除术）。
2. 宫颈浸润癌
（1）ⅠB1、IIB2、ⅡA1 期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。术后辅助治疗参见放射治疗。要求保留生育功能者，如宫颈肿瘤直径不超过2cm，可选择根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术。
（2）ⅠB3、ⅡA2 期：可选择的治疗方法有：
①同步放化疗；
②根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；
③新辅助化疗后手术；
④同步放化疗后辅助子宫切除术。以上方法首选同步放化疗。FIGO 指南（2018 年）推荐的局部晚期宫颈癌的治疗还包括另外一种选择即新辅助化疗后行根治性子宫切除术及淋巴结切除术。目前对于新辅助化疗后再手术对于宫颈癌患者预后的影响还存在争议，故一般推荐在临床试验中或者无放疗条件的区域，对于放疗相对不敏感的病理类型（如腺癌）尤其适合。
ⅠB 期总的5 年生存率约80%~90%，其中宫颈肿瘤直径大于4cm，有淋巴结转移、宫旁受侵和/或切缘阳性等高危因素者 5 年生存率仅40%~70%。对部分早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时，应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍是同步放化疗。
（3）ⅡB~ⅣA 期：同步放化疗（具体方案见放射治疗及增敏化疗）
（4）ⅣB 期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。
（二）外科治疗。
手术治疗主要应用于早期宫颈癌，即ⅠA～ⅡA 期。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。不同的分期所需要切除的范围有所不同。为了更好的描述手术切除范围有多位学者尝试提出了多种宫颈癌手术
的分型系统，其中 Piver 分型和 Q-M 分型是被国内外大多数学者所接受和采用的宫颈癌手术分型系统。
1.Piver 手术分型系统
1974年提出的Piver 5型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。
Ⅰ型：筋膜外子宫切除术。［适用于ⅠA1 期不伴有淋巴血管间隙受侵（lymph-vascular space invasion，LVSI）的患者］
Ⅱ型：改良根治性子宫切除术，切除范围还包括1/2 骶、主韧带和上 1/3 阴道。（适用于ⅠA1 伴有 LVSI 及ⅠA2 期患者）Ⅲ型：根治性子宫切除术，切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及切除上1/2 阴道。（为标准的宫颈癌根治手术，适用于ⅠB1、ⅠB2，选择性ⅠB3/ⅡA1 期患者）
Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术。（适用于部分复发患者）
V 型：盆腔脏器廓清术。（适用于部分ⅣA 期及复发患者）
2.Q-M 手术分型
为了更加准确描述手术范围和更好的个体化手术方案，2008年法国专家 Querleu 和 Morrow 在参考和咨询了世界各国的解剖学和宫颈癌手术医生的意见后，综合完成了宫颈癌根治术的新分型，这种基于三维解剖结构的分型也称Q-M分型。2015年，美国NCCN指南建议采用 Q-M 分型。
Q-M 分型包含子宫的手术分型及淋巴结清扫分级两部分。其中手术分型仅与宫旁切除范围有关，宫旁切除范围以固定解剖结构为分界。
A 型（子宫颈旁最少切除型）子宫颈旁组织切除至输尿管内侧，但在子宫颈外侧宫骶韧带及膀胱子宫韧带基本不切除，阴道切除<1cm,不切除阴道旁组织。（适用于ⅠA1 期不伴有 LVSI 的患者）
B 型（切除子宫颈旁组织达输尿管）子宫颈旁组织切除达输尿管隧道水平，部分切除宫骶及膀胱子宫韧带，不切除子宫颈旁组织中子宫深静脉下方的骶神经丛，阴道切除至少1cm（适用于ⅠA1伴有LVSI 及ⅠA2 期患者）
B1 如上描述
B2 如上描述并宫旁淋巴结切除
C 型（切除子宫颈旁组织至与髂内血管系统交界处）切除膀胱子宫韧带在膀胱水平，切除距肿瘤或子宫颈下缘1.5～2cm 的阴道及与之相关的阴道旁组织（适用于ⅠB1、ⅠB2，选择性ⅠB3/ⅡA1期患者）C1 保留自主神经
C2 不保留自主神经
D 型（外侧扩大切除）切除子宫颈旁组织达盆壁，血管达髂内血管系统之上，暴露坐骨神经根完全游离（适用于部分ⅣA 期及复发患者）
D1 切除子宫颈旁组织达盆壁
D2 如上描述，并切除下腹下血管及附属筋膜或肌肉组织（盆腔内扩大切除）淋巴结清扫分级: 腹膜后淋巴结切除的范围，以动脉为解剖标志分为 4 级。闭孔淋巴结默认为常规切除。
1 级：切除髂内外动脉周围淋巴结，与
2 级分界标志为髂内、外动脉分叉处；
2 级：切除髂总动脉周围淋巴结，与
3 级分界标志为腹主动脉分叉处；
3 级：切除腹主动脉旁淋巴结至肠系膜下动脉水平；
4 级：淋巴结切除至腹主动脉左肾静脉下水平。
由于根治性子宫切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常，保留神经的根治性子宫切除术（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）不断得到研究和推广，NSRH 手术属于 Q-M 分型的 C1 型
根治，NSRH 可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。筋膜外子宫切除术（Ⅰ型或A 型）可采取经阴道或开腹或微创（腹腔镜及机器人腹腔镜）途径入路。目前有前瞻性随机对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率和总体生存率较低。
宫颈癌手术中淋巴结切除范围涉及盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结。ⅠA1（伴LVSI）至ⅡA 期均应行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。研究显示，Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率
分别为 0~16.0% 和 24.5% ~31.0%，因此，根据前哨淋巴结转移状况进行选择性淋巴结切除可降低宫颈癌患者术后并发症的发生率。前哨淋巴结检测应用的示踪剂有生物染料、放射性同位素和荧光染料，可通过肉眼识别、核素探测或红外线探测。系统性淋巴结切除术及前哨淋巴结定位切除均可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。
Ⅰ～ⅡA 期宫颈鳞癌卵巢转移率低于 1%，对要求保留卵巢功能的未绝经患者术中可以保留外观正常的卵巢。目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。
近年来对一些渴望生育的早期、无淋巴结转移的年轻宫颈癌患者施行保留生育功能的手术。ⅠA1 期无LVSI 可行切缘阴性的宫颈锥切术，如病变范围广可行宫颈切除术；ⅠA1 伴 LVSI 及ⅠA2期患者可行切缘阴性（阴性切缘宽度最好达3mm）的宫颈锥切术/宫颈切除术经腹或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术，或实施经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术；ⅠB1 期（<2cm）采用根治性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术。
对于ⅠA2～ⅠB1 期伴 LVSI 及ⅠB2 期的患者是否可行保留生育功能的手术目前尚无统一结论，需慎重考虑。宫颈癌患者术后需根据复发危险因素选择辅助治疗，以降低复发率，改善预后，详见放射治疗原则部分。
（三）放射治疗。
对于不具备放疗资质的医疗机构应及时转诊需要放疗的患者到有条件的医疗单位进行治疗；对未装备腔内后装近距离放疗设备的医疗单位，应建议需要腔内后装近距离放疗的宫颈癌患者在行外照射前到有相应设别的单位会诊咨询，做好双向转诊工作，以避免放疗中断。
适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。早期宫颈癌患者手术后早期子宫颈癌患者手术后病理学检查发现高危
因素（手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等）或中危因素（术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵）时需补充术后辅助放疗。
1.放疗的原则
恶性肿瘤的放疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放疗的基本要求。
放疗完成的期限是获得最佳疗效的必备因素。放疗时间超过9周比少于7 周的患者有更高的盆腔控制失败率，推荐56 天内完成所有的外照射和近距离放疗。
行根治性放疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高，因此，在治疗中要重点关注肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护。
姑息性放疗的目的是为了减轻症状，减少患者痛苦，但不一定能延长患者的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及患者情况而互相转换。
若放疗联合手术综合治疗时，要根据肿瘤情况及患者条件决定是否术后放疗。术前放疗是计划性的，其目的是通过术前放疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放疗是根据手术后病理检查结果决定，具有不良预后影响因素：如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移任一高危因素，术后需辅助放化疗。术中/后如发现肿瘤大、深部间质受侵和/或脉管间隙受侵等中危因素，根据2015 年NCCN 指南的 Sedlis 标准（表 3），术后需辅助盆腔放疗或放化疗。如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深间质浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放疗，术后辅助放疗减少局部复发，提高疗效，但手术和放疗两种治疗并用也增加了治疗并发症。
2.体外照射
（1）常规放疗：即在模拟机或CT 模拟机下定位下的放疗。靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2 阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。ⅢA 期患者包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6～12MV X 射线。
界限：
上界：腹主分叉（一般在 L3 下缘到 L5 上缘之间）；
下界：闭孔下缘（ⅢA 期患者除外），其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内 1/3；
外界：在真骨盆外 1.5 ~2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；
后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。
应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量：采用常规分割照射，每次1.8-2.0Gy，每周5 次。总剂量45～50Gy，5～6 周。
（2）三维适形放疗及调强适形放疗：以 CT 或 MRI 为基础的计划设计和适形遮挡技术是目前外放射治疗的标准治疗方法。对于不能手术的宫颈癌患者，正电子发射体层成像（PET）检查有助于确定淋巴结转移的范围，也有助于术后患者是否还有残留阳性淋巴结的诊断。根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（gross target volume，GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（clinical target volume，CTV）。
外照射的治疗靶区需要包括子宫体、宫颈、宫旁、阴道（下界距离肿瘤至少 3 cm）和相应的淋巴引流区。
如手术或影像学检查未发现阳性淋巴结，照射范围需包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结和骶前淋巴结引流区。
如淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积≥4cm 或ⅡB 期以上或真骨盆内有可疑/确定淋巴结转移），照射范围还要包括髂总淋巴结区。
如已发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需进行盆腔延伸野及
腹主动脉旁淋巴结照射，上界应达肾血管水平（或根据受累淋巴结的范围调整上界更高水平）。
如病变已侵犯阴道下1/3，双侧腹股沟淋巴结也应包括在照射范围内。以CTV 外放一定距离（0.5~1.5cm）形成计划靶区（planning target volume，PTV）。
放疗剂量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6 周，同时评估危及器官，如直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、骨骼等照射范围内危及器官。对于不能切除的实体肿瘤或体积局限的肉眼病灶或转移淋巴结，可以采用调强适形放疗技术对病灶进行加量放疗，追加剂量一般为 10 ~20 Gy。
3.近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者同属于近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。
（1）体内照射的放射源：见表 4。
（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。
（3）后装腔内放疗及剂量计算：后装腔内放疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。
腔内放疗是宫颈癌根治性放疗中的重要治疗手段。采用宫腔管联合阴道施源器的腔内治疗方法最常用。根据患者及肿瘤的解剖特点选择不同的阴道施源器与宫腔管联合使用。当联合外放射治疗时，近距离放疗通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使得施源器放置的部位能够达到近距离治疗的理想剂量几何形状分布。
后装腔内治疗机根据其对 A 点放射剂量率的高低可分为 3 类：低剂量率（0.667 ~3.33cGy／min）、中剂量率（3.33~20cGy／min）、高剂量率（在 20cGy／min 以上）。
行根治性调强适形放疗时建议每周行锥形束CT 验证，第3 周外
照射放疗结束时行影像学评估确定是否需要修改放疗计划。
一般情况下每周 1～2 次，每周 A 点剂量在 5~10Gy，A 点总剂量在 20~45Gy，体外加腔疗总剂量不低于 75Gy[2Gy 分次放射等效剂量（equivalent dose in 2Gy/f，EQD2）]，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75~90Gy。直肠、膀胱 ICRU 参考点剂量限制在 A 点处方剂量的
60%～70%以下，最高不能超过80%，超量者可考虑减少驻留点或降低处方剂量。NCCN 指南中对 A 点的剂量推荐，是以传统的、经广泛验证的低剂量率和分割的近距离治疗为基础。在这个剂量系统里，体外照射采用每天1.8~2 Gy，近距离放疗采用以低剂量率为40~70 cGy/h 时 A 点剂量。如果使用高剂量率进行近距离放
疗，则需通过线性二次模型将A 点高剂量率的剂量转换为具有相同生物学效应的低剂量率剂量，计算公式：EQD2=D×（d α/β）/ （2 α/β），D 为实际物理总剂量，d 为单次剂量，肿瘤组织α/β=10Gy，正常组织评估其晚反应时α/β=3 Gy（直肠、膀胱、乙状结肠）。
联合使用外放射治疗时，近距离放疗的剂量分割方案有多种选择，最常用的高剂量率近距离放疗是进行 4 次或 5 次宫腔和阴道施源器的置入，每次 A 点剂量为 6 或 7 Gy，A 点总剂量达到 28Gy/4次或 30 Gy/5 次，转化为低剂量率等效生物学剂量为 A 点 40 Gy。
为了提高治疗效果，减少放疗并发症的危害，建议有条件医疗机构对腔内后装放疗采用图像引导的三维近距离放疗技术。但由于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系，A 点和ICRU 直肠、膀胱参考点有很大局限性。已有证据表明，图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存率并减少治疗副反应。MRI 是最佳的残留肿瘤评估的影像方法，最好在近距离治疗前行 MRI 检查。没有 MRI 设备时也可以使用CT，但CT对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如 MRI 准确。近距离放疗的剂量目标以 EQD2 计算，小肿瘤和消退迅速的肿瘤可以适当减少近距离放疗的剂量。三维后装建议采用欧洲近距离放疗学组和欧洲放射肿瘤学会推荐的三维后装治疗的GTV、CTV 概念，应用MRI 图像勾画靶区，以 T2WI 序列所示的肿瘤范围为 GTV。
将 CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分3类：高危CTV（high risk CTV，HR-CTV）包括宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围；中危CTV （intermediate risk CTV，IR-CTV）表示明显的显微镜下肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围；低危 CTV 指可能的显微镜下播散区，一般用手术或外照射处理。建议以 D 90 、D 100 评估 GTV、HR-CTV 和 IR-CTV 的剂量，以 V 150 、V 200 评估高剂量体积；以D1cm3 、D 2cm3 评估危及器官受量。A 点剂量仍需报告，作为评价靶区剂量的参考。HR-CTV 剂量达到80 Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，剂量应该≥87 Gy。根据已公布的指南，正常组织的限定剂量为：直肠2cm 3 ≤65 ~75 Gy；乙状结肠2cm 3 ≤70 ~75 Gy；膀胱2cm 3 ≤80 ~90 Gy。如果达不到这些参数要求，应该考虑增加组织间插植技术来提高剂量。
4.腔内照射与体外照射的组合
除极少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。总的放疗时间尽量限制在 8 周内完成。
5.放疗并发症
由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及患者对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生概率及严重程度也各不相同。从事放射治疗的工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减
少放射治疗的并发症。
（1）近期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。
（2）远期并发症：常见的有放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后 1 ~1.5 年。主要表现为：大便次数增多、黏液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘，其次常见的是放射性
膀胱炎，多数在 1 年半左右，主要表现为尿频、
尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
6.危及器官的耐受剂量
宫颈癌放射治疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用 TD 5/5 表示最小放射耐受量，表示在治疗后5 年内，严重并发症发生率不超过5%。表5 为各个危险器官的TD 5/5 。
（四）化学治疗。
化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗时单药或联合化疗进行放疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
1. 同步放化疗
在放疗的同时进行的化疗，也称为增敏化疗。目前 NCCN 治疗指南推荐的在放疗期间进行含铂类方案的增敏化疗，首选顺铂周疗：30～40mg/m 2 ，每周 1 次。顺铂毒性不耐受可用卡铂替换。
临床研究中还有顺铂联合方案的同步化疗方案：顺铂50～70mg/m 2 ，紫杉醇 135～175mg/m 2 ，放疗第 1 和 29 天。顺铂紫杉醇周疗：顺铂 25～30mg/m 2 ，紫杉醇 60～80mg/m 2 ，放疗第1、8、15、22、29 和36 天。需根据患者放化疗的不良反应进行剂量调整，总体原则是不影响放疗正常进行。
2.新辅助化疗
新辅助化疗是指患者在手术前行 2～3 个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。
一些非随机研究结果显示，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的概率。目前，主要用于局部肿瘤大的早期患者。新辅助化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如顺铂紫杉醇方案、PVB 方案（顺铂长
春新碱博来霉素）、BIP 方案（顺铂博来霉素异环磷酰胺美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。目前最常用的为紫杉醇顺铂。
3.系统性化疗
主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移性宫颈癌患者。年2020NCCN子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐珠单抗、紫杉醇联合拓朴替康及贝伐珠单抗为一类推荐方案，卡铂联合紫杉醇及贝伐珠单抗作为接受过顺铂治疗的患者首选，除此之外顺铂联合拓扑替康、拓扑替康联合紫杉醇也是备选方案。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂和紫杉醇。
2018年起NCCN指南在一线治疗失败后的宫颈癌二线治疗中，首先推荐帕博利珠单抗用于PD-L1阳性或微卫星高度不稳定/错配修复功能缺陷肿瘤，研究显示其单药在二线治疗的客观缓解率为14.3%，完全缓解率为 2.6%，且有 91%的患者缓解时间超过半年。
21 年20 Keynote-826（NCT03635567）的结果发现在一线治疗的PD-L1 阳性宫颈癌患者中，与化疗±贝伐珠单抗相比，帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗将患者死亡风险降低了36%，显著延长总生存时间和无进展生存时间，基于此 FDA 批准了帕博利珠单抗化疗±贝伐珠单抗在PD-L1 阳性[综合阳性评分（CPS）≥1]的复发或转移性宫颈癌的一线治疗 .
二线化疗药物有：贝伐单抗、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素、培美曲塞、拓扑替康、长春新碱等。目前多项免疫检查点抑制剂联合靶向药物、化疗或放疗研究正在临床试验过程中，联合使用这类药物仍然需要更多的临床研究数据支持。鼓励复发性、持续性宫颈癌参加临床试验。
五、随访
对于新发宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。具体内容如下：治疗结束最初 2 年内每 3 个月 1 次、第3～5 年每 6 个月 1 次、然后每年随诊 1 次。
Ⅱ期以上患者治疗后3～6 个月复查时应全身MRI 或CT 检查评估盆腔肿瘤控制情况，必要时行PET-CT 检查。宫颈或阴道细胞学检查，根据临床症状提示行必要的实验室检查及其他影像学检查。
连续随诊5 年后根据患者情况继续随诊。放疗后规律阴道冲洗，必要时使用阴道扩张器，尽早恢复性生活，均有利于减少阴道粘连。
附件1：缩略语
附件 2：宫颈癌诊断与治疗流程
宫颈癌诊治指南
宫颈癌诊治指南 一、流行病学 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。 2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万，死亡病例25.51万人，其中85%新发病例在发展中国家(Jemal，2011)。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。 粗略估算欧盟国家妇女每年宫颈癌发病率13.2/100000，而病死率为5.9/100000。每年世界范围内的宫颈癌新增病例近500000，死亡274000。宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见原因。通常在发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难，所以与发达国家相比，发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍，而且每年新发病例的80%都发生在发展中国家。即使数据是从参加筛査的患者得到的，但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的，各种筛查项目的覆盖率从10%~79%不等，均小于80%。 1.2 危险因素 近来有证据表明：初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因素。 与宫颈癌相关的其它高危因素有：1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴侣;2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等;3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加; 5. 长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍; 6. 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高; 7. 其它病毒感染：疱疹病毒II型(HSV-II)与宫颈癌病因的联系不能排除。 1.3 发病原因 通过性传播的高危人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。HPV16和HPV18是最常见的致癌类型。除了传统的巴氏涂片和HPV-DNA检测的筛查技术，现在可通过HPV疫苗来进行初级预防。疫苗的高效性可显著降低宫颈癌的发生，保护70%的新发病例。但是，疫苗的费用限制了其广泛应用，因此进一步加大了发达国家与发展中国家病死率的差距。 二、症状
2022NCCN宫颈癌筛查指南
2022NCCN宫颈癌筛查指南 与2006年ASCCP(美国阴道镜与子宫颈病理学会)区别 对ASC-US、LSIL处理变动小，二者阴道镜检查后的处理基本一致对于特殊人群、如<21岁妇女采用包括细胞学确诊2年的更为保守的途径对于HSIL和AGC的处理强调了即看即治HPV检测列入了阴道镜活检后对AGC的处理HPV检测作为宫颈细胞学检查的补充，正式作为30岁以上妇女的筛查项目 筛查开始的时间 筛查应该从21岁开始对于21岁以前有性生活的少女，应该进行有关性传播疾病的告知的检测，应告知性安全和避孕液基和传统的宫颈细胞学检查方法都可用于筛查 筛查的频率 推荐对于21-29岁的妇女每二年一次对于30岁以上的妇女可以采用细胞学和HPVDNA相结合的方法。对低危的30岁以上、两项检查均阴性的妇女，每3年一次。连续3年细胞学筛查阴性的低危妇女，每3年一次接种HPV16和18者与未接种者策略相同无论宫颈细胞学筛查的频率如何，医生应告知病人每年仍应行妇科检查 高危的人群 有多个性伴侣、性生活过早CIN2、3的病史HIV、HPV感染免疫功能低下、乙烯雌酚暴露史卫生条件差、性保健知识缺乏 筛查终止的时间
65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史全子宫切除术后，无高度宫颈病变者因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长有CIN2、3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年 不正常筛查结果的处理 采用三级描述法：CIN1,CIN2,CIN3分年龄处理：<21岁，≥21岁 ≥30岁的患者细胞学检测阴性，HPV阳性时的处理肉眼可见的病变——直接活检细胞学涂片不满意——6-12周内复查，治疗感染细胞学检查阴性——正常筛查 ASC-US处理细胞学如果为ASC-US时，要注意以下因素检查结果重复性差宫颈浸润癌及癌前病变在该组妇女中检出率低HPV阳性率40-51% ASC-US处理对普通人群、绝经期后、免疫功能低下的妇女ASC-US(包括绝经期后LSIL)时以下三种方法任选其一直接阴道镜检查一年内每6月一次重复宫颈细胞学检查，如结果≥ASCUS,行阴道镜检查；如结果正常，6月后重复细胞学检查HPV检测，结果阳性即做阴道镜，结果阴性12月后重复细胞学检查对妊娠期妇女ASC-US或LSIL,首选将阴道镜检查推迟至产后6月。 <21岁不正常筛查结果的处理青春期妇女ASC-US或LSIL的处理选择12月以后重复宫颈细胞学检查，若结果 1.分期规则 1.1. 临床诊断分期 ?宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定。 ?必要时在全身麻醉下检查。 ?临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 ?对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。?触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。 ?怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。 ?临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。 ?IB1期或以上建议行盆腹腔CT或MRI检查。 ?可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划价值。?对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。 1.2.1994年FIGO临床分期（见表1） 表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准（1994）0期原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3) Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯） ⅠA ⅠA1ⅠA2ⅠB ⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。 测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。 临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。 Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。 ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯 Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。 ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。 Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。 ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。 一、范围 二、术语与定义 三、缩略语 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 （一）高危因素。 （二）症状。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 （四）辅助检查。 报告格式： b.诊断总的范围 c.描述性诊断 标本量对诊断评价的意义： 评价满意 评价满意但是受限于---（具体原因）评价不满意（具体原因） 诊断总的范围（最适的）： 正常范围内 良性细胞学改变：见描述性诊断 上皮细胞特殊：见描述性诊断 描述性诊断： 良性细胞学改变 感染 -滴虫阴道炎 -其它 与下列因素有关的反应性细胞学改变：-放疗 -其它 上皮细胞特殊： 鳞状上皮细胞： ·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包含： - HPV+ * -轻度非典型增生/CIN1 ·鳞状上皮内高度病变包含： -中、重度非典型增生 ·鳞状细胞癌 腺上皮细胞： ·子宫内膜腺癌 ·子宫外腺癌 ·腺癌，非特异性 ·与年龄与病史相符的激素水平模式 ·与年龄与病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS） ·不能评价的激素水平;特异性 CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌 *不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或者癌。 + HPV感染的细胞学改变包含在低度鳞状上皮病变内。 3．腔镜检查 4．影像学检查 （5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5．肿瘤标志物检查 （一）子宫颈癌的组织学分类。 WHO子宫颈癌组织学分类（2003） 宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南 宫颈癌和癌前病变是女性常见的生殖系统疾病，对女性的健康和生命质量产生严重威胁。为了提高宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗水平，本文将介绍规范化诊疗指南，为广大医务工作者提供参考。 宫颈癌是一种原发于子宫颈部位的恶性肿瘤，其发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染、性行为、吸烟、免疫缺陷等因素有关。癌前病变是指子宫颈上皮内瘤变（CIN），包括CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，是一种良性的细胞改变，但具有恶变潜能。 规范化诊疗指南是指基于循证医学证据，结合专家共识，针对某一特定疾病或状况制定的一套诊疗方法和流程。宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南旨在提高疾病的诊断准确率、减少并发症、降低复发率、提高患者生存率和生活质量。 常规检查：包括妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测等，用于筛查宫颈癌及癌前病变。 特殊检查：如阴道镜检查、宫颈活检等，用于确诊宫颈癌及癌前病变。影像学检查：如盆腔超声、CT、MRI等，有助于了解肿瘤的侵犯范围和淋巴结转移情况。 手术治疗：对于早期宫颈癌（ⅠA1期），可行筋膜外全子宫切除术；对于ⅠA2期及以上患者，可选用广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。对于CINⅡ和CINⅢ患者，可行宫颈锥切术或LEEP术。 放疗：适用于无法耐受手术或术后辅助治疗的患者，包括体外照射和腔内照射。 化疗：采用以铂类为基础的联合化疗方案，如顺铂、卡铂等，可有效缩小肿瘤、缓解症状。 中医治疗：采用中药复方汤剂或中成药，结合中医针灸、艾灸等疗法，可减轻放化疗不良反应、提高患者生活质量。 定期检查：宫颈癌及癌前病变患者需定期进行复查，以便及时发现复发或转移。 早期发现：对有性生活的女性，应定期进行妇科检查和宫颈细胞学检查，以便早期发现宫颈癌及癌前病变。 规范治疗：宫颈癌及癌前病变患者应接受规范化治疗，以提高治愈率和生存率。 心理疏导：宫颈癌及癌前病变患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，因 国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 文章属性 •【制定机关】国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.04.03 •【文号】国卫办医函〔2022〕104号 •【施行日期】2022.04.03 •【效力等级】部门规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】诊断标准 正文 国家卫生健康委办公厅关于印发 肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 国卫办医函〔2022〕104号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步提高肿瘤和血液病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，我委委托有关单位制修订了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南。现印发给你们（见附件，可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），请各地卫生健康行政部门组织做好实施工作。 附件： 1.原发性肺癌诊疗指南（2022年版） 2.膀胱癌诊疗指南（2022年版） 3.胃癌诊疗指南（2022年版） 4.食管癌诊疗指南（2022年版） 5.胰腺癌诊治指南（2022年版） 6.肾癌诊疗指南（2022年版） 7.乳腺癌诊疗指南（2022年版） 8.子宫内膜癌诊疗指南（2022年版） 9.宫颈癌诊疗指南（2022年版） 10.卵巢癌诊疗指南（2022年版） 11.前列腺癌诊疗指南（2022年版） 12.甲状腺癌诊疗指南（2022版） 13.脑胶质瘤诊疗指南（2022年版） 14.淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 15.黑色素瘤诊疗指南（2022年版） 16.弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 17.骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022年版） 18.慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版） 19.血友病A诊疗指南（2022年版） 20.慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 21.自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022年版） 国家卫生健康委办公厅 2022年4月3日 2022中国宫颈癌诊疗指南要点解读（全文） 为促进我国肿瘤临床研究成果与诊疗经验的国际传播与交流，《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research，CJCR)组织我国肿瘤领域知名专家学者对国家卫生健康委员会修订的肿瘤诊疗规范（2022年版）进行编译，部分癌种已分别发表在2022年第3期和第4期。本文是对2022年新版中国宫颈癌诊治指南的述评和阐述。 宫颈癌诊疗指南(2022版)借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，结合我国宫颈癌疾病的特点和医疗资源实际情况，在2018版指南基础上进行修订。宫颈癌诊疗指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，不适合用于其他少见的病理类型。在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也关注个体化治疗需求，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行综合评估制定诊疗计划。 宫颈癌诊疗指南(2022版)采用的是国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO) 2018年会议修订的宫颈癌临床分期标准。采用临床检查结合影像学及病理学检查共同评估后进行分期，更能反映宫颈癌的临床特点，更接近临床实践，有利于准确分期，选择适合的治疗方式。在IA 期诊断中，不再考虑水平间质浸润宽度，新版标准仅根据间质浸润深度来区分IA1 期和IA2 期，其次是细化了IB 期的亚分期，由原来的2 个亚分期增加到3 个亚分期，这样更有利于对患者术后辅助治疗选择和预后判断。最后一个重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期系统，将淋巴结转移定义为IIIC 期，而且增加了淋巴结转移的证据标注(r代表影像学发现淋巴结转移，p代表病理学证实)。这项分期系统在临床分期的基础上，利用影像学和病理学的手段，对淋巴结转移的分期信息进行了进一步的补充，能够更有效地指导宫颈癌的治疗和预后评估。 在宫颈癌的诊断方面，影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解，包括评价肿瘤局部侵犯的范围、淋巴结转移及远处器官转移等，以指导临床决策并用于疗效评价。影像诊断方式首选盆腔MRI评估局部病灶，并且需要仔细评估全身的肿瘤情况，必要时进行全身PET-CT检查。 子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。手术治疗主要应用于早期宫颈癌，晚期主张以同步放化疗为主，而非手术治疗。关于手术入路的选择，指南指出筋膜外子宫切除术(I型或A 型)可采取经阴道或开腹或微创(腹腔镜及机器人腹腔镜)入路。目前有前瞻性随机对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率和总体生存率较低。 近年来，随着临床研究深入进展，子宫颈癌诊治决策也逐渐步入精准时代， 2022早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识（完整版） 摘要 据统计，约40%子宫颈癌患者处于生育年龄。子宫颈锥切术、子宫颈切除术和根治性子宫颈切除术（radical trachelectomy，RT）是早期子宫颈癌保留生育功能的手术方式。子宫颈锥切和子宫颈切除是镜下浸润癌（ⅠA1~ⅠA2期）保留生育功能的重要手段。为进一步规范早期子宫颈癌保留生育功能的诊治，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会组织专家查阅国内外相关文献，讨论制订了本共识，旨在指导临床实践，规范早期子宫颈癌保留生育功能的治疗，在保证肿瘤治疗安全前提下，改善术后妊娠率与活产率。文中所有分期均采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌分期。本共识推荐级别及代表意义见表1。 01、早期子宫颈癌保留生育功能的适应证 推荐意见：早期子宫颈癌保留生育功能手术适应证包括： （1）有强烈的生育愿望（推荐级别：2A类）。 （2）年龄≤45岁（推荐级别：2A类）。 （3）影像学提示病灶局限于子宫颈，病灶未侵犯子宫颈内口（推荐级别：2A类）。 （4）FIGO分期ⅠA1~ⅠB2期患者（推荐级别：2A类）。 （5）无淋巴结转移（推荐级别：2A类）。 （6）病理确认为子宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内分泌癌、胃型腺癌等特殊病理类型（推荐级别：2A类）。 02、早期子宫颈癌保留生育功能术前评估 （1）妇科检查：妇科检查是评估子宫颈癌能否接受保留生育功能手术的重要手段。包括了解子宫颈病灶的位置、大小，阴道有无累及，宫旁组织有无受累，确定肿瘤的临床分期。 （2）常规血液检查：包括肿瘤标志物［鳞状细胞癌抗原（SCCA）、CA125、 宫颈癌诊断与治疗指南（完整版） 由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。 宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合 的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。 FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2）分期有分歧时以分期较早的为准。（3）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。 1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规：（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。 最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022（第1版）解读重点内容 子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，严重威胁女性健康。2021年10月26日，美国国立综合癌症网络（NCCN）公布了“2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。 1 新版指南主要更新 （1）持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。在此基础上新增：可采用有效的或经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。（2）子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。（3）影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI 评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经阴道超声检查进行评估。全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT 或胸部/腹部/骨盆CT 评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局 部病灶。小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。（4）复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD- L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv（抗体药物偶联物）（2A类推荐）。 2 手术分期 采用2018国际妇产科联盟（FIGO）手术分期，影像学和手术病理评估均纳入分期。见表1。 2022宫颈原位腺癌的诊治进展（全文） 随着近年来宫颈癌筛查的普及和人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的推广，全球范围内宫颈鳞癌的发病率呈逐年下降的趋势，但宫颈腺癌（ECA）所占比例增加，宫颈原位腺癌（AIS）的发病率逐年升高。宫颈AIS是指局限于子宫颈内膜上皮层及其隐窝范围内，并且未穿透基底膜向深部侵犯的腺癌，也称宫颈高级别腺上皮内病变，是ECA唯一已知的癌前病变。 宫颈AIS病灶隐匿，现有筛查方法不敏感，临床表现不典型，且年轻患者多有保留生育功能的意愿，因此，其诊断和治疗面临诸多困难与挑战。 一.宫颈AlS的临床特点 宫颈AIS患者平均诊断年龄在35-40岁，其病变多数为单发病灶，邻近转化区,常深入宫颈管的深部；约有6.3%~17%的患者病灶呈跳跃性、多灶性。近60%的宫颈AIS 患者合并有宫颈上皮内瘤变（ClN）。宫颈AIS常缺乏典型的临床表现，少数表现为异常阴道流血或排液。 二、宫颈AlS的诊断 （一）宫颈AIS诊断特点 现有宫颈癌筛查方法对宫颈AIS不敏感； 阴道镜下宫颈AIS病变的改变常无特异性； 病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内； 宫颈AlS病变部分呈跳跃性、多灶性，即使切除的标本切缘阴性，也不能完全排除病变残存的可能性。 （二）诊断方法 1、细胞学检查 典型的AlS细胞排列成群或带状，表现为花环状、羽毛状、拥挤状和/或细胞边界不清的分层状特征。由于病变位于宫颈管内，且病理科医生对于腺上皮异常的诊断往往经验不足，细胞学诊断宫颈AIS的准确率仅为50%左右，假阴性率高达 3.8%~1L7%,容易造成临床的漏诊。 2、HPV检测 ECA及宫颈AIS的发生与HPV感染密切相关，95%~100%的宫颈AIS患者呈HPV 阳性，其中HPV16.18.45为最常见的HPV亚型。薄层液基细胞学检查（TCT）和HPV联合检测是宫颈AIS的初始筛查方法。应用HR-HPV-DNA.HC2-HPV-DNA检测诊断宫颈AIS及以上病变的敏感度可达90%β 3、阴道镜检查 2022宫颈癌治疗计划中的Sedlis标准（全文） 1、Sedlis标准依据的是什么？ Sedlis标准依据的是GOG49临床试验，该研究结果发表于Gynecologic Oncology（Prospective Surgical-Pathological Study of Dissease-Free Interval in Patients with Stage IB Squamous Cell Carcinoma of the Cervix: A Gynecologic Oncology Group Study）。浅1/3、中1/3、深1/3宫颈间质浸润患者的3年无病生存率分别为94.1%、84.5%、73.6%。分析732例宫颈鳞癌患者的数据发现，肿瘤直径、淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、浸润深度是宫颈鳞癌患者预后的独立危险因素。基于GOG49研究结果，明确了中风险因素（表1），预测3年复发风险的阈值为≥30%。 277例患者随机分入观察组或辅助盆腔放疗组，两组的复发风险分别为28%和15%。 2、病理组织类型是否重要？一项3期临床试验发现，IB期宫颈鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为28%和20%，IB期宫颈腺癌和腺鳞癌患者观察组与盆腔放疗组的10年复发风险分别为44%和9%。根据病理组织类型列线图，分析评估了早期宫颈鳞癌和腺癌患者复发的风险因素，发现在715例鳞癌和105例腺癌患者中，20%的鳞癌、17%的腺癌患者复发。对于宫颈鳞癌患者，LVSI、肿瘤大小、浸润深度与复发相关；对于宫颈腺癌患者，只有肿瘤大小≥4 cm与复发相关。对于这两种组织学类型，TS和LVSI之间存在交互作用。对于宫颈鳞癌患者，浸润深度与复发最相关（16%的风险）；对于宫颈腺癌患者，肿瘤大小≥4 cm 使LVSI阴性的风险为15%，而LVSI阳性的风险为25%。基于这些结果，可以得出以下结论：目前的治疗标准是基于宫颈鳞癌患者的数据得出的。然而，宫颈鳞癌和腺癌的复发风险因素不同，组织学特异性列线图准确且线性地代表了腺癌和鳞癌的复发风险。 3、Sedlis标准忽略了哪些患者？列线图分析了深1/3肌层浸润、肿瘤＜2 cm的宫颈鳞癌患者，复发风险32%；深1/3肌层浸润、肿瘤2~4 cm的鳞癌患者，复发风险38%；浅 2022宫颈癌免疫治疗最新研究进展（全文） 在世界范围内，由于HPV疫苗的应用，宫颈癌发病率每年降低约1%～1.9%。在我国，宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发病率仍逐年上升，2022年全国癌症最新报告，宫颈癌年新发病人数为10.97万人，年死亡人数为5.91万人，严重危害女性健康。特别是晚期及复发转移性宫颈癌患者预后较差，5年生存率仅为17%。 近年来，免疫治疗作为一种新的治疗模式，在多种恶性肿瘤中取得了令人振奋的进展，也为复发转移性宫颈癌患者带来新的希望，已经或正在改变晚期宫颈癌的治疗格局。2022年SGO和ASCO 等国际肿瘤学会议上公布了众多宫颈癌免疫治疗的最新研究。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张云艳教授带来解读。 01免疫联合化疗 近年来免疫联合化疗在宫颈癌患者的治疗上取得了突破性的成果。2022年ASCO年会公布了Keynote826研究多个亚组分析的结果，研究显示，帕博利珠单抗＋化疗（紫杉醇＋顺铂/卡铂）±贝伐珠单抗用于复发或转移性宫颈癌一线治疗，相较于化疗±贝伐珠单抗可显著改善患者无进展生存期（PFS：10.4 vs 8.2个月）和总生存期（OS：24.4 vs 16.5个月），且意向治疗（ITT）人群ORR达到65.9%，全人群、PD-L1/CPS≥1、 PD-L1/CPS≥10的患者均有改善。在广泛选择的关键患者亚组这些结果进一步支持帕博利珠单抗+ 化疗联合或不联合贝伐珠单抗作为持续性、复发性或转移性宫颈癌女性的新标准治疗方案。该方案已经获得FDA批准的适应症，并纳入2022年新版NCCN宫颈癌指南的一线治疗推荐。 中国医学科学院肿瘤医院吴令英教授牵头的HLX10-011-CC201研究入选了2022年SGO大会口头报告。这项国内多中心、单臂Ⅱ期研究，入组了21例一线化疗进展或对一线治疗不耐受且PD-L1阳性（CPS≥1）的晚期宫颈癌患者，给予斯鲁利单抗＋白蛋白紫杉醇联合治疗。中位随访时间为14.6个月的数据显示，ORR达到了57.1%；DCR为76.2%；中位DOR尚未达到，中位PFS和OS分别为5.7个月和15.5个月。安全性方面表现良好。HLX10-011-CC201是第一个基于中国人群、中国方案探讨免疫联合化疗用于宫颈癌二线治疗的研究，该研究证实了斯鲁利单抗＋白蛋白紫杉的疗效和安全性良好。 02免疫联合放疗 放疗与免疫治疗相结合的方式逐渐被视为有潜在应用价值的抗肿瘤联合治疗方法。放化疗可诱导肿瘤细胞死亡，激活免疫细胞，并促进肿瘤细胞吞噬作用。免疫细胞激活CD8+T细胞，PD-1/PD-L1阻断能消除放化疗的免疫原性。PD-1/PD-L1单抗与同步放化疗联合通过启动DNA断裂，细胞死亡，吞噬作用和抗原呈递来诱导增强的免疫原性环境，重新激活免 2022子宫颈癌二级预防的精细化管理要点（全文） 【摘要】 我国为实现全球消除子宫颈癌的战略目标，有大量的工作需要推进。本文将针对子宫颈癌的二级预防中子宫颈癌筛查、异常分流、子宫颈低级别及高级别管理的难点，结合我国现状，提出如何实施子宫颈癌的筛查及对组织学确诊的子宫颈病变进行精细化管理。 【关键词】 宫颈癌筛查；宫颈病变；二级预防；管理 2020年在世界卫生大会上，世界卫生组织（WHO）呼吁加速消除子宫颈癌全球战略，包括中国在内的194个国家首次承诺消除一种癌症。为实现这一目标，除了推动青少年女性接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗外，对于子宫颈癌二级预防环节也提出了目标，包括70%的35~45岁女性达到高水平的子宫颈癌筛查，以及对90%的子宫颈癌前病变女性进行规范的治疗。基于我国目前HPV疫苗接种及子宫颈癌筛查覆盖率尚不足的情况，这一动员令的提出，对我国子宫颈癌的防治工作提出了严峻的挑战。 目前子宫颈上皮内病变分类依据参照WHO女性生殖道肿瘤分类第五版[1]，即子宫颈低级别上皮内病变(low-grade squamous intraepithe liallesion,LSIL)，包括鳞状上皮内瘤变1级(cervica lintraepithelial neoplasia,CIN1)。子宫颈高级别上皮内病变的分类：包括高级别鳞状上皮内病变(highgrade squamous intraepithe liallesion,HSIL)CIN2和CIN3，及原位腺癌(adenocarc inomain situ,AIS)。在这一版分类里，子宫颈鳞状上皮性肿瘤被分为HPV相关性和非HPV依赖性两类。子宫颈腺癌及其癌前病变也相应分为HPV相关性腺癌及原位腺癌、非HPV依赖性腺癌及原位腺癌，其中非HPV依赖性原位腺癌是指胃型原位腺癌和非典型小叶状增生。但对于子宫颈鳞状上皮内病变（SIL），绝大部分SIL（>95%）与HPV感染相关，子宫颈非HPV依赖性SIL发生较少，因此，并不需要特别标注是否与HPV感染相关。 目前，临床遇到的难点是对子宫颈癌筛查异常女性如何做好分流，既不漏诊HSIL，又不过度诊断；其次是对组织学确诊的LSIL，HSIL和AIS如何处理，以及病变治疗后HPV疫苗接种问题。 一、子宫颈癌筛查及筛查异常分流中的难点 子宫颈癌筛查是二级预防中重要的环节。20世纪70年代发现高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染是子宫颈癌发生的主要病因后，人们从细胞学检查转向以HPV检测作为初筛的方法日趋成熟。20年来，经历了从高危型HPV不分型检测到HPV16、18及其他12种高危型HPV的分型检测，使得筛查转向精细化管理。不少研究表明[2]，高危型HPV检测用于筛查，比单独使用细胞学筛查更有效，并且与联合检查的效果相似且成本更低。 2022宫颈癌三阶梯诊断（全文） 所谓宫颈癌三阶梯筛查，第一阶梯是以高危型人乳头瘤病毒（HPV）或宫颈细胞学（TCT）检查，是三阶梯当中的初级筛查技术。第二阶梯是阴道镜的检查，无论是细胞学异常或高危型HPV病毒感染，在阴道镜观察下看有无异常。第三阶梯是病理诊断，在阴道镜下取宫颈组织由病理科医生做出明确诊断。 第一阶梯：宫颈细胞学检查+HPV检测 （1）TCT检查：即宫颈液基薄层细胞学检查，使用专门的宫颈细胞刷取样本进行，检查包括细胞量、颈管细胞、化生细胞、炎症细胞以及病原体感染。 结果可见有霉菌滴虫病毒感染、不能明确意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)、非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL/CIN1)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL/CIN2及CIN3)、鳞状细胞癌、非典型腺细胞(AGC)、腺癌。 （2）HPV检查：即人乳头瘤病毒检查，采用专用刷在宫颈管内旋转取样。结果可见不同分型的hpv的阳性及阴性结果。 注意事项 ①选择非月经期检查。 ②检查前48h避免冲洗阴道、不要有性生活、不要进行阴道放药。 ③在刷取样本时由于宫颈粘膜较脆弱，容易造成出血，有白带有血丝情况，这是正常现象，一般2－3天恢复正常。建议出血期间保持外阴清洁，尽量不同房，减少感染可能。若出血量大，及时就诊。 HPV检测方法 1.HC2 该方法可以检测13种HR-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68），进行定性和半定量测定，但不具体区分型别，HC2的最低检测限(LOD)为1pg/ml。然而，该方法缺陷是不能对HPV分型，存在与低危型HPV(6、11、53、67、70、82等)的交叉反应。 2.Cervista HPV HR 可检测14种HR-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68），亦可与TCT检测一次取样，行双重检测，但可能出现HPV67及HPV70型交叉反应。 2022宫颈癌筛查工作方案（完整版）宫颈癌筛查工作方 案 —、工作目标 （—）总目标。坚持预防为主、防治结合、综合施策，以农村妇女、城镇低保妇女为重点,为适龄妇女提供宫颈癌筛查服务，促进宫颈癌早诊早治，提高妇女健康水平。 （二）具体目标。 到2025年底,实现以下目标： 1.逐步提高宫颈癌筛查覆盖率，适龄妇女宫颈癌筛查率到达50%以上。 2.普及宫颈癌防治知识，提高妇女宫颈癌防治意识。适龄妇女宫颈癌防治核心知识知晓率到达80%以上。 3.创新宫颈癌筛查模式,提高筛查质量和效率，宫颈癌筛查早诊率到达90% 以上。绩效考核指标及其计算方法见附件10 附3高危型HPV检测流程图附件4宫颈癌防治健康教育核心知识 _、什么是宫颈癌？ 宫颈癌是发生于宫颈部上皮组织的恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV ）持续感染是导致宫颈癌的主要原因。 二、宫颈癌有什么病症？ 宫颈癌早期常常没有明显病症，随着病情进展，逐渐出现阴道不规那么出血、阴道排液等病症。 三、哪些危险因素与宫颈病变相关？ 宫颈癌主要致病因素为高危型HPV持续感染,其他高危因素还包括: 有宫颈癌等疾病相关家族史；性生活过早； 过早生育（18周岁以前）；正在接受免疫抑制剂治疗； 多个性伴或性伴有多个性伴;HIV感染； 患有其他性传播疾病;吸烟、吸毒者O 四、生活中怎样预防HPV感染？ 树立自我保护意识。平安性行为，正确使用避孕套，防止性传播疾病发生。 提倡健康生活方式。 五、接种HPV疫苗可以预防宫颈癌吗？ 可以。9-45周岁女性均可接种HPV疫苗，在此年龄段越早接种保护效果越好,其中9-15周岁女性是重点人群。 六、定期宫颈癌筛查有必要吗？ 有必要。35-64周岁妇女应定期接受宫颈癌筛查,并在发现癌前病变时及时治疗，可以阻断病情向宫颈癌开展。 七、女性间隔多长时间做一次宫颈癌筛查? 适龄妇女每3-5年进行一次宫颈癌筛查。 2022宫颈癌病理学诊断与分期(CSCO完整版） 宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。2020年全世界约有60.4万例宫颈癌新发病例和34.2万例死亡病例，其中我国新发病例10.97万例，死亡病例5.9万例。因此，规范宫颈癌的预防、诊断和治疗是提高我国妇女健康水平的关键。人乳头瘤病毒（HPV）是宫颈癌的主要致病因素，规范化宫颈癌筛查至关重要。病理是诊断宫颈癌的金标准，盆腔磁共振可用于评估局部病灶，复发转移宫颈癌推荐进行分子病理诊断。对于初治宫颈癌，以手术和放疗为主，辅以化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段。早期宫颈癌以手术切除为主；放疗适用于各期宫颈癌，特别是局部晚期宫颈癌。复发转移宫颈癌以局部治疗和系统性治疗为主。近年来，抗血管生成靶向治疗及免疫检查点抑制剂的应用为复发转移宫颈癌的治疗提供了新的选择。宫颈癌治疗后的随诊和规范化的检查也是必不可少的。本指南参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、依据最新国内外临床研究结果及国内诊治共识，结合我国国情，为临床实践提供有价值的参考。 01宫颈癌诊断原则 【注释】 a 包括双合诊与三合诊检查，推荐2名及以上高年资医师妇科检查；必要时麻醉状态下检查；分期判断有分歧时，推荐较早分期。 b 需注意子宫颈腺癌存在细胞学假阴性可能。 c 子宫颈活检无法判断有无浸润、微小浸润癌，需明确浸润深度时，推荐诊断性子宫颈锥切。如TCT结果与阴道镜下活检病理不符，如多次HSIL，而阴道镜活检未予支持时，也推荐诊断性子宫颈锥切。 d 腹股沟或颈部淋巴结可疑转移时，推荐活检或细针穿刺细胞学明确。 e 子宫颈鳞癌推荐检测SCC ；子宫颈腺癌推荐检测CA125 ；子宫颈胃型腺癌推荐检测CEA、CA19-9；子宫颈小细胞神经内分泌癌推荐检测NSE。 f 推荐盆腔MRI作为评估子宫颈局部肿瘤首选方法。MRI存在禁忌证时选择盆腔CT。 g 建议I B1期以上有条件者行PET/CT检查。 2022中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标(完整版) 前言 2020年宫颈癌已成为全球发病率最高的妇科生殖道恶性肿瘤，在中国女性中，其发病率亦呈持续上升趋势。随着宫颈癌筛查、人乳头状瘤病毒疫苗的普及以及治疗水平的不断进步，我国宫颈癌患者5年生存率已较前有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。2012年国家卫生健康委员会主导领导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。为进一步推动宫颈癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心宫颈癌质控专家委员会依据《宫颈癌诊疗指南(2022年版)》等国家级宫颈癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》，具体如下。 宫颈癌规范诊疗质量控制指标 一、宫颈癌患者首次治疗前完成临床国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)分期评估率 (一)宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期诊断率 1．指标代码：CC-01-01。 2．指标名称：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期诊断率。3．定义：宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期诊断的病例数占宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO分期诊断的病例数的比例。 4．计算公式：宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期诊断率＝∑宫颈癌患者首次治疗前实际完成临床FIGO分期诊断的病例数/∑宫颈癌患者首次治疗前需要完成临床FIGO分期诊断的病例数×100%。5．患者就医类型：住院和门诊患者。 6．设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。7．指标类型：结果质控。 8．表达方式：比例提高。 9．除外患者：无。 10．指标参考依据：FIGO宫颈癌临床分期标准(FIGO 2018)、《宫颈癌诊疗指南(2022年版)》、《美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)宫颈癌临床实践指南》2021年第1版。 (二)宫颈癌患者首次治疗前完成临床FIGO分期检查评估率 1．指标代码：CC-01-02。 宫颈癌诊疗指南 （2022年版） 一、概述 子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在我国女性恶性肿 瘤中居第二位,位于乳腺癌之后。2018年全球新发子宫颈癌病例超过56.9 万例，死亡病例超过31.1 万例。其中85%的病例发生于发展中国家。我国2015年约有新发病例11.1万，死亡病例 3.4 万。我国子宫 颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西 部地区约为东部地区的两倍。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51 岁，但主要好发于2个年龄段，以40～50岁为最多，60～70 岁又有一高 峰出现，20岁以前少见。然而值得关注的是近年来子 宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。2020 年11月17日，WHO启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90% 以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理 类型的宫颈癌。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美 国国家综合癌症网络（n ational comprehensive cancer 1 network，NCCN）指南、国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，F IGO）指南等，并结合我国以往指 南进行修订。在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时 也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进 行治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，本指南未涵盖的，建议参加临床 试验。 二、病因学 目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（h uman papilloma virus，HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型HPV 的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内 瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），主要原因是80%的妇女的HPV感染为一过性。除持续性高危型HPV感染的作用外，还需要其 他内源性和外源性因子的共同参与 和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发子宫颈癌的危险因 素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV 持续感染；二是外源性 的行为性危险因素。 （一）HPV感染。 目前已发现和鉴定出200 多个亚型的HPV，大约有54种可以感 染生殖道黏膜。依据各型HPV与子宫颈癌发生的危险性不同分为高危 型和低危型。高危型（如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）与子宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16 型和18型和子宫颈癌关系最为密切。低危型HPV（如宫颈癌诊治指南
宫颈癌规范化诊治指南
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南
国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知
2022中国宫颈癌诊疗指南要点解读(全文)
2022早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识(完整版)
宫颈癌诊断与治疗指南(完整版)
最新NCCN子宫颈癌临床实践指南2022(第1版)解读重点内容
2022宫颈原位腺癌的诊治进展(全文)
2022宫颈癌治疗计划中的Sedlis标准(全文)
2022宫颈癌免疫治疗最新研究进展(全文)
2022子宫颈癌二级预防的精细化管理要点(全文)
2022宫颈癌三阶梯诊断(全文)
2022宫颈癌筛查工作方案(完整版)
2022宫颈癌病理学诊断与分期(CSCO完整版)
2022中国宫颈癌规范诊疗质量控制指标(完整版)
宫颈癌诊疗指南2022版