意识障碍分级、瞳孔观察
瞳孔意识
（2）闭锁综合征：又称去传出状态，此综合征不属 于昏迷，也不是去皮质状态或无动性缄默。其特 点为患者意识清醒，但除眼球能垂直运动外，四 肢不能运动，睁闭眼受限，不能言语，眼球不能 水平运动等。主要是因为双侧皮质脊髓束及支配 脑桥，延髓的皮质核束受损所致。因病变部位仅 累及脑桥腹侧部，故患者意识清醒，可用眼球向 上，下活动表达其意识活动。
（二）瞳孔变化及临床意义
1.瞳孔大小：正常成人瞳孔直径2~4mm，两眼对称， 通常差异不超过0.25mm。 （1）瞳孔散大：动眼神经受压，多见于脑干损伤。 （2）瞳孔缩小：多见于桥脑损伤。
2.瞳孔形状 （1）正常瞳孔，呈圆形，两眼等圆。 （2）瞳孔出现三角形或多边形：多见于中脑损伤。 3.瞳孔多变：如出现交替性瞳孔散大或缩小，多见 于脑干损伤。 4.脑疝中瞳孔的变化 （1）小脑幕切迹疝：意识障碍进行性加重，同侧瞳 孔散大，对侧肢体偏瘫，锥体束征阳性。 （2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出现瞳孔散 大，心跳停止。
1)
2)
3)
去大脑皮质状态:患者可以无意识睁闭眼，眼球能 活动，瞳孔对光反射，角膜反射存在，四肢肌张 力高，病理反射阳性。多见于皮质损害较广泛的 缺氧性脑病，脑炎，外伤等。 无动性缄默：患者能无目的的注视检查者和周围 的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。 持续植物状态：因广泛脑损害后，患者丧失认知 和智能活动，但保留脑和脑干的自主神经功能的 意识障碍。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺 功能，眼球无目的转动；但可吞咽，咀嚼，磨牙， 无语；随意运动丧失。
意识水平下降的意识障碍 为临床上最常见最有意 义的类型。常规分为嗜睡和昏迷。其中昏迷又可分 为浅昏迷，中昏迷，深昏迷三种。常用格拉斯哥评 分法观察。如表3-1和3-2 表（3-1） 格拉斯哥昏迷评分法
意识障碍的分类及观察要点
肌力及肌张力
肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。 肌力：肢体随意运动时肌肉的收缩力。
肌力六级记录法
0级：完全瘫痪
1级：肌肉可收缩，但不能产生动作
2级：肢体能在床面上移动，但不能抵 抗自身重力，即不能抬起
3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不 能抵抗阻力
4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全
浅昏迷
1 睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语 和有目的的活动。
2 疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情。 3 脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、
咳嗽反射及吞咽反射等）。
中昏迷
1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见 防御反射活动。
2 角膜反射减弱或消失。 3 呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经
镇静安眠药中毒；阿片类中毒瞳孔也缩小，但不会呈针
尖样；
对光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒 虽呈深昏迷仍可见较弱对光反射。
瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药过量。
姿势反射
去大脑强直：表现角弓反张、四肢 伸直和肌张力增高，可见于中脑及 间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低
血糖等
去皮质强直：表现上肢屈曲、下 肢伸直，常见于大脑白质、内囊
（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉， 以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精 中毒。）
（六） 朦胧状态
1 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。 2 对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，偶
尔出现攻击行为。 3 多突发突止。 4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能
去皮层 综合征
植物 状态
意识、瞳孔
意识、瞳孔的观察一、意识1．清楚是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。
2．嗜睡是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。
3．朦胧是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。
瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。
4．昏迷是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒，昏迷分为三度：轻度、中度、重度。
(1)轻度昏迷意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深浅反射存在。
(2)中度昏迷意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。
(3)深度昏迷对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥昏迷记分方法(GCS)在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通，国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予计分，总15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。
格拉斯哥昏迷分级当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。
神经外科几种特殊意识障碍（1）去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动、意识丧失，但瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动等都存在，对痛刺激有逃避反射。
（2）运动不能缄默症由于损伤额叶前方和边缘系统或间脑和中脑网织结构所致。
表现为缄默不语、四肢不动，对痛刺激有反应，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。
（3）闭缩综合征由于桥脑腹侧双侧皮质脊髓束和皮质延髓束受损所致，表现为神志清楚，但无语、面无表情、吞咽反射消失，可出现瘫痪，包括头面部、咽喉部。
各种评分表.doc
心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状
Ⅳ级
心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重
九、水肿的分级
分度
症状
轻度
水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织
中度
轻度凹陷，平复较快，有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿现象出现，全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢
双侧瞳孔大小不等
不规则
不固定
颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤
瞳孔监测方法：将患者一侧的瞳孔盖住，将手电光源从患者另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，在暗环境下进行，照射时间不宜过长，移去光线后5s后再观察两侧瞳孔是否等大等圆，光源强度要一致，同时观察瞳孔对光反射。
四、高血压分级
理想血压
120／80mmHg
正常血压
1分
昏迷
极差
卧床
不能活动
完全大小便失禁
总分20,14分以下为中度危险，12分以下为高度危险
七、肌力分级
分级
肌力
0级
肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力（完全瘫痪，不能做任何自由活动）
1级
肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）
2级
可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肌体能在床上平行移动）
小于4分预后不良，大于8分预后良好
二、意识障碍程度分级
意识障碍
表现
嗜睡
病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝
意识模糊
病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、瞻望等表现
意识障碍的分级及诊断标准
意识障碍的分级及诊断标准一、概述意识障碍是指人脑功能正常但意识活动出现异常的状态。
它包括一系列不同程度的意识障碍，从最轻的嗜睡到最严重的昏迷。
以下是常见的意识障碍分级及诊断标准。
二、分级及诊断标准1. 嗜睡：这是一种轻微的意识障碍，患者表现为持续的困倦和睡眠。
即使在呼唤或外界刺激下，患者也难以保持清醒状态。
通常在去除刺激后，患者会立即回到睡眠状态。
2. 意识模糊：这种状态下的患者表现为注意力不集中，思维混乱，对周围环境不清晰。
患者可能无法准确回答问题或进行指令。
3. 昏睡：患者在昏睡状态下对周围环境完全失去反应，即使给予强烈的刺激，也只能引起非常短暂和模糊的反应。
患者的角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。
4. 谵妄：这是一种严重的意识障碍状态，患者表现为对周围环境极度恐惧和不安，出现大量的幻觉和错觉。
患者的语言和非语言交流混乱，行为异常。
5. 昏迷：这是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，对刺激无反应。
角膜反射消失，瞳孔对光反射迟钝，生命体征不稳定。
三、注意事项1. 在诊断意识障碍时，应考虑到患者的年龄、基础疾病、药物使用情况等因素，因为这些因素可能影响诊断结果。
2. 除了以上提到的分级和诊断标准外，还应结合患者的病史、体格检查、实验室检查等结果进行综合判断。
3. 对于昏迷患者，应立即进行生命体征监测，并采取必要的急救措施以维持生命。
同时，应尽可能寻找导致昏迷的原因并进行针对性治疗。
4. 在处理意识障碍患者时，应保持患者安静舒适的环境，避免不必要的刺激。
同时，应定期评估患者的意识状态以监测病情变化。
5. 对于长期意识障碍的患者，应考虑使用特殊护理方法如鼻饲、辅助呼吸等来维持患者的生命。
同时，应积极寻找导致意识障碍的原因并进行针对性治疗。
意识障碍的评定量表
意识障碍的评定量表严重脑损伤患者度过急性阶段进入病情稳定的恢复阶段后，多数患者进入VS。
此时对病情评估相对于急性期而言，要求比较全面，并且尽量能够反应预后及转归。
Coma recovery scale-revised (CRS-R)：美国Edison的JFK医学中心New Jersey神经科学研究所的Giacino和Johnson康复研究所的Kalmar、Whyte等于2004年发表的JFK昏迷恢复量表的修改版。
早在1991年Giacino等就制定了CRS。
它包括听觉、视觉、运动、言语反应、交流及唤醒水平等6方面。
最低得分代表反射性活动，最高则代表认知行为。
CRS 为欧美广泛使用，其有效性经多篇报道证实，可以用以判断预后和指导康复。
由于使用者的意见反馈及Aspen工作组对MCS概念及诊断标准的提出并适应与VS的鉴别需要，2004年提出了现行的修改版CRS-R。
CRS-R从0到23分，对原量表进行了较大修改，增加了敏感度高、区分神经行为变化好的条目，对部分条目重新命名，删除了一些不适合的条目。
CRS-R 更能适合鉴别MCS与VS，满足诊断与康复治疗的需要。
Wessex head injury matrix (WHIM)：于2000年由英国南安普敦大学康复研究部的Shiel、Horn及剑桥的Wilson等根据之前的大宗昏迷患者自发行为或对刺激产生反应行为的时间观察所制定。
145个行为表现分成交流、注意、社会行为、专注、视觉知晓、认知等6个亚量表，然后排列成62个条目。
这62个条目按顺序分等级排列。
在昏迷的恢复过程中，根据观察排在最前面的条目应该首先出现，故能够检测患者细微的变化。
临床应用表明：WHIM 较之GCS、GLS等能够反应VS和MCS患者的变化，而后两者往往分数固定不变。
尤其对MCS患者更加敏感。
需要指出的是，WHIM中的条目顺序并非绝对不变，某些患者可能出现先后次序的不同。
Sensory modality assessment and rehabilitation techniques (SMART)：SMART是由伦敦皇家神经残疾医院设计的一个用于评价和治疗的工具。
急诊科意识障碍分诊要点
急诊科意识障碍分诊要点急诊科是医院中的一个重要科室，主要负责接收各种急诊患者。
意识障碍是急诊科常见的病情，包括意识不清、昏迷、神志恍惚等症状。
对于意识障碍患者的分诊是非常重要的，可以根据患者的症状和体征对其紧急程度进行评估和分类，做出合理的处理和安排。
1.初步评估：在患者到达急诊科后，医务人员应首先进行初步的评估，判断患者的意识状态。
可以通过观察患者的表情、反应、语言交流、瞳孔大小和灵敏度等进行初步判断。
2.意识状态分类：根据意识状态的不同，将患者分为清醒、意识不清和昏迷三种状态。
清醒状态指患者完全清醒、思维正常；意识不清状态指患者意识模糊、反应迟钝；昏迷状态指患者对外界刺激没有反应，可以通过声音、疼痛或其他刺激来唤醒。
3.紧急程度评估：根据意识障碍的程度和可能的并发症，对患者的紧急程度进行评估。
一般来说，昏迷患者需要立即处理，因为昏迷可能是一种严重的病情，并且可能导致生命危险。
而意识不清的患者紧急程度较低，但也需要及时处理，以避免病情进一步恶化。
4.快速查体：对于意识障碍患者，医务人员应对其进行快速而全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
同时，还应检查瞳孔的大小、对光反应和眼球运动是否正常，以及其他神经系统的体征。
5.常见病因的评估：在意识障碍患者中，有些病因是比较常见的，如脑血管疾病、颅脑外伤、癫痫发作、代谢性疾病等。
医务人员可以根据患者的病史、临床表现和体征，初步判断可能的病因，并进行进一步的评估和筛查。
6.应急处理：对于昏迷患者，应立即进行一系列应急处理。
首先保持呼吸道通畅，保持患者的自主呼吸，必要时进行人工气道管理和呼吸辅助。
其次，应立即建立静脉通路，给予氧气和必要的药物，如葡萄糖、解毒剂等。
同时，应尽快安排相应的检查和治疗，如颅脑CT、血常规、电解质等。
7.监测与观察：对于意识障碍患者，应密切监测其生命体征和意识状态的变化。
特别是昏迷患者，应每隔一定时间测量一次血压、心率、呼吸频率等，以及监测呼吸音、血氧饱和度和尿量等。
意识障碍分级、瞳孔观察
意识障碍意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
任何原因引起大脑髙级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。
表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
意识障碍一般可分为：1.以觉醒度改变为主的意识障碍（1）嗜睡：是最轻度的意识障碍。
病人睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后病人又继续入睡。
（2）昏睡：病人处于沉睡状态，正常外界刺激不能唤醒，需大声呼唤或较强烈的刺激才能使其觉醒，x醒后可作含糊或答非所问，停止刺激后立即进入熟睡状态。
（3）浅昏迷：意识大部分丧失。
对声、光刺激无反应，对疼痛（压眶）等强的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
（4）深昏迷：意识完全丧失。
病人对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。
机体仅维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则血压可下降，大小便失禁或潴留。
2.以意识内容改变为主的意识障碍（1）意识模糊：其程度较嗜睡深。
表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应但低于正常水平。
（2）W妄：是一种急性的脑高级功能障碍，病人对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。
3.特殊类型的意识障碍（1）去皮质综合征：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能丧失。
（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。
为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球导致其传导通路无损害。
（3）植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。
颅脑外伤后植物状态12个月以上，其他外伤持续3个月以上称持续植物状态。
瞳孔的变化1.在自然光线下，正常瞳孔直径为2〜5mm,而病理情况下，瞳孔的大小则可出现变化。
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意识障碍
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
任何原因引起大脑髙级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。
表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。
意识障碍一般可分为：
1.以觉醒度改变为主的意识障碍
（1）嗜睡：是最轻度的意识障碍。
病人睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后病人又继续入睡。
（2）昏睡：病人处于沉睡状态，正常外界刺激不能唤醒，需大声呼唤或较强烈的刺激才能使其觉醒，x醒后可作含糊或答非所问，停止刺激后立即进入熟睡状态。
（3）浅昏迷：意识大部分丧失。
对声、光刺激无反应，对疼痛（压眶）等强的疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
（4）深昏迷：意识完全丧失。
病人对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。
机体仅维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则血压可下降，大小便失禁或潴留。
2.以意识内容改变为主的意识障碍
（1）意识模糊：其程度较嗜睡深。
表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应但低于正常水平。
（2）W妄：是一种急性的脑高级功能障碍，病人对周围环境的认识及反应能力均
有下降，表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。
3.特殊类型的意识障碍
（1）去皮质综合征：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能丧失。
（2）无动性缄默症：又称睁眼昏迷。
为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球导致其传导通路无损害。
（3）植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。
颅脑外伤后植物状态12个月以上，其他外伤持续3个月以上称持续植物状态。
瞳孔的变化
1.在自然光线下，正常瞳孔直径为2〜5mm,而病理情况下，瞳孔的大小则可出现变化。
（1）.缩小：瞳孔缩小是指瞳孔直径小于加m,若瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。
单侧瞳孔缩小常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪中毒。
（2）.变大：瞳孔散大是指瞳孔直径大于5mmo 一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤及濒死状态。
2.对光反应：正常瞳孔对光反应灵敏，光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔散大。
当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷的患者。