足月胎膜早破病程记录
2015-5护理病历胎膜早破
胎膜早破患者的个案护理记录
在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。
典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。
因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石
蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。
本案专科护理的知识：
知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。
知识二：产程观察的相关内容。
本案专科护理技能:
技能一：会阴冲洗。
技能二：胎心监测操作技术。
本相关领域的研究进展
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。
参考文献
1：《中外健康文摘》2014年第9期。
2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期。
个案护理案例胎膜早破
胎动计数
指导孕妇自数胎动，了解胎儿在宫 内的活动情况。
超声检查
通过超声检查了解胎儿大小、胎位 、羊水量及胎盘成熟度等情况。
评估产程进展及宫缩情况
产程进展
了解孕妇的宫口扩张程度、胎先露下 降情况及产程所处阶段。
宫缩情况
观察宫缩的频率、持续时间和强度， 了解宫缩是否正常。
确定护理诊断和问题
有感染的危险
个案护理案例胎膜早 破
2024-01-05
目录
• 病例介绍 • 胎膜早破原因分析 • 护理评估与诊断 • 护理措施实施 • 护理效果评价 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：李女士
02
年龄：28岁
03
孕次：初产妇
04
孕周：34周
主诉与现病史
主诉
突然出现阴道流水，无腹痛、出血等其他症状。
提高专业技能
重视孕妇的疼痛感受，采取有效的疼痛缓 解措施，如提供舒适的体位、使用镇痛药 物等，以减轻孕妇的痛苦。
加强护士的专业技能培训，提高应对胎膜 早破等复杂情况的能力和水平。
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感谢您的观看
孕妇在面对胎膜早破时往往会产生焦虑、恐惧等情绪，护 士应提供心理支持，帮助孕妇缓解情绪压力，增强信心。
反思在护理过程中存在的问题和不足
沟通不足
在护理过程中，有时与孕妇及其家属的沟通不够充分，未能及时 了解他们的需求和担忧。
护理记录不完善
部分护理记录存在遗漏或不准确的情况，影响了对孕妇病情的全面 了解和评估。
06
总结与反思
总结本次个案护理的经验教训
及时评估与诊断
对于胎膜早破的孕妇，应迅速进行全面评估，包括胎儿状 况、宫缩情况、感染风险等，以便制定合适的护理计划。
术后首次病程记录模板
XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。
因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。
患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。
术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。
缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。
之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。
清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。
术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。
术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。
主治医师：
年月日时分。
人工破膜病程记录模板
人工破膜病程记录模板病程记录病历号码：_______________姓名：_______________年龄：_______________住院号码：_______________科室：_______________床号：_______________就诊日期和时间：_______________主诉：_______________现病史：_______________既往史：_______________家族史：_______________体检：_______________辅助检查：_______________诊断：_______________治疗方案：_______________操作过程：1.术前准备：-患者准备：清洁会阴，整理外阴毛发，消毒外阴及阴道口。
-医生准备：穿戴手术衣，戴好手套，消毒阴茎，取适量润滑剂备用。
2.人工破膜操作：-患者体位：_______________（如仰卧位、膝胸位等）-医生操作：用无菌阴道扩张器扩张阴道，将喉镜插入阴道，观察宫颈口开口大小和胎儿头下陷程度。
-用特制钳夹住胎儿囊膜，并缓慢挤压，使之破裂。
3.操作注意事项：-操作前后进行无菌操作，以减少感染风险。
-注意观察妇女的疼痛和出血情况，及时与医生沟通。
-遵守手术安全规范，避免手术中的不良事件发生。
4.术后处理：-患者转入分娩室，待阵痛加强后进行宫缩监测和分娩过程的记录，以及产程的进展和胎儿的心率监测。
-根据分娩进展情况，采取相应的处理措施。
术后随访：-术后生命体征：_______________-术后症状：_______________-分娩宫缩情况：_______________-胎儿心率监测：_______________-分娩进展情况：_______________-术后处理：_______________术后处理：-准备麻醉，医生进行会阴切口缝合。
-妇女留观观察：_______________-给予适当的镇痛和抗感染治疗。
74例近足月胎膜早破的临床分析
74例近足月胎膜早破的临床分析胎膜早破是指孕妇在足月之前（37周之前）胎膜破裂，导致羊水漏出。
本文对74例近足月胎膜早破的临床表现、处理方法和预后进行了分析。
方法：回顾性分析2016年1月至2019年12月期间，我院收治的74例近足月胎膜早破患者的临床资料。
分析其年龄、孕周、怀孕期间是否有感染、是否有高血压等基本资料，并评价其临床表现、处理方法和预后。
结果：74例近足月胎膜早破患者中，年龄范围为18-35岁，平均为28岁。
孕周范围为30-36周，平均为34周。
其中47例（63.5%）在孕周期间感染过，14例（18.9%）患有妊娠期高血压。
临床表现：主要症状是阴道流出明显的液体，伴随着腹胀、脐部疼痛等不适。
部分患者出现轻度腹痛或宫缩。
根据羊水状况，可以分为清水性、不清水性和混合性。
清水性多见，约占85%。
不清水性和混合性说明有感染。
处理方法：一旦确诊胎膜早破，应立即进行下列处理：1）评估宫缩情况和胎儿的健康状况；2）婴儿肺成熟度评估，根据结果决定是否需要催产素促进肺成熟；3）抗生素预防感染；4）控制宫缩。
预后：破水后在24小时内发生分娩者为61.4%。
28例（37.8%）选择剖宫产，46例（62.2%）选择顺产。
孕妇及胎儿并发症的发生率较低。
8例（10.8%）患者发生产后感染。
讨论：近足月胎膜早破的主要原因是感染和子宫颈功能不全。
感染是妊娠期胎膜早破的一个重要因素，常与宫颈炎症、尿路感染等有关。
子宫颈功能不全又是胎膜早破的一个重要原因，主要是由于子宫颈无力、短缩。
结论：近足月胎膜早破可能与感染和子宫颈功能不全相关。
一旦确诊，应及时进行处理，包括评估胎儿健康状况、催产素促进肺成熟、预防感染和控制宫缩。
预后一般良好，但仍需关注产后感染的发生。
胎膜早破
胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称为胎膜早破（PROM）。
如发生在妊娠满37周后，为足月胎膜早破。
发生在不满37周者，为足月前胎膜早破。
诊断（一）症状：孕妇突然感觉阴道有一阵水样液体流出，以后有间断或持续少量的阴道流液。
（二）阴道检查：阴道有液体流出。
（三）辅助检查：1、阴道液PH值升高至7-7.5。
2、阴道窥器检查：见羊水是诊断胎膜早破的直接证据。
（四）羊膜腔感染的诊断1、临床表现：发热、子宫压痛、白细胞超过15.0×109/L。
2、羊水细菌培养。
3、血C-反应蛋白阳性（>10mg/L）。
（五）并发羊水过少：临产后作胎心监护。
处理1、足月胎膜早破治疗：观察12-24小时，80%孕妇可自然临产。
（1）观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状、气味。
（2）B超检查羊水量。
（3）NST或CST。
（4）破膜12小时后使用抗生素预防感染。
（5）破膜24小时后，仍未临产无头盆不称，应引产。
（6）出现胎儿窘迫或存在头盆不称者，剖宫产。
2、足月前胎膜早破原则：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗。
如胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。
（1）期待治疗①应用抗生素：羊水或阴道分泌物细菌培养，B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选用红霉素或罗红霉素。
如感染的微生物不明，选用FDA分类为B类的广谱抗生素。
②宫缩抑制剂应用：可用硫酸镁、利托君（医院无药）。
③纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充羊水。
④促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，给予地塞米松5mg肌肉注射，每日2次，共4次。
（2）终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。
对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，可考虑剖宫产。
个案护理--胎膜早破
2018-08-21 09:00
焦虑
对孕妇进行 心理指导， 缓解焦虑情 绪，树立信 心
住院期间孕 妇情绪有所 缓解，能正 确面对
住院期间孕 妇接受治疗 结果，精神 尚可
2018-08-28
健康教育
• 注意休息，加强营养，适当运动 • 禁止性生活、盆浴1个月 • 遵医嘱按时用药 • 如有不适及时就诊，定期复查
入院诊断
1.胎膜早破
出院诊断
1.胎膜早破
2.孕17周
3.妊娠合并宫颈机能 不全（环扎术后）
2.孕17周
3.妊娠合并宫颈机 能不全（环扎术后）
4.流产
5.绒毛膜羊膜炎
6.急性阑尾炎（？）
护理时间 2018-08-21 09:00
护理问题 有感染的危 险：与胎膜 破裂后易造 成羊膜腔内 感染有关
既往史
平素体健，无特殊疾病。于2018-08-01行经阴道子宫颈 环扎术，无输血史，过敏史：注射用头孢唑林钠（安斯 夫）。
个人史
出生并生长于原籍，无不良史，无宗教信仰，文化程度 大专，经济收入水平中等。
月经史
初潮14岁，7天∕30-60天，末次月经：2018-04-20。月 经周期不规则。
婚育史
专科情况
外阴：已婚未产式，阴毛女性分布，未见赘生物；阴 道：畅，粘膜无充血；宫颈：环扎术后改变；宫体： 前位，孕17+周大小，质地较软，无压痛；附件:双侧 附件区未及异常。
主要治疗经过
入院后予肌注黄体酮及口服地屈孕酮保胎处理，考虑阑 尾炎，予抗感染治疗，复查彩超提示宫内死胎，于201808-23予清宫处理，术后予促宫缩及抗感染治疗，复查彩 超提示宫内不均质回声，于2018-08-28予彩超引导下清 宫术，术后予宫缩处理，目前恢复尚可，未诉不适，予 办理出院。
个案护理案例--胎膜早破
总结
胎膜早破发生后，可引起早产和脐带脱垂，增加了围生儿病死率、 宫内感染率及产褥感染率。如果及时实施护理要点，可以达到预防 早产和脐带脱垂，避免宫内感染的目的，因此护士应做好孕期宣教， 指导孕妇进行产前检查，及时发现胎膜早破，采取及时有效的护理 和治疗措施，提高妊娠成功率，降低新生儿病死率。
参考文献
护理措施 焦虑
3、跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕 妇克服焦虑心理。 4、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其 焦虑、紧张的情绪。
护理评价
护理评价
1.产妇术后疼痛得到缓解 2.产妇焦虑减轻，心理舒适度增加 3.新生儿健康出生，无其他并发症发生 4.产妇平安顺利分娩，出院时无感染等并发症
诊入我院待产。孕期饮食、 担心胎儿安危以及自己的
睡眠良好，大小便正常， 体重增加14kg。
健康。
护理评估
入院评估
※生命体征：血压：121/66mmHg、脉搏：78次/分、 呼吸：18次/分、体温36.6次/分 ※宫高腹围：宫高30.4cm，腹围104cm ※骨盆外测量：25cm-27cm-20cm-9.0cm ※微量血糖：5.2mmol/L ※Barthel指数评定量表：100分
“爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
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足月胎膜早破病程记录
孕妇因“停经X周,阴道流水X小时”入院,入院诊断1.孕X产X 宫内妊娠X周单活胎LOA先兆临产；2.胎膜早破.XXX主治医师示：一. 结合孕妇临产前突然出现阴道流水，产检阴道流液PH大于6.5,临床诊断胎膜早破明确（诊断依据也可以写得更具体些）。
结合近期产检B 超示孕妇有羊水过多（或其它），分析孕妇胎膜早破的原因可能与羊水过多致宫腔内压力增加有关（或其它）。
二.在分娩方式上，考虑到目前B超提示羊水量尚足，NST示有反应型。
无其它妊娠并发症和妊娠合并症。
目前母胎状况尚好。
头盆评分8分。
无发热，羊水性状清、无臭味，无胎心率异常，C-反应蛋白正常，无宫内感染征象。
胎膜早破时间小于X小时。
目前宫颈条件己成熟，巳有不规则宫缩。
拟予严密监测下阴道试产。
三. 为预防阴道病原微生物上行性感染，嘱产妇保持会阴部清洁。
并予抗生素预防感染。
并密切监测体温、羊水状况、胎心率、C-反应蛋白情况。
四. 胎膜早破容易并发脐带脱垂、羊水过少、脐带受压、胎儿窘迫。
嘱产妇严格卧床休息，予严密监测母胎状况。
（如果真是羊水过多，可能还要分析排除有无胎儿畸形，产前诊断情况的描述。
）。