危重病人的病情观察PPT课件
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危重症病人的病情观察与护理ppt课件
危重症病人的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
危重患者的病情观察与护理ppt课件PPT课件
30
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
31
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37
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
35
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低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
16
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
17
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
18
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❖案例：
6
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
6
生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
38
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
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泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重患者的病情观察ppt课件
低 正常 血容量相对不足
高低
心功能不全或血容量相对过 多
高 正常 容量血管过度收缩
正常 低 心功能不全或血容量不足
补液试验
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8
危重病人的病情监测
❖肾脏功能的监测 ✓尿量是肾功能改变最直接的指标 ✓尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注不足 ✓尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损
危重病人的病情监测
❖循环功能监测 ✓常规监测心率、心律、
血压、中心静脉压 （CVP）、有创动脉血 压。 ✓必要时放置Swan－Ganz 导管测肺动脉压(1518/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。
7
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危重病人的病情监测
CVP 血压 结果
低 低 血容量严重不足
保障氧合与组织灌注
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24
危重病人的护理
❖循环系统护理
1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,
根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静 脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要 的措施。
4
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危重病人的病情监测
5
危重病人的病情监测
❖呼吸功能监测
✓胸片
✓脉搏血氧饱和度
✓呼气末二氧化碳分压
✓动脉血气分析：间歇性 或连续性监测PH， PaO2，PaCO2，BE
✓肺功能监测（ 潮气量 VT、呼吸频率、吸呼 比、功能残气量等）
6
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危重病人的病情观察与护理
什么是危重病？
危重患者的病情观察及护理ppt课件
康复训练需要根据患者的具体情况和 医生的建议，制定个性化的训练计划 ，并注意训练过程中的安全和舒适性 ，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
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营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
危重病人护理ppt课件
BLS实施步骤
1、识别意识并疏通气道
（1）．轻拍患者肩部，并呼唤“喂!怎么了?”看病人有无反 应，若无反应，掐人中穴是否有反应，判断意识是 否丧失
（2）．触摸颈动脉搏动是否消失 （3）．听呼吸音：用颊部感受气流，看胸部是否有呼吸动
作，识别呼吸是否停止 （4）．翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定 （5）．体位：将病人去枕平卧在硬板床上或地上，呼叫医
呕吐物的观察1
(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。
(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。
(3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。
观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。
一、意义及护理人员应具备的条件
一、抢救工作的组织管理 与抢救设备
抢救设备
1．抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2．抢救床 3．抢救车
(1)急救药品 (2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气管切开包、静脉
切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物 4 ．急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等
非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类与生 物碱等及食物中毒
病情观察及危重患者的抢救与护理ppt课件
基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工 呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。
23
基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
24
基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
11
常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
14
老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
21
常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
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基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
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基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
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常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
14
老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
21
常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
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❖ 营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定 时灌注、连续输注和间歇输注
留置导尿管
❖ 昏迷的患者,应该留置导尿管 ❖ 有利于保持皮肤的完整性 ❖ 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 ❖ 防止尿滁留和充溢性尿失禁 ❖ 长期导尿的患者应每天进行护理
正常尿液的观察
❖ 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 ❖ 比重为1.015~1.025 ❖ PH值为5~7，呈弱酸性 ❖ 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静
病情观察及处理原则
危重病人的病情观察
❖ 意识 ❖ 瞳孔 ❖ 生命体征 ❖ 肢体活动、肌力 ❖ 各种管路
危重症患者的意识观察
❖ 意识的定义 ❖ 意识障碍的几种类型 ❖ 意识障碍程度的评估
什么是意识？
意识
大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力
意识的内容
定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为
瞳孔大于5mm为散大，小于 2mm为缩小
瞳孔变化
双瞳时大时小不定 一侧瞳孔扩大 双侧瞳孔不等大
脑干损伤 中脑受压
脑疝
脑血管病患者生命体征的观察
体温
脉搏
呼吸 血压
体温的观察
正常值：口腔舌下温度 直肠温度 腋下温度
36.3~37.2°C 36.5~37.7°C 36.0~37.0°C
一 发热的观察
❖ 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
舒张压
❖ 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
临床观察--血压
影响血压增高干扰因素
呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
对各管路的观察
❖ 留置尿管 ❖ 留置胃管 ❖ 人工气道（口咽通气管 气管插管）
留置胃管
❖适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口
腔疾患
消化道大出血者为防止误吸、治疗 用药、观察出血情况
肠内营养护理要点
❖ 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导 管位置及导管是否通畅
❖ 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高 30~45度
肢体活动的观察
❖有无自主活动 ❖有无抽搐 ❖瘫痪是否加重 ❖是否保持良好的肢体位置
肌力的观察
❖ 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 ❖ 肌力的分级：
0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重 力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力
硬失去弹性。
呼吸的观察
❖ 正常成人呼吸：16~20次/分。 ❖ 呼吸中枢位于延脑和桥脑
异常呼吸的观察
❖ 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾
病
异常呼吸的观察
❖ 节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢， 随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内 压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开 始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多 在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并 伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
留置尿管的护理要点
❖ 防止导尿管脱出、受压 ❖ 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录
意识障碍—嗜睡
持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合 检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡
意识障碍—昏睡
处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未 完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、 简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。 对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应
意识障碍—浅昏迷
意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。 对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对 强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜 反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征 无明显改变
血压的观察
❖ 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
异常血压的观察
❖ 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
意识障碍—中昏迷
对各种刺激均无反应，自发动作很少。对 强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射 均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或 失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消失， 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压 或有下降。大小便多失禁
瞳孔的大小
正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等 大等圆，对光反应灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者， 但两侧差别一般小于0.25mm。
头置冰袋或冰帽 。
脉搏的观察
❖脉率 成人为60~100次/分 ❖脉律 正常的脉律搏动均匀规则，
间歇时间相等。 ❖脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度
和脉压的大小。
异常脉搏
❖ 1 频率异常： 速脉、缓脉 ❖ 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、
脉搏短绌 ❖ 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 ❖ 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变
置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨 臭味
异常尿液的观察
❖ 尿量：多尿、少尿、无尿 ❖ 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿
呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状， 乳糜尿呈乳白色 ❖ 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上 皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 ❖ 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
❖ 发热程度的划分（以口温温度为标准） ❖ 低热： 37.3~38.0°C; ❖ 中度热：38.1~39.0°C； ❖ 高热： 39.1~41.0°C； ❖ 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。
感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦 浴
留置导尿管
❖ 昏迷的患者,应该留置导尿管 ❖ 有利于保持皮肤的完整性 ❖ 能够精确地评估出入量观察颜色、性质 ❖ 防止尿滁留和充溢性尿失禁 ❖ 长期导尿的患者应每天进行护理
正常尿液的观察
❖ 正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 ❖ 比重为1.015~1.025 ❖ PH值为5~7，呈弱酸性 ❖ 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静
病情观察及处理原则
危重病人的病情观察
❖ 意识 ❖ 瞳孔 ❖ 生命体征 ❖ 肢体活动、肌力 ❖ 各种管路
危重症患者的意识观察
❖ 意识的定义 ❖ 意识障碍的几种类型 ❖ 意识障碍程度的评估
什么是意识？
意识
大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力
意识的内容
定向力、感知力、 注意力、记忆力、 情感和行为
瞳孔大于5mm为散大，小于 2mm为缩小
瞳孔变化
双瞳时大时小不定 一侧瞳孔扩大 双侧瞳孔不等大
脑干损伤 中脑受压
脑疝
脑血管病患者生命体征的观察
体温
脉搏
呼吸 血压
体温的观察
正常值：口腔舌下温度 直肠温度 腋下温度
36.3~37.2°C 36.5~37.7°C 36.0~37.0°C
一 发热的观察
❖ 临界高血压 收缩压 18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 12.1~12.5kPa(91~94mmHg)
舒张压
❖ 低血压
收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下
临床观察--血压
影响血压增高干扰因素
呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换 排除以上因素血压仍高为病情因素
对各管路的观察
❖ 留置尿管 ❖ 留置胃管 ❖ 人工气道（口咽通气管 气管插管）
留置胃管
❖适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口
腔疾患
消化道大出血者为防止误吸、治疗 用药、观察出血情况
肠内营养护理要点
❖ 1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导 管位置及导管是否通畅
❖ 2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高 30~45度
肢体活动的观察
❖有无自主活动 ❖有无抽搐 ❖瘫痪是否加重 ❖是否保持良好的肢体位置
肌力的观察
❖ 肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 ❖ 肌力的分级：
0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重 力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力
硬失去弹性。
呼吸的观察
❖ 正常成人呼吸：16~20次/分。 ❖ 呼吸中枢位于延脑和桥脑
异常呼吸的观察
❖ 频率异常： 呼吸增快:成人呼吸＞24次/分 常见于高热或缺氧等病人
呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾
病
异常呼吸的观察
❖ 节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢， 随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。 常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内 压增高等。 间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开 始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多 在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。 叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并 伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
留置尿管的护理要点
❖ 防止导尿管脱出、受压 ❖ 每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录
意识障碍—嗜睡
持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合 检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡
意识障碍—昏睡
处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未 完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、 简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。 对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应
意识障碍—浅昏迷
意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。 对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对 强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜 反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征 无明显改变
血压的观察
❖ 正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg) 舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg) 脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)
异常血压的观察
❖ 高血压
收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上
意识障碍—中昏迷
对各种刺激均无反应，自发动作很少。对 强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射 均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或 失禁
意识障碍—深昏迷
对外界任何刺激全无反应，各种反射消失， 生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压 或有下降。大小便多失禁
瞳孔的大小
正常瞳孔直径为3--4mm，两侧等 大等圆，对光反应灵敏。 生理情况下，偶有瞳孔不等大者， 但两侧差别一般小于0.25mm。
头置冰袋或冰帽 。
脉搏的观察
❖脉率 成人为60~100次/分 ❖脉律 正常的脉律搏动均匀规则，
间歇时间相等。 ❖脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度
和脉压的大小。
异常脉搏
❖ 1 频率异常： 速脉、缓脉 ❖ 2 节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、
脉搏短绌 ❖ 3 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉 ❖ 4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变
置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨 臭味
异常尿液的观察
❖ 尿量：多尿、少尿、无尿 ❖ 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿
呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状， 乳糜尿呈乳白色 ❖ 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上 皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 ❖ 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染
❖ 发热程度的划分（以口温温度为标准） ❖ 低热： 37.3~38.0°C; ❖ 中度热：38.1~39.0°C； ❖ 高热： 39.1~41.0°C； ❖ 超高热：41.0°C以上。
发热可分为
吸收热：一般在38度以下，加强生活护理， 不需特殊处理。
感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。
中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦 浴