危重患者的病情观察与护理ppt课件
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危重患者病情的观察和护理培训课件
一、危重患者 的病情观察评估
危重患者病情的观察和护理
4表情Βιβλιοθήκη 与面容皮肤 与黏膜呕吐 与排泄
饮食 与营养
姿势 与体位
危重患者病情的观察和护理
5
危重患者病情的观察和护理
6
危重患者病情的观察和护理
7
危重患者病情的观察和护理
8
危重患者病情的观察和护理
9
危重患者病情的观察和护理
10
（二）生命体征
昏睡 昏迷
危重患者病情的观察和护理
16
危重患者病情的观察和护理
17
危重患者病情的观察和护理
18
危重患者病情的观察和护理
19
危重患者病情的观察和护理
20
四、瞳孔
形状、大 小和对称
性
对光反应
瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。
危重患者病情的观察和护理
21
危重患者病情的观察和护理
危重患者病情的观察和护理
34
危重患者病情的观察和护理
35
要做到五勤
❖勤巡视 ❖勤观察 ❖勤思考 ❖勤询问 ❖勤记录
危重患者病情的观察和护理
36
危重患者病情的观察和护理
37
皮肤的护理
加强临床护理
3 维持排泄功能
维持肢体功能 5
4 保持各种导管
通畅
危重患者病情的观察和护理
29
危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
危重患者病情观察与护理ppt课件
危重病患休克的紧急处理
危重病患的病情变化快 休克是危重病患常见并发症 应急处理能提高患者存活率 休克急救措施需科学有效
危重病患的药物治疗
针对危重病患不同病症的药物选择
危重病患血压波动大
• 据《美国心脏杂志》数据显示，危重病 患血压波动大于20%的死亡率为34%， 而稳定者仅为17%。
药物选择需个体化
• 《柳叶刀》研究显示，对危重病患进行 个性化药物治疗，可使生存率提高16.5%。
药物剂量调整和用药安全注意事 项
病情变化及时识别 根据美国医学研究所数据，80%的危重病患在24小时内会有病情变化，因此需 要医护人员密切观察。 药物剂量调整的重要性 世界卫生组织数据显示，药物剂量不适当是导致药物不良反应的主要原因之一， 需针对病患情况灵活调整。 用药安全注意事项 据美国食品药品监督管理局统计，每年有近30万起因错误用药导致的医疗事故， 强调用药安全至关重要。
THANK YOU
汇报人：XXX 202X.XX.XX
危重病患的心理支持与关 怀
危重病患心理状况的评估和干预
病情变化评估 根据《2018年美国危重病患监测报告》显示，有70%的死亡案例是由于疾病突然恶化 造成的。因此，对危重病患的病情变化进行实时评估是至关重要的。 心理干预重要性 据《中国精神卫生杂志》报道，60%的危重病患在住院期间会出现各种心理问题，如 焦虑、抑郁等。有效的心理干预可以改善患者的心理状况，提高生活质量，有助于疾 病的康复。
药物治 疗方案
APACHE II
欧洲重症 监护医学
协会
监测危重病患生命体征的 方法和设备
病情变化监测的重要性 据美国疾病控制和预防中心数据，危重病患的死亡率高达20%， 其中大部分与病情变化无法及时识别有关。 生命体征监测方法 通过心率、血压、呼吸、体温等生命体征的变化，可及时发现 病情恶化。 生命体征监测设备 如心电监护仪、血压计、脉搏血氧饱和度检测仪等，能够实时、 准确地监测危重病患的生命体征。 应急处理措施 一旦发现生命体征异常，应立即启动应急预案，如进行心肺复 苏、调整药物治疗等，以减少病情恶化的风险。
危重患者的病情观察与护理ppt课件
案例分析
患者经过及时治疗和精心护理，病 情得到控制，逐渐好转。
04
THANK YOU
感谢观看
症状观察
留意患者有无出现呼吸困难、 胸痛、心悸等症状，以及症状 的严重程度和持续时间。
实验室检查
定期进行实验室检查，如血常 规、尿常规、生化检查等，以
便及时了解病情进展。
护理措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸 道分泌物，避免窒息和吸入性肺炎的 发生。
维持血液循环
密切监测患者的血液循环状态，如血 压、心率等，根据情况采取相应的护 理措施，如输血、输液等。
危重患者的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的病情变化应对 • 危重患者的护理案例分享
01
危重患者的病情观察
生命体征观察
Hale Waihona Puke 体温脉搏呼吸血压
监测发热或体温过低， 及时处理。
评估心跳频率、节律和 强弱。
观察呼吸频率、深度和 节奏，警惕呼吸困难。
疼痛护理
对于疼痛明显的患者，应采取有效的 疼痛护理措施，如药物治疗、物理治 疗等，以减轻患者痛苦。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合治疗和护理。
04
危重患者的护理案例分享
案例一：急性心肌梗死患者的护理
病情概述
患者因急性心肌梗死入院，病情危重，需要 密切观察和护理。
监测并维持正常血压水 平。
意识状态观察
01
评估患者意识清晰度、反应能力 和认知功能。
02
警惕昏迷、嗜睡或意识模糊等异 常表现。
患者经过及时治疗和精心护理，病 情得到控制，逐渐好转。
04
THANK YOU
感谢观看
症状观察
留意患者有无出现呼吸困难、 胸痛、心悸等症状，以及症状 的严重程度和持续时间。
实验室检查
定期进行实验室检查，如血常 规、尿常规、生化检查等，以
便及时了解病情进展。
护理措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸 道分泌物，避免窒息和吸入性肺炎的 发生。
维持血液循环
密切监测患者的血液循环状态，如血 压、心率等，根据情况采取相应的护 理措施，如输血、输液等。
危重患者的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：可编辑
2023-12-23
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的病情变化应对 • 危重患者的护理案例分享
01
危重患者的病情观察
生命体征观察
Hale Waihona Puke 体温脉搏呼吸血压
监测发热或体温过低， 及时处理。
评估心跳频率、节律和 强弱。
观察呼吸频率、深度和 节奏，警惕呼吸困难。
疼痛护理
对于疼痛明显的患者，应采取有效的 疼痛护理措施，如药物治疗、物理治 疗等，以减轻患者痛苦。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支持 和疏导，帮助患者树立信心，积极配 合治疗和护理。
04
危重患者的护理案例分享
案例一：急性心肌梗死患者的护理
病情概述
患者因急性心肌梗死入院，病情危重，需要 密切观察和护理。
监测并维持正常血压水 平。
意识状态观察
01
评估患者意识清晰度、反应能力 和认知功能。
02
警惕昏迷、嗜睡或意识模糊等异 常表现。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件
危重症病人的病情观 察与护理ppt课件
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
汇报人：
2023-12-04
目录
• 危重症病人概述 • 病情观察技术 • 护理措施 • 病情变化与急救措施 • 特殊危重症病人的护理要点 • 总结与展望
01
危重症病人概述
危重症病人的定义与分类
危重症病人是指病情危急、可能随时发生生命危险的患 者。根据病情轻重程度，可分为轻度、中度和重度三个 等级。
轻度病人指病情较轻，但仍需密切观察和护理的患者； 中度病人指病情较为严重，需要立即采取治疗措施的患 者；重度病人指病情危急，随时可能发生生命危险的患 者。
危重症病人的病情特点
01 病情危急
危重症病人的病情发展迅速，可能随时出现生命 危险。
02 病情复杂
危重症病人通常患有多种疾病，病情复杂，治疗 难度大。
呼吸音
听诊呼吸音是否清晰，是 否存在异常杂音等3
脉搏
监测脉搏变化，判断是否 存在循环系统问题或出血 等情况。
血压
监测血压变化，判断是否 存在高血压或低血压等情 况。
体表温度
监测体表温度变化，判断 是否存在发热或低体温等 情况。
尿液监测
尿量
观察尿量是否正常，判断 是否存在肾功能异常等情 况。
交叉感染的风险。
多器官功能衰竭（MODS）的护理要点
密切观察病情
密切观察患者的生命体征 和重要脏器功能，及时发 现和处理问题。
呼吸困难
观察病人是否出现呼吸困 难、气促等症状，及时采 取措施。
疼痛与不适
观察病人是否出现疼痛、 不适等症状，及时采取措 施。
心肺复苏术（CPR）
胸外按压
将病人平放在硬板上，施救者双手重叠放在病人胸骨中下1/3交界处，垂直向下按压，频 率为100-120次/分。
危重患者病情观察与护理ppt课件
03
危重患者的心理护理
建立良好的护患关系
沟通技巧
护士应具备良好的沟通技巧，包括倾听、解释和 安慰等，以建立信任和了解患者需求。
关注患者感受
护士应关注患者的感受，包括疼痛、恐惧、焦虑 等，并给予适当的支持和安慰。
建立互助关系
护士与患者之间应建立互助关系，鼓励患者表达 自己的需求和意见，共同参与护理决策。
预防并发症
加强皮肤护理，预防压疮等并发症的 发生。
深静脉置管患者的护理常规
观察穿刺部位
密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血等 异常情况，及时发现并处理。
预防感染
严格执行无菌操作技术，定期更换敷料和肝 素帽等物品，预防感染的发生。
保持管道通畅
确保深静脉置管管道连接紧密、通畅，防止 脱落和堵塞。
记录液体出入量
为护士提供紧急处理方 面的专业培训，使他们 熟练掌握各种紧急处理 技能和方法。
及时反馈
在处理紧急情况后，及 时对护士的表现进行反 馈和总结，指出不足和 改进方向。
跨学科合作的协调与沟通
建立协作机制
建立跨学科协作机制，确保不同学科之间的顺畅沟通和协 作。
定期沟通
定期组织跨学科会议和交流，分享信息和经验，提高护理 质量。
优化护理流程
通过改进和优化护理流程，降低护士的工作强度和压力，提高工作 效率。
强化培训
定期为护士提供专业培训，提高他们的专业技能和知识水平，增强 他们应对危重患者的护理能力。
紧急情况下的应急处理能力提升
定期演练
定期组织紧急情况下的 应急处理演练，提高护 士对应急情况的反应速 度和处理能力。
强化培训
饮食指导
饮食对康复的影响
合理的饮食有助于补充营养，促进组织修复，提高免疫力。
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
38
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重患者的病情观察及护理ppt课件
康复训练需要根据患者的具体情况和 医生的建议，制定个性化的训练计划 ，并注意训练过程中的安全和舒适性 ，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
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提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
❖ 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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皮肤黏膜—— ❖ 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖ 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖ 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致；
❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
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疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— ❖正常 ＞30ml/h； ❖ 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
❖肠麻痹：
▪ 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
❖心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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低血糖发作处理
❖轻症神志清醒者：
▪ 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
❖神志不清者 ❖忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡
❖血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
▪ 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
心理状态的观察
反应迟钝
思维能力
行为怪异
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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异常 绪情感反应
焦虑 忧郁 恐惧 绝望
常见化验检查
❖血糖、 ❖K+ Na+ Cl- Mg++ ❖血常规、 ❖血气、Lac ❖血小板、APTT。。。
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血小板
【参考值】(100～300)×109/L
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❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
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脉搏氧饱和度
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
❖速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
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高钾血症-临床表现
❖无特异性
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呕吐物、引流液的观察
❖ 呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
❖ 引流液 注意观察其量、色、味、性状。 ❖ 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示
有活动性出血。
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生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
❖呼叫医生，视情况执行 ❖CPR。
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保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
❖心血管表现
▪ 常有心动过缓或心律不齐 ▪ 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 ▪ 典型心电图表现：
早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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三、பைடு நூலகம்重病人一般护理
勤记录
勤巡视 五勤
勤观察
勤思考
勤询问
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加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、口、鼻及 1
皮肤的护理
加强临床护理
3 维持排泄功能
维持肢体功能 5
4 保持各种导管
通畅
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危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
SaO2(%)
＞95 90～94 75～89 ＜75
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⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
瞳孔
神志——
❖ 正常神志清楚、对答如流， ❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
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血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
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低血糖症
❖定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床 综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少
❖ 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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皮肤黏膜—— ❖ 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖ 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖ 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸
所致；
❖ 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
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烦躁不安
❖病情变化前的表现之一。 ❖切忌轻易错过。
❖休克 ❖窒息 ❖脑疝 ❖大出血前 ❖昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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❖案例：
❖ 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管；
改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全
开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
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疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛
脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼
脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— ❖正常 ＞30ml/h； ❖ 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，
❖肠麻痹：
▪ 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
❖心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
❖神经系统：
▪ 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 ▪ 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 ▪ （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
❖血管麻痹可出现休克
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▪ 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
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低血糖发作处理
❖轻症神志清醒者：
▪ 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
❖神志不清者 ❖忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡
❖血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
▪ 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
心理状态的观察
反应迟钝
思维能力
行为怪异
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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异常 绪情感反应
焦虑 忧郁 恐惧 绝望
常见化验检查
❖血糖、 ❖K+ Na+ Cl- Mg++ ❖血常规、 ❖血气、Lac ❖血小板、APTT。。。
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血小板
【参考值】(100～300)×109/L
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❖ 案例： ❖ 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时
T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. ❖ 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
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脉搏氧饱和度
▪ 正常值：96~100%
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg)
80～100 60～79 40～59 ＜40
低钾血症-治疗
❖积极治疗原发病，去除发病因素 ❖途径：口服、静脉 ❖浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
❖速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
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高钾血症-临床表现
❖无特异性
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呕吐物、引流液的观察
❖ 呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
❖ 引流液 注意观察其量、色、味、性状。 ❖ 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示
有活动性出血。
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生命体征的观察
体温—— ❖ 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 ❖正常值为 36 ~ 37℃； ❖ 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； ❖ 体温突然升高，多见于急性感染； ❖ 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 ❖ 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。
▪ 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） ❖ 对抗心律失常
▪ 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml ▪ 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
❖呼叫医生，视情况执行 ❖CPR。
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保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
❖心血管表现
▪ 常有心动过缓或心律不齐 ▪ 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 ▪ 典型心电图表现：
早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
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高钾血症-治疗
❖ 停用：含钾药物，去除高钾原因 ❖ 降低血钾浓度：
▪ 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素
❖ 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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❖。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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三、பைடு நூலகம்重病人一般护理
勤记录
勤巡视 五勤
勤观察
勤思考
勤询问
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加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、口、鼻及 1
皮肤的护理
加强临床护理
3 维持排泄功能
维持肢体功能 5
4 保持各种导管
通畅
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危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
SaO2(%)
＞95 90～94 75～89 ＜75
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⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 ❖缩小 单侧缩小 不等大
瞳孔
神志——
❖ 正常神志清楚、对答如流， ❖ 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能
被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 ❖ 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 ❖ 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
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血压—— ❖正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均
动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， ❖ 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； ❖而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
❖急诊入院（信息受限） ❖高龄（储备能力受限） ❖严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念
受限） ❖严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急
诊手术。 ❖严重的出血或需要大量输血。 ❖恶化或没有改善 ❖免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
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低血糖症
❖定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床 综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
▪ 临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
❖葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
❖BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg ❖组织灌注显著减少