心脏相关血清标志物解读
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心功能检测指标心肌标志物
质量，代替酶活性，它显示在质量和活性浓 度之间有极好的一致，对AMI早期诊断具有高 度的灵敏性和准确性，并且测定时间短，CKMB质量实验阳性早于CK-MB活性实验，还能避 免巨CK等的干扰）。
CK-MB临床意义
• 1、CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死， 急性心肌梗死4小时内升高，16～ 24小时达 到高峰，可比正常时增高10～ 25倍，阳性 率可达100%，3～ 4天恢复正常。HBຫໍສະໝຸດ H/LDH比值鉴别诊断肝脏和心脏疾患
• 由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌 梗死时，HBDH 活性显著增高，且持续时间 较长，故HBDH比LDH更为专一。肝脏疾患 HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以 HBDH/LDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊 断，急性心肌梗死患者比值高。
CK及同工酶
HBDH
• LDH的H亚基对底物的特异性要求较低，除 乳酸外还能催化α-羟丁酸脱氢，故称之为 α-羟丁酸脱氢酶。它不是一个独立的酶， 而是测定含H亚基的LDH。HBDH的生化特性 是以α-酮基丁酸为反应底物的可逆反应。 由于LDH的H亚基对α-酮基丁酸亲和力比M 亚基大，所以含H亚基多的LDH1和LDH2比其 他同工酶对α-酮基丁酸有更大的活性，因 此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。
心肌标志物的重要性
• 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样 硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。随着我国经济的发展，人民生 活水平的不断提高，人口老龄化，使得心 血管疾病患病率、发病率及其危险因数水 平呈不断上升趋势。近年来统计，我国心 血管疾病的死亡率在人口死亡中约占40%， 高于欧盟及日本等国家，是心血管疾病的 高发国家。
心肌标志物的重要性
• 尽管多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变， 但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变 （北京协和医院检验科的鄢盛恺博士临床研究发 现：约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状， 约有40％的患者心电图无明显缺血异常表现）， 特别是在症状发生的最初的6～12小时，甚至还有 极少数病例需2～3天后才出现有诊断意义的心肌 梗死图形。在这种情况下，心肌损伤标志物的应 用对ACS的早期诊断就起到了关键的作用。
CK-MB临床意义
• 1、CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死， 急性心肌梗死4小时内升高，16～ 24小时达 到高峰，可比正常时增高10～ 25倍，阳性 率可达100%，3～ 4天恢复正常。HBຫໍສະໝຸດ H/LDH比值鉴别诊断肝脏和心脏疾患
• 由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌 梗死时，HBDH 活性显著增高，且持续时间 较长，故HBDH比LDH更为专一。肝脏疾患 HBDH亦可增高，但变化不显著，故常以 HBDH/LDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊 断，急性心肌梗死患者比值高。
CK及同工酶
HBDH
• LDH的H亚基对底物的特异性要求较低，除 乳酸外还能催化α-羟丁酸脱氢，故称之为 α-羟丁酸脱氢酶。它不是一个独立的酶， 而是测定含H亚基的LDH。HBDH的生化特性 是以α-酮基丁酸为反应底物的可逆反应。 由于LDH的H亚基对α-酮基丁酸亲和力比M 亚基大，所以含H亚基多的LDH1和LDH2比其 他同工酶对α-酮基丁酸有更大的活性，因 此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。
心肌标志物的重要性
• 急性心肌损伤、慢性心力衰竭和动脉粥样 硬化等心血管疾病是严重危害人类健康的 常见疾病。随着我国经济的发展，人民生 活水平的不断提高，人口老龄化，使得心 血管疾病患病率、发病率及其危险因数水 平呈不断上升趋势。近年来统计，我国心 血管疾病的死亡率在人口死亡中约占40%， 高于欧盟及日本等国家，是心血管疾病的 高发国家。
心肌标志物的重要性
• 尽管多数急性心肌梗死病人有典型的心电图改变， 但也有相当多的患者心电图可能没有明显改变 （北京协和医院检验科的鄢盛恺博士临床研究发 现：约有1/3的急性心肌梗死患者无明显胸痛症状， 约有40％的患者心电图无明显缺血异常表现）， 特别是在症状发生的最初的6～12小时，甚至还有 极少数病例需2～3天后才出现有诊断意义的心肌 梗死图形。在这种情况下，心肌损伤标志物的应 用对ACS的早期诊断就起到了关键的作用。
心脏生物标志物
中国现代医药杂志 2007；9（12）：1
NT-proBNP
• NT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最 佳心脏标志物,可作为常规实验室检测指标，用 于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后
• NT-proBNP是评估心血管疾病患者心血管风险 最强的预测因子。对左心室功能障碍或 AMI 的死亡率有独特的预报价值
NT-proBNP排除/诊断心衰的标准
‘灰色区域’中心力衰竭的独立预测因子
• 对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有 较大的临床应用价值
• NT-proBNP指导心衰治疗，可显著降低心衰患 者死亡风险。
血浆中NT-proBNP:在HF诊断和慢性HF患者管理
• 在HF诊断和慢性HF患者管理中，NT-proBNP是诊断 急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物。NTproBNP可作为HF诊断、分期、住院/出院的依据
1800 pg/ml
敏感性
97% 90% 85% 90%
特异性 93% 82% 73%
84%
阳性预测 阴性预测
值
值
76%
99%
82%
88%
92%
55%
88%
66%
精确度 95% 85% 83% 86%
NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预 测值
Januzzi, et al, Eur Heart J 2005 Anwaruddin, et al, JACC, 2006
• 2007、2010、2011年ESC急性心肌梗死指南将肌钙蛋白确 定是最佳的心肌损伤标志物。
• AHA将hs-CRP预测心血管病危险的炎性标志物。
目录
01
NT-proBNP检测试剂盒
NT-proBNP
• NT-proBNP是诊断急性呼吸困难心衰患者的最 佳心脏标志物,可作为常规实验室检测指标，用 于诊断和监测心衰患者病情和疗效、预后
• NT-proBNP是评估心血管疾病患者心血管风险 最强的预测因子。对左心室功能障碍或 AMI 的死亡率有独特的预报价值
NT-proBNP排除/诊断心衰的标准
‘灰色区域’中心力衰竭的独立预测因子
• 对急性心肌缺血的病情估计和预后判断中也有 较大的临床应用价值
• NT-proBNP指导心衰治疗，可显著降低心衰患 者死亡风险。
血浆中NT-proBNP:在HF诊断和慢性HF患者管理
• 在HF诊断和慢性HF患者管理中，NT-proBNP是诊断 急性呼吸困难心衰患者的最佳心脏标志物。NTproBNP可作为HF诊断、分期、住院/出院的依据
1800 pg/ml
敏感性
97% 90% 85% 90%
特异性 93% 82% 73%
84%
阳性预测 阴性预测
值
值
76%
99%
82%
88%
92%
55%
88%
66%
精确度 95% 85% 83% 86%
NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预 测值
Januzzi, et al, Eur Heart J 2005 Anwaruddin, et al, JACC, 2006
• 2007、2010、2011年ESC急性心肌梗死指南将肌钙蛋白确 定是最佳的心肌损伤标志物。
• AHA将hs-CRP预测心血管病危险的炎性标志物。
目录
01
NT-proBNP检测试剂盒
心肌损伤生化标志物讲解
正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的 5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平 存在差异。 【参考值】
酶偶联法:38～174U/L（男） 26～140U/L（女）
肌酸显色法:15～163 U/L（男） 3～135 U/L（女）
临床意义】 1.急性心肌梗死3～8小时血中CK升高,12～36小时达 峰值,72～96小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高 提示有再次心肌梗死发生。 2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。 3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长 而逐渐下降。
根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对 就诊早的病例（2～3天内），以CK、AST诊断 价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则 以LDH诊断价值较大。
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
血清α- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和 红细胞中。
MB<5%;CK-BB极微
乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含 量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞 中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后810h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七 天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。
目前其测定主要是免疫学方法 【参考值】
50～85 μg/L（ ELISA法） 6～85 μg/L (放免法)
血中定性：阴性； 尿中定性：阴性
【临床意义】 1.急性心肌梗死后2h其水平开始升高，3～15h达到高 峰，18～30h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊 断灵敏度为50%～59%。 2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌 梗死。 3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼 肌损伤时也升高。 4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压 综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。
心肌标志物解读ppt
室璧运动异常； （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中， 应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通
的治疗。
整理ppt
2.心肌梗死的定义、分类和诊断 （2007-2012）
定义
临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据
局部室璧运动异常；
整理ppt
AMI定义2012
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支
传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
4.CKMB持续48小时以上不降，或病程中又出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。
整理ppt
心肌损伤标志物历史
1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断 AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标 准”
90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用； GUSTO-II、TIMI、Fห้องสมุดไป่ตู้ISC、CAPTURE等大型临床诊 断实验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用 于早期诊断急性冠状动脉综合征ACS，“心梗三联”
肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白 （Mb）；
整理ppt
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT 或GOT）诊断急性心肌梗死；
1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死；
1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性
2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中， 应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通
的治疗。
整理ppt
2.心肌梗死的定义、分类和诊断 （2007-2012）
定义
临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据
局部室璧运动异常；
整理ppt
AMI定义2012
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支
传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
4.CKMB持续48小时以上不降，或病程中又出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。
整理ppt
心肌损伤标志物历史
1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断 AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标 准”
90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用； GUSTO-II、TIMI、Fห้องสมุดไป่ตู้ISC、CAPTURE等大型临床诊 断实验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用 于早期诊断急性冠状动脉综合征ACS，“心梗三联”
肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白 （Mb）；
整理ppt
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT 或GOT）诊断急性心肌梗死；
1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死；
1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性
心肌标志
2、AM I后6~ 12 h, 血中AST 开始升高, 在48 h达高 峰, 其值可达参考值上限的4~ 10倍, 与心肌坏死 范围和程度有关, 3~ 6 d后恢复正常。 3、若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。
乳酸脱氢酶( LDH )
1、 乳酸脱氢酶（LD）分子量为l35～140KD，由 两种亚单位组成：H（表示heart）和M（表示 muscle）。它们按不同的形式排列组合形成含4个 亚基的5种同工酶，即：LD1（H4）、LD2（H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD（M4）。
4.生理性增高 人体在运动后将导致CK活性明显增 高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅 度越大，通常在运动后l2～20小时达到峰值，并 维持36～48小时。也有报道，怀孕妇女通常在 14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高， 分娩时CK升高。
5.由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全 身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损 伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参 考数值数十至数百倍。 6.在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
BNP的生理作用
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
舒张血管平滑肌、扩张动静脉 脏前
降低血压、心
负荷
抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛
阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放
抑制纤溶酶原激活物抑制理因素
肌红蛋白（MYO）
肌红蛋白（Mb） -----分子量为17.5KD，是一种含有亚铁的血红素低分子 量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于 心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结 合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系 统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。
乳酸脱氢酶( LDH )
1、 乳酸脱氢酶（LD）分子量为l35～140KD，由 两种亚单位组成：H（表示heart）和M（表示 muscle）。它们按不同的形式排列组合形成含4个 亚基的5种同工酶，即：LD1（H4）、LD2（H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD（M4）。
4.生理性增高 人体在运动后将导致CK活性明显增 高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅 度越大，通常在运动后l2～20小时达到峰值，并 维持36～48小时。也有报道，怀孕妇女通常在 14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高， 分娩时CK升高。
5.由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全 身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损 伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参 考数值数十至数百倍。 6.在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。
BNP的生理作用
抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿
舒张血管平滑肌、扩张动静脉 脏前
降低血压、心
负荷
抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛
阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放
抑制纤溶酶原激活物抑制理因素
肌红蛋白（MYO）
肌红蛋白（Mb） -----分子量为17.5KD，是一种含有亚铁的血红素低分子 量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于 心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结 合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系 统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。
心肌标志物解读课件
（2）ECG：典型心电图改变； （3）化验：血清心肌酶升高（CK-MB）
符合两点或三点
I.急性、演变中或新近心肌梗死诊断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI
或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下 列情况之一者：
a.心肌缺血症状； b.心电图出现病理性Q波； c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）； d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； （2）急性心肌梗死的病理变化.
II.已经形成的心肌梗死诊断
具有以下任何条件之一： （1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得
或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间 的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。
（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。
AMI定义2007
欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世 界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT 或GOT）诊断急性心肌梗死；
1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死；
1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性
AMI定义2012
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支
传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）
符合两点或三点
I.急性、演变中或新近心肌梗死诊断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI
或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下 列情况之一者：
a.心肌缺血症状； b.心电图出现病理性Q波； c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）； d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； （2）急性心肌梗死的病理变化.
II.已经形成的心肌梗死诊断
具有以下任何条件之一： （1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得
或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间 的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。
（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。
AMI定义2007
欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世 界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT 或GOT）诊断急性心肌梗死；
1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死；
1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性
AMI定义2012
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99% 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
（1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支
传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）
心脏标志物及心肌损伤的实验诊断
4. LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特异，但不用于评 估溶栓疗法。
18
二、CK及其同工酶
1.胞浆和线粒体中，骨骼肌、心肌最多，其次脑组织和 平滑肌； 2.二聚体，CK-MB(CK2)主要心肌，CK-BB(CK1)主要 脑组织等； CK-MM(CK3)主要骨骼肌和心肌； 3.正常血清中CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB极微；
MB亚型方可作为AMI早期诊断。
21
三、肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）
1.Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中， 由钙介导调节肌肉收缩; 2.三部分组成：
肌钙蛋白C（cTn C）：与钙结合部分； 肌钙蛋白I（cTn I）： 含抑制因子部分； 肌钙蛋白T（cTn T）：与原肌球蛋白结合部分；
AMI后血中出现时间：3-6h; 高峰时间：10-24h；
持续时间： 10-15d;
cTn既有CK-MB升高时间早，又有LD诊断时间长的优点
24
25
cTn的应用评价：心梗诊断首选标志物-- “金标准”
1.诊断AMI的确定性标志物； 2.判断微小心肌损伤，对UAP、非Q波性、亚急性心肌梗死等有 价值； 3. 预测血液透析患者心血管事件； 4. 观察AMI溶栓再灌注效果；评价围术期和PTCA心肌损伤程度； 5.在损伤发作6h内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法 价值较小； 6.由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。
4
心肌的结构
心肌细胞占心脏重量一半以上。
粗肌丝: 肌球蛋白
肌原纤维
肌动蛋白
心肌细胞
细肌丝 原肌球蛋白
肌钙蛋白
肌管系统
5
6
冠心病：指各种原因使冠状动脉管腔狭窄或
18
二、CK及其同工酶
1.胞浆和线粒体中，骨骼肌、心肌最多，其次脑组织和 平滑肌； 2.二聚体，CK-MB(CK2)主要心肌，CK-BB(CK1)主要 脑组织等； CK-MM(CK3)主要骨骼肌和心肌； 3.正常血清中CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB极微；
MB亚型方可作为AMI早期诊断。
21
三、肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）
1.Tn复合体存在于各种骨骼肌、平滑肌胞浆的细丝中， 由钙介导调节肌肉收缩; 2.三部分组成：
肌钙蛋白C（cTn C）：与钙结合部分； 肌钙蛋白I（cTn I）： 含抑制因子部分； 肌钙蛋白T（cTn T）：与原肌球蛋白结合部分；
AMI后血中出现时间：3-6h; 高峰时间：10-24h；
持续时间： 10-15d;
cTn既有CK-MB升高时间早，又有LD诊断时间长的优点
24
25
cTn的应用评价：心梗诊断首选标志物-- “金标准”
1.诊断AMI的确定性标志物； 2.判断微小心肌损伤，对UAP、非Q波性、亚急性心肌梗死等有 价值； 3. 预测血液透析患者心血管事件； 4. 观察AMI溶栓再灌注效果；评价围术期和PTCA心肌损伤程度； 5.在损伤发作6h内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法 价值较小； 6.由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。
4
心肌的结构
心肌细胞占心脏重量一半以上。
粗肌丝: 肌球蛋白
肌原纤维
肌动蛋白
心肌细胞
细肌丝 原肌球蛋白
肌钙蛋白
肌管系统
5
6
冠心病：指各种原因使冠状动脉管腔狭窄或
心肌标志物解读PPT学习课件
分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）
10
心肌损伤标记物
心肌酶谱：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-MB；乳
酸脱氢酶LDH；谷氨酸转氨酶（AST或GOT）
肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白
（Mb）；
11
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT
或GOT）诊断急性心肌梗死； 1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于 诊断急性心肌梗死； 1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性 心肌梗死的心肌损伤指标，
但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、
心肌损伤标志物的解读
1
临床问题
1.心肌损伤标记物升高是否就有心脏病？
2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？
2
主要内容
1.急性心肌梗死定义的变迁。 2.心肌损伤标记物简介和进展。 3.心肌损伤标记物临床意义。
3
传统的心肌梗死定义（1980年诊断标准）
（1）症状：缺血性胸痛或胸闷持续时间＞20min，含
16
新指南强调了高敏肌钙蛋白（hscTn）在NSTE-ACS诊断中的价值
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： ▪对急性MI具有较高的阴性预测值。
▪减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI。 ▪使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率。 ▪与2型MI的检出率增加两倍有关。 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： ▪升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）。 ▪升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值，且可能与其他多种 情况有关。 ▪健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。
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CK-MB ACS中有价值的心脏标志物
CK-MB的诊断价值 诊断ACS和心梗 除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用 CK-MB可用于再发心梗评估 如果导致峰值后2－3天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻 能和肌红或肌钙蛋白联合应用 • 完整的心脏标志物评估 • 可联合检测 • 根据患者情况可特异性地提示再梗死
使用hs-cTn对AMI进行诊断3小时与6小时的诊断 准确性相似
• 在诊断AMI 时3h hscTnT可以得到与 6h 相似的准确性
Biener M, et al. Int J Cardiol 2013
使用hs-cTn进行早期诊断的意义 （2015ESC） 由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏 度和准确性，这可以缩短二次肌钙 蛋白测定的时间间隔，从而大大缩 短确诊所需时间，进而缩短急诊室 停留时间，同时降低治疗花费。
心肌损伤标记物简介和进展
心肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工 酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨 酶（AST或GOT） 肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T （TnT）;肌红蛋白（MB）；
心肌损伤标记物历史
1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST 或GOT）诊断AMI 1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于 诊断急性心肌梗死 1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大 70年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时AMI 的心肌损伤指标。
肌钙蛋白的结构 (Troponin)
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在于心肌中
无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白↑
（1）
2010
2012 AMI重新定义第三版
2012
hs-cTnI
欧洲
心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最 高是理想的心肌损伤标志物
蛋白 脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB) 肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase) 乳酸脱氢酶（LDH） 分子量 (KD） 12 16 83 38 96 103 135 最早被 检测时间 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 6-10小时 6-10小时 持续可 检测时间 8-12小时 8-12小时 1-2天 7-14天 2-3天 3-5天 5-7天 灵敏度 ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 特异性 ＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋ +
与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn： 1.对急性MI具有较高的阴性预测值 2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI 3.使1型MI的检出率绝对增加~4%，相对增加~20%，相应降低了UA的诊断率 4.与2型MI的检出率增加2倍有关 hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）： 1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（＞90%）
2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值
3.健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的 cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著， 急性MI的可能性越高）
使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断 率，降低UA诊断率
前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏 病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用 普遍cTnT指标，第二次使用高敏cTnT 使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%
价格合理
1.心肌损伤物升高是否就有心 脏病？
2.心肌损伤标记物升高是否就 可以诊断心肌梗死？
传统的心肌梗死定义（WHO1980)
(1)
症状:胸痛时间＞20min，含服或静 脉滴注硝酸甘油不能缓解；
(2)
心电图：典型演变。 酶学：CK-MB升高；
符合两点或三点
(3)
心肌梗死的重新定义（欧 洲心脏病学会/美国心脏病 学院制定） （Alpert JS et al： JACC2000;36-959）
CKMB判断标准如下：
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%； 2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢 复正常水平； 3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新 鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。 4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗 塞范围扩大或再次梗塞。
超敏肌钙蛋白
Hs-cTnT检测——改良的第四代cTnT检测 方法。 超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac troponin， hs-cTn)是指用高敏感 方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践 中广泛应用
Clin Chem 2010; 56: 254–261
新指南强调了高敏肌钙蛋白（ hs-Tn）在NSTEMIACS诊断中的价值
22%
UA
NST EMI 18%
hsTnT 检测可检出正常 Tn 水平,
MI 诊断时间缩短到≈ 3 h
检测范围
正常cTn 水平
事件后2-6 h 事件后6 - 8 h
早期心肌肌钙蛋白检 测
心肌梗死发 作
目前的心肌肌钙蛋白 检测
高敏心肌肌钙蛋白检 测
正常水平
缺血或轻 微坏死
坏死
Adapted from: Hochholzer W et al. Am Heart J 2010; 160(4): 583-94.
Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI)
Diagnostics – disease specific blood tests
Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放
非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中 肌肉细胞破坏后迅速释放 因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断 胸痛发生后1－2小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗
1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断
具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下 降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CKMB）至少伴有下列情况之一者： a 心肌缺血症状 b ECG出现病理性Q波 c ECG提示心肌缺血（ST段太高或压低） d 冠状动脉介入术。
AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF)
意义
TnI可以因心衰而升高 综合分析病情有可能得出正确诊断
即便CKMB和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊 TnI有助于确定是否是否为心源性 甲状腺功能异常是CK和CKMB升高时比较常见的非心 源性因素 如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义； 综合评估更重要
注意事项
流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的 特点，ECG表现 如果患者发病非常早(例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙 蛋白检测时间应该相隔3h，因为TnI或TnT释放需要一 定时间 有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病 时间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任 何时间均需要连续检测肌钙蛋白
然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断
Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值 心梗发生后2小时的早期排出诊断 患者发生症状后立即就医时非常有用 非心肌特异性指标
CK-MB 心脏敏感性酶
心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后2－3小时即可在血液中检测出 12－24小时到峰值，2－3天恢复到正常范围
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长
是理想的心肌损伤标志物
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心 脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后） 充血性心力衰竭-急性和慢性 主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病； 高血压； 低血压伴心律失常； 非心脏手术术后看起来手术成功的患者 肾功能衰竭 危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症； 药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒） 甲状腺功能减退
《2016ACS急诊快速诊疗指南》
指南特点： 1.首个ACS急诊诊疗指南 2.三大平台共同发布
• 中国医师协会急诊医师分会 • 中华医学会心血管病学分会 • 中华医学会检验医学分会
临床常用的心肌损伤标志物（心 肌三项）
心肌标志物 优势
在1970-80期间是心梗的标准化 生物标志物，被纳入 WHO 标 准1. 比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放 早: AMI发作后2小时其浓度即 在血液中升高 100 % 心肌特异且灵敏度极高, 特别是 hs-cTn检测
局限
CK-MB
在诊断AMI时特异性和灵敏度 均不如心肌肌钙蛋白 心梗再发的评估
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少 超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项 临床指标： （1）缺血症状 （2）新发生的缺血性ECG改变 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常 （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。