体检表 --三甲医院标准体检表模板
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
医院体检表模板
肺气肿
乙肝
肝硬化
肾功能不全
糖尿病
吸毒肾病手术史急源自肾炎外伤史恶性肿瘤
其他
备注：
受检者签字：年月日
三、检查项目
身高
cm
体重
kg
血压
内
科
心脏
心界杂音
心率
次/分
肺
腹部
脾
神经系统
肝
其它
备注：
医生签字：
外
科
甲状腺
乳腺
浅表淋巴结
皮肤
肛门生殖器
头颅
脊柱四肢关节
其它
备注：
医生签字：
眼
科
裸眼视力
左眼
右眼
矫正视力
左眼
医院体检表
体检编号：
姓名：
体检日期：
一、基础信息
姓名
性别
婚姻状况
民族
籍贯
学历
身份证号
职务
工作单位
二、疾病史
（请本人如实填写下列项目在“有”或“无”下的空格打“√”，如因隐瞒造成一切后果，责任自负）
病名
有
无
得病时间
病名
有
无
得病时间
高血压病
癫痫
冠心病
精神病
先天性心脏病
结合病
心肌病
贫血
支气管扩张
甲亢
支气管哮喘
右眼
色觉
备注：
医生签字：
耳
鼻
喉
科
听力
左耳
右耳
耳部
鼻部
咽部
喉部
备注：
医生签字：
口
腔
科
唇腭舌
颞下颌关节
腮腺
口腔粘膜
人民医院健康体检表
精品文档
XX 人民医院健康体检表
日期： 年 月
日
编号：
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚否
职业
联系方式
家庭地址 既往史
发育
营养状况
医师签字：
内 心脏
科 肺脏
腹部
其他
身高 公分 体重 公斤
四肢 医师签字：
外 淋巴
甲状腺
脊柱
科 身形
标准□ 偏胖□
肥胖□
偏瘦□
消瘦□
评估
心电图
医师签字：
超声检查
医师签字：
（检查项
肝：
双肾：
目：肝、胆、
胰：
脾、胰、双 胆：
脾：
子宫及附件：
肾、女性子
宫及附件）
血压检查
血压：
mm/Hg
护士签字：
血糖检查
血糖
mmol/L
护士签字：
健康评估
医院公章
年 月
日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的 科目，在栏内划一斜线“ /”。
.。
正规体检表
。 -可编辑修改- 体检编号：
体 检 表
人力资源社会保障部 制 卫 生 部 。 -可编辑修改- 体检须知 为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项： 1.均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。 2.体检严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。 3.体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。 4.本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。 5.体检前一天请注意休息，勿熬夜，不要饮酒，避免剧烈运动。 6.体检当天需进行采血、B超等检查，请在受检前禁食8-12小时。 7.女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员，勿做X光检查。 8.请配合医生认真检查所有项目，勿漏检。若自动放弃某一检查项目，将会影响对您的录用。 9.体检医师可根据实际需要，增加必要的相应检查、检验项目。 10．如对体检结果有疑义，请按有关规定办理。 。
-可编辑修改- 姓 名 性 别 出生年月 照
片 民 族 婚姻状况 籍 贯
文化程度 联系电话 职 业 工作单位 （毕业院校）
报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 冠心病 甲亢 风心病 贫血 先心病 癫痫 心肌病 精神病 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 肺气肿 急慢性肝炎 消化性溃疡 结核病 肝硬化 性传播疾病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 肾功能不全 严重外伤史 。 -可编辑修改- 结缔组织病 其他
备 注 受检者签字： 体检日期： 年 月 日 身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg
内 科
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 心脏 心界 杂音 心率 次/分 律 肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字
医院健康体检表正式版
医院健康体检表正式版检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
（完整word版）普通医院体检表.doc
（完整word版）普通医院体检表.doc
XXXX医院健康体检表
日期 : 年月日编号 : 姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力
官
科咽喉嗅觉
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
彩超检查肝：双肾：
( 检查项目 : 肝、胆、脾、
胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：
( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。
人民医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位 出 生 地 民族婚否既往病史 家 族 史眼 裸眼视力左右医师意见：签名： 矫正视力 眼 疾色 觉耳 鼻 喉听 力左右医师意见：签名： 耳 疾鼻及鼻窦 嗅 觉 咽喉 口腔粘 膜 医师意见：签名： 牙及牙龈 舌内科呼吸 次／分脉搏次／分 血压／ mmHg 医师意见：签名：发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 其 他外 科身 高 厘米 体 重千克 医师意见：签名：皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器其 他辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名：血常规血型检验师签名： 尿常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章体检日期： 年 月 日医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日最新文件仅供参考已改成word文本。
方便更改如有侵权请联系网站删除。
医院个人健康体检表
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话：
个人体检登记表
姓名
性别
出生日期
1
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳 鼻喉
听力
左
右
医!）储见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助 检查 结果
心电图
医师签名： 医
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年 月 日
化验室检查
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
（4）传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“J”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
体检表模板
次/分
体质指数
小结：
检查日期：2014年3月7日检查医生：
问诊：病史及生活史
现病史
未诉任何不适
既往史
既往体健，否认重大疾病史
家族史
父母亲体健，否认慢性病及遗传病史
传染病史
否认肝炎、结核等传染病史
手术史
无明显外伤及手术史
过敏史
无明显药物及食物过敏史
不良嗜好
无
小结：病史及生活史无特殊
检查日期：2014年3月7日医生签字：
体检表模板
姓名
体检编号
990000
体检项目
一般检查（血压、 身高、 体重）
内外科（男、 女）
检验科（血常规、 血型、 肝功、 肾功、 血糖、 血脂、 乙肝“两对半” ）
彩超 （上腹部）
心电 （十二导联心电图）
X线 （X线胸部正位）
尿液检查
一般检查
血压
收缩压
mmHg
身高
cm
舒张压
mmHg
体重
பைடு நூலகம்kg
呼吸
次/分
脊柱呈生理弯曲，各椎体无压叩痛。肋脊角无叩痛。运动正常。
四肢关节无畸形，关节无红肿，无静脉曲张及杵状指、趾，肌力正常，运动自如。
神经系统
深浅反射无明显增高及减弱，两侧对称。未引出病理反射征。
肛门、生殖器
未查
其他
双侧乳房对称，乳头无内陷及分泌物，未触及包块。
小结：本次查体未见异常
检查日期：2014年3月7日医生签字：
小结：本次查体未见异常
检查日期：2014年3月7日医生签字：
外科
皮肤
皮肤色泽正常，弹性可，无出血斑点，皮下未触及结节。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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1 / 3
内科
心脏（率、律、杂音） 血压
肺 腹 肝
脾 神经系统 医生签字
外科
身高 体重 淋巴腺
甲状腺 胸腹 乳腺
脊柱
四肢
疝 泌尿生殖
肛门 其他 医师签字
乳透 医师签字
妇
科
外阴 阴道 白带
宫颈 刮片
附件 宫体
其他 医师签字
眼
科
视力 左（裸视） 眼底 左 眼病
右（裸视） 右
辨色力 其他 医师签字
耳
鼻
喉
科
听力
左 耳疾 鼻
右 咽喉 医师签字
口腔科 医师签字
心
电
图
化
验
结
果
医生签字：
.
2 / 3
声
检
查
胸
透
脑
电
图
脑
血
流
图
其
他
检
查
结
果
及
建
议
编号
北 京 金 桥 医 院
体 检 报 告
单位：
姓名：
性别：
年龄：
医师签字：
医师签字：
医师签字：
医师签字：
医师签字：
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3 / 3
日期：
体检联系方式
地址： 北京市丰台区南三环成寿寺中路 电话：400-888-0015