农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书
先诊疗后付费协议书
泗阳同济医院
“先诊疗后付费”住院治疗费用结算协议书甲方（患方）：
乙方（医院）：泗阳同济医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其扶贫卡、医保证（或新农合证）原件、身份证或户口簿原件。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，医院可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式二份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）：
年月日年月日。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。
乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。
本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。
同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。
乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。
本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。
如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。
甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院地址：XXXX法定代表人：XXXX乙方（患者）：XXXX性别：XXXX年龄：XXXX身份证号码：XXXX住址：XXXX鉴于乙方因疾病需要住院治疗，但目前无法全额支付住院费用，甲方同意给予乙方先看病后付费的特殊待遇。
为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方与乙方在先看病后付费住院费用结算及授权方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。
第二条住院治疗及费用1. 乙方因疾病需要在甲方医院住院治疗，治疗期间产生的所有费用由甲方先行垫付。
2. 乙方应如实向甲方提供其医疗费用情况，不得隐瞒或虚报。
3. 乙方应积极配合甲方的治疗安排，遵守医院规章制度，按时完成各项检查和治疗。
第三条费用结算及支付方式1. 乙方应在出院后尽快与甲方结算医疗费用，结算期限不得超过出院后一个月。
2. 乙方可选择以下方式支付医疗费用：（1）一次性结清全部费用；（2）分期支付，具体分期次数和每期支付金额由双方协商确定。
3. 若乙方未按时结算费用，甲方有权按照医院规定收取滞纳金。
第四条授权事项1. 甲方授权乙方在住院期间使用甲方的医疗设施和服务，但乙方应合理使用，不得浪费或滥用。
2. 乙方授权甲方在出院后向其追讨医疗费用，包括但不限于通过法律途径追讨。
3. 双方应妥善保管对方的个人信息和资料，不得擅自泄露或使用。
第五条违约责任1. 若甲方未履行协议约定的义务，乙方有权要求甲方履行或采取补救措施。
2. 若乙方未履行协议约定的义务，甲方有权要求乙方履行或采取补救措施，并有权按照医院规定收取滞纳金。
3. 若双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
第六条争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
先诊疗后付费及行为规范协议书.docx
安徽省农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书甲方：（贫困患者）身份证号码：（签订伊议人）身份证号码：乙方（医疗机构）：为更好地使甲方在住院期间获得平安有效的医疗服务，便利甲方住除治疗，规范甲乙双方诊疗行为，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住用治疗时，乙方不再向甲方收取住用押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方供应其有效居民身份证原件、城乡居民基本医疗保险卡（证）等证件材料，住院期间由乙方留存。
转诊到省内市级、省级定点医疗机构住院治疗的，县域内医疗机构应帮助甲方办理或供应转诊手续。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方供应日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方不得擅自运用和供应自费药品、医用材料和诊疗项目，如确需运用书目外药品、材料和非医保检查、诊疗项目时，应事先书面告知甲方本人或其家属，由本人或家属签字同意，所发生的非合规医药费用由患者自付，不纳入综合医保报销能困。
未征得甲方同意的非合规费用支出由乙方自行担当。
四、因甲方及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用不纳入综合医保林偿范围，由甲方自行担当。
因乙方截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由乙方也当，不纳入综合医保范围。
五、甲方不听从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不听从双向转诊管理的，不享受综合医保政发。
达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院：对拒不听从劝说的，与其他扶贫政策联动进行约束。
六、甲方出院时应向乙方一次性交清住院期间需个人也当的医药费用，否则乙方有权暂扣甲方或其家属供应的相关证件资料。
七、甲方医药费用未结清或恶意拖欠住院费用的，乙方有权将状况报告同级卫生计生行政部门，计入甲方个人诚信档案，今后患者本人及其家属或签订陟议人将在全省危围内不再享受“先诊疗后付费"和''一站式”即时结算等政策。
同时，各级卫生计生行政部门有权将有关状况通报至甲方所在地政府及有关部门，予以追级相关费用。
贫困人口入院诊疗协议书
贫困人口入院诊疗协议书
甲方：
乙方（患者或委托人）：
因你户贫困人口患有疾病，严重影响身心健康，现该症状正在进一步迁延，如不及时治疗会引起大病发生导致因病致贫和因病返贫现象，因此特要求您户同志及时入院治疗，经双方共同协商特达成如下协议。
一、甲方责任
1、乙方为建档立卡贫困户的可“先诊疗后付费”。
2、乙方为建档立卡贫困户住院治疗无起付线，一线药物报销比例达到95％。
3、乙方为建档立卡贫困户住院治疗时，甲方不再收取住院押金。
住院期间，甲方也不向乙方催促住院押金。
4、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单。
5、乙方看病无交通工具时，可联系甲方用单位救护车接送，费用可按3元/公里收取。
（联系电话：************）。
6、甲方应备有彩超、血生化、DR等大型器材及化验系列完整设备供乙方诊疗之用，不得误诊。
7、甲方提供中医及西医两项诊疗业务，视病情而给予治疗。
二、乙方责任
1、乙方需提供农村医保卡、身份证（户口本）及精准帮扶手册等证件。
2、乙方在住院期间必须服从甲方的合理治疗建议，不得中途放弃治疗，如病未好转放弃治疗而引起的一切后果，乙方必须自行承担，与甲方无关。
3、乙方不入院治疗而引起大病的现象发生，甲方视乙方放弃帮扶政策，将不再享受精准扶贫待遇。
以上协议一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：岜暮乡卫生院乙方委托代理人：
年月日年月日。
先诊疗后付费服务知情同意书
先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。
具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。
如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。
先诊疗后付费协议书
XX县农村贫困患者县域内住院
先诊疗后付费协议书
（模板）
根据《河北省农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工
作方案》规定，经审核，患者（身份证号：家庭住址：
联系人：联系电话：）符合农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费有关条件，医患双方自愿
签订本协议。
一、办理入院手续前，患方向医疗机构提交患者本人的
社会保障卡、有效身份证件，扶贫部门出具的贫困证明或民
政部门出具的低保、特困等相关证明。
二、患方同医疗机构签订本协议后，无需交纳住院押金，可在办理相关手续后住院治疗。
医疗机构需收存患者的社会
保障卡、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。
三、患者住院期间，医疗机构每天须向患方提供住院费
用一日清单。
四、患者出院时，医疗机构即时结报医保补偿部分，补
偿后个人应承担的费用由患方结清。
患方结清个人应承担的
费用后，医疗机构归还患者提交的相关证件。
五、出院时无法一次性结清自付费用的，患方与医疗机
构签订延期还款协议后予以办理出院手续。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
七、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，
自愿承担法律责任。
医疗机构发现患方恶意拖欠住院费用后，
有权终止本协议（急危重伤病除外），向医保经办管理部门报告，并保留向人民法院起诉的权利。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
患者签字：
患者监护人（或亲属）签字：医疗机构签章：
与患者关系：
年月日年月日。
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农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书
甲方：身份证号码：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不向甲方收取住院预付金。
甲方在办理住院手续时须向乙方提供有效居民身份证原件等材料。
二、甲方住院期间，乙方应充分尊重甲方知情权，对因病情需要确需使用自费药品、自费诊疗项目的，需经甲方签字确认方可。
三、乙方在甲方出院前1-2天内向甲方告之住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，否则乙方有权暂时扣押甲方提供的相关证件资料。
五、甲方医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受“免住院预付金”政策，同时乙方也可根据合同约定，向法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方：乙方（医院）：
日期：日期：
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