住院治疗费用结算协议书3
医院治病合同模板
医院治病合同模板甲方（医院）：__________（名称）、__________（地址）、__________（联系方式）乙方（患者）：__________（姓名）、__________（地址）、__________（联系方式）鉴于乙方因患病需要就医治疗，甲乙双方经友好协商，就治疗事宜达成如下协议：第一条服务内容：甲方将根据乙方患病情况，在合同期限内提供相应医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、护理等服务。
第二条服务费用：乙方应按照甲方规定的收费标准支付相应的治疗费用。
具体费用以医院出具的收费清单为准。
第三条权利义务：1. 甲方应按照相关法律法规和医疗行业标准提供医疗服务，确保乙方的治疗效果和安全；2. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况和病史，配合医生的治疗方案，按时按量服用药物，并遵守医生的嘱咐；3. 乙方应按照甲方的规定进行诊疗，并配合医生的治疗方案，不得私自更改医嘱或停止治疗；4. 乙方应按时支付治疗费用，不得拖欠费用；5. 乙方有权要求医生对治疗方案进行解释，并有权知情权、选择权和同意权。
第四条效力及变更：本合同自双方签字生效，至治疗结束之日止。
未尽事宜由双方协商解决。
如需要变更合同内容，双方需经协商一致，并签署书面协议。
第五条违约责任：若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应违约责任。
如属严重违约行为，对方有权解除本合同。
第六条纠纷解决：合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。
如协商不成，任何一方均可向相关法院提起诉讼。
第七条其他：本合同未尽事宜，双方可另行协商解决。
本合同一式两份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________ 日期：__________乙方（签字）：__________ 日期：__________本合同自双方签字盖章之日生效。
疾病治疗合同协议书范本
疾病治疗合同协议书范本甲方（医疗机构）：乙方（患者）：鉴于乙方患有疾病，甲方同意为乙方提供治疗服务。
为确保双方的权利和义务，经甲乙双方充分协商，特订立本协议书。
一、诊断及治疗1. 经甲方诊断，乙方患有疾病。
2. 甲方同意为乙方提供治疗服务，治疗时间为____年__月__日至____年__月__日，共计__天。
3. 治疗目标：__。
二、治疗费用及支付办法1. 全程治疗费用为人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
2. 乙方应按照甲方规定的支付办法支付治疗费用。
三、其他事项1. 乙方在治疗期间应遵守甲方的规章制度，配合甲方进行治疗。
2. 乙方在治疗期间的生活费、陪护人员的生活费、住宿费、输血费、营养药品费等由乙方自行承担。
3. 乙方如有特殊情况，需提前告知甲方，以便甲方及时调整治疗方案。
4. 治疗期间，乙方如需转院或终止治疗，应提前告知甲方，并按照甲方规定的程序办理相关手续。
四、违约责任1. 甲乙双方应严格按照本协议书约定履行各自的权利和义务。
如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。
2. 如甲方未按约定时间完成治疗，应按照乙方因此产生的额外费用向乙方支付赔偿金。
五、争议解决1. 本协议书签订后，甲乙双方应严格遵守约定，如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 本协议书签订地为甲方所在地。
六、附则1. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（医疗机构）：乙方（患者）：签订日期：____年__月__日。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
赔偿医疗费协议书
赔偿医疗费协议书
甲方：[甲方姓名/单位名称]
身份证号码/统一社会信用代码：[甲方身份证号码/统一社会信用代码]
住所地：[甲方住所地]
乙方：[乙方姓名/单位名称]
身份证号码/统一社会信用代码：[乙方身份证号码/统一社会信用代码]
住所地：[乙方住所地]
鉴于：
1. 甲方因意外事故受伤住院治疗，需承担一定的医疗费用；
2. 乙方为事故责任方，愿意承担相应的医疗费用；
3. 双方经友好协商，达成以下协议。
一、赔偿医疗费
乙方同意承担甲方因医疗治疗所产生的相关费用，包括但不限于以下项目：
（具体列明治疗费用）
二、费用支付
1. 甲方应当提供相关的医疗费用相关发票或凭证，乙方在收到相关发票或凭证后的十个工作日内支付相应的费用。
三、特殊情况
如甲方在治疗过程中出现特殊情况，导致费用超出双方事先约定的范围，应由甲方与乙方协商解决。
四、争议解决
1. 本协议的解释和执行均适用中华人民共和国法律；
2. 双方如对本协议的解释和执行发生争议，应当友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。
五、生效和终止
1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效；
2. 本协议履行完毕后，视为终止。
六、其他约定事项
（可根据实际情况添加其他约定事项）
甲方：（签字/盖章）日期：年月日
乙方：（签字/盖章）日期：年月日。
住院协议书3篇
住院协议书3篇篇一：住院协议甲方：玉田县中医医院内三科乙方：患者家属姓名：年龄：与患者关系：甲乙双方经协商达成如下协议：1、甲方认真做好告知工作。
2、限于本科疾病的特殊性，乙方必须留陪护人1—2 人，出现走失和摔伤，烫伤等不可预见的情况，由乙方负责。
3、因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负责。
4、住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。
5、无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。
家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿年月日篇二：住院协议 (1)甲方：淄博市医疗保险事业处乙方：为切实保障我市参保人员享受基本医疗服务，按照国家、省、市有关规定，签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市基本医疗保险政策、法规以及相关部门制订的配套文件，共同做好对工作人员及参保人员基本医疗保险政策的宣传工作，可随时向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第二条甲乙双方要共同致力于优化医疗保险服务环境，简化参保人员就医手续，提高医疗保险管理服务水平，为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
乙方必须有健全的医保领导机构，有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立医保管理科室，并配备医保管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方应每月按本协议相关内容对本单位医疗服务进行自查、监督并备案。
第三条本协议所指乙方仅为与甲方签订本协议的医院本部，不包括乙方外包、挂靠、下属、连锁等其他分支机构。
第二章基础管理第四条甲方应及时向乙方通报医疗服务政策、管理制度及操作规程的变化情况，并协助乙方根据有关政策及时调整操作办法。
乙方应积极配合甲方做好医保网络系统的使用与维护、医疗保险协管员的驻院监管等工作，在人员、场地、设施等方面予以协助。
第五条甲方根据《关于印发淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核标准的通知》（淄人社字〔2012〕48号）文件规定，采取定期考核、不定期日常监督检查、夜间稽查、专项监督检查相结合的方法，督促乙方做好定点医疗服务工作。
2023年医疗协议书三篇_5
2023年医疗协议书三篇医疗协议书篇1为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务,促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。
第二条甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。
甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条甲方应履行的.义务（一）甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。
（二）甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。
（三）甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。
（四）甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导。
第四条乙方应履行的义务（一）乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。
（二）乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。
（三）乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。
（四）乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。
公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。
设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。
第二章医疗保险信息管理第五条乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。
伤者出院后协议书
伤者出院后协议书甲方（伤者/或其法定代理人/委托代理人）：___________________________ 身份证号码/统一社会信用代码：___________________________联系方式：___________________________乙方（责任方/赔偿方）：___________________________身份证号码/统一社会信用代码：___________________________联系方式：___________________________鉴于甲方于____年____月____日因____（简述事故经过）导致受伤，并经治疗后于____年____月____日出院，现甲乙双方就甲方出院后的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、医疗费用结算甲方在住院期间产生的医疗费用共计____元（大写：______________），其中乙方已支付____元，剩余____元由（双方协商确定支付方式及时间）。
二、后续治疗及康复2. 甲方确认，目前伤情已趋于稳定，但可能仍需进行后续治疗或康复。
双方同意，后续治疗及康复费用将根据实际需要，由____（责任方/医保/其他）承担。
三、赔偿与补偿3. 乙方同意，除医疗费用外，另向甲方支付一次性赔偿/补偿金共计____元（大写：______________），用于包括但不限于误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
支付方式为：（现金/转账/其他），支付时间为____年____月____日前。
四、双方权利义务4. 甲方承诺，收到上述赔偿/补偿金后，不再就本次事故向乙方提出任何形式的索赔或诉讼要求。
5. 乙方应确保按照本协议约定履行支付义务，否则甲方有权通过法律途径维护自身权益。
五、保密条款6. 双方应对本协议内容及协商过程严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
六、争议解决7. 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交____（具体仲裁机构/人民法院）按照其仲裁规则/诉讼程序进行仲裁/诉讼。
先诊疗后付费住院费用结算协议书
“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。
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住院治疗费用结算协议书3
第一篇：住院治疗费用结算协议书 3
治疗费用结算协议书
甲方（患者）：镇(街道)村（居）电话：乙方（医疗机构）：
为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预
交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。
保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。
一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城
镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。
二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取
住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。
三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住
院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。
四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，只需缴纳个人承担费用。
如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。
五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。
甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。
六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》
条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。
七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其
家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；
对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（手印）：乙方盖章：
身份证号：年月日
第二篇：住院治疗费用结算协议书
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（或新农合证）、身份证复印件等证明。
二、甲方出院时，乙方须向甲方提供住院费用明细表。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2万元时，应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2万元费用个人应承担的部分。
五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。
六、若甲方确因家庭滚难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇民政部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日
第三篇：住院治疗费用结算协议
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者或委托人）：（系常路镇村人）
乙方：蒙阴县常路中心卫生院
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地向群众提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订本协议。
1、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其新农合证、身份证（户口本）等证件。
2、甲方住院期间，乙方每天向甲方提供住院费用一日清单。
3、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的亲属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
4、甲方住院期间，若住院治疗费用每累计达2000元时，应按新农合报销比例向乙方做一次结算，即甲方向乙方交纳2000元费用中个人应承担的部分。
5、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应承担的医药费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件。
6、若甲方出院时，不按照协议书中的规定及时向乙方缴清新农合报销后个人应承担的费用，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起公诉的权利，并在全县范围内取消甲方“先诊疗，后付费”资格。
7、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
8、本协议自签定之日起生效。
甲方签字（手印）：常路中心卫生院（盖章）：
电话：
年月日电话：0539—4538120
第四篇：先看病后付费住院治疗费用结算协议书（写写帮整理）先看病后付费住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：xxxxxx
乙方（医院）：xxxxxx
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，医疗保险管理处（新农合管理处）留存一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
年月日
乙方签字（章）：年月日
第五篇：“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期(分期)还款协议书“先诊疗、后结算”住院治疗费用
延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在
村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。
该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。
双方签字：
甲方（签字手印）：乙方（盖章）：
年月日年月日。