预防跌倒、坠床告知书
预防跌倒告知书
医院预防病员跌倒／坠床告知书
尊敬的患者（授权人）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据《住院患者风险评估表》进行了评估，患者属于跌倒高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件发生。
希望病员注意：
1、24小时留陪1人；
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋；
3、湿性拖地后避免不必要的走动；
4、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护；
5、请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用；
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床；
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助；
8、改变体位应道守”三步曲“：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走；
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；
10、签字人请认真阅读并理解以上内容。
患者/授权人签名：护士签名：年月日。
跌倒坠床风险告知书
跌倒坠床风险告知书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
跌倒/坠床预防告知书
尊敬的患者（或家属）:
根据您住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据跌倒/坠床、危险因子评估，您属于高风险人群，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。
希望患者注意：
1、家属24小时陪护，做好心理安抚工作。
2、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。
3、湿性拖地后避免不必要的走动。
4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。
5、请您将眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。
6、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再有照顾者扶下床。
7、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突然改变体位，尤其是夜间。
9、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走廊通畅。
患者（或家属）
责任护士
日期。
预防跌倒温馨提示
某某某人民医院
住院患者预防跌倒、坠床温馨提示
尊敬的病患朋友：您好！住院号：
住院期间，由于各种原因存在跌倒风险。
因此我们特别提示您注意事宜：1.虽然您有自主活动能力，但改变体位时都要格外小心。
如您起床或下
床时要慢起，坐下时要慢坐，走路时要慢行，尤其蹲下或站起时更要小心。
2.当您服用镇静药物后，应避免下床活动。
3.如果您年龄大、身体虚弱、手术后等，建议您：
（1）在床上或床旁使用便器，以免如厕时发生跌倒。
（2）散步时应有人陪伴、使用助行器或手扶墙边的扶手等。
4.测体重时，您要小心上下体重秤，必要时请陪伴或护士协助完成。
5.您的房间或厕所地面湿滑有水时，请及时告知我们。
6.如有需要您可以随时使用床边的呼叫器。
7.卧床时拉起床档。
如需下床时应先将床档放下，不要直接翻越床档以
免发生坠床。
患者签字：家属签字：
20 年月日。
防跌倒告知
防跌倒防坠床健康宣教蓝色字体部分配情景各位尊敬的病友：大家好！为了在住院期间避免跌倒造成不必要的伤害，请大家依照如下措施做好跌倒的防范。
1、了解自己的身体情况和活动能力，听从医务人员的劝告，切莫擅自离床活动，不要害怕麻烦医护人员。
2、请大家向护士讲出可能导致跌倒的原因。
3、当大家长时间卧床或因使用特殊药物需要下床时，应先坐床沿，稍坐片刻再起立行走，如感头晕不适，请立即呼叫护理人员给予协助。
4、老年人患病越多，跌倒的风险越大。
65岁以上病人多伴有骨质疏松，跌倒后可能引起严重危害。
请勿以可活动的家具做扶持，不要在椅上打瞌睡或睡觉。
5、夜间起床活动时为跌倒的高发时期，所以起床时要告知您的陪护人员或护士，及时寻求帮助，切忌擅自行动。
当大家需要任何协助，请使用呼叫电话通知护理人员以寻求帮助。
6、保持地面干爽，若发现地面有水渍，请告诉工作人员，以防不慎跌倒。
7、请大家将带入的私人物品尽量收于储物柜内，以保持走道宽敞。
8、切莫翻越床栏或伸手到较远处取物件，此动作相当危险！护士已将床栏拉起时，若想下床请先告知护士将床栏放下，切勿翻越。
9、衣服以轻便合身为佳，裤不宜过长，以免绊倒，穿合适的防滑鞋，切勿赤脚行走。
10、着鞋、穿衣时坐着进行，以免跌倒。
穿脱裤子勿单脚站立，请坐在床上或椅子上穿脱，防止跌倒。
11、若有头晕、眼花、乏力、高热等不适症状时，不要强迫自己下床活动，应使用床头呼叫电话告知护士。
12、了解所服药物的作用与不良反应，有无使用降血压药、扩张血管药、抗心律失常药、降糖药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、利尿药、泻药等可能增加跌倒风险的药物，如有不适，立即告知您的管床医生和管床护士。
13、做完斜视纠正手术的患者，早期有可能出现复视。
复视就是说看一个物体有两个影子，就是一个实影，一个虚影。
患者术后出现复视、眩晕时不要单独下床活动。
复视导致患者不能分清真实物影的时候，上下楼梯容易踏空，请使用电梯上下楼。
患者去检查时要有专人陪同；进出门槛都要预防绊倒。
住院病人预防跌倒告知书
住院病人预防跌倒告知书尊敬的患者（家属）：病人属于跌倒高风险人群，特别是老年人、视力障碍、意识障碍、体能虚弱、行动不便、服用降压、镇静、降血糖等药物的患者。
为了预防患者跌倒事件的发生，保障患者安全，希望您配合我们共同努力，做到以下几点：1、行动不方便、虚弱、无法自我照顾，视力减退的病人，请家属在旁陪伴，协助活动。
2、老年病人夜间起床入厕是跌倒的高发时机，务必请医护人员（或叫醒陪护）协助下床。
3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
4、穿合适尺码的衣裤，并穿防滑鞋，以免绊倒。
5、湿性拖地后避免不必要地走动。
6、如您头晕或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床旁再由照顾者扶下床。
7、如您在行走时出现头晕，双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮忙。
8、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺睁眼30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。
避免突发改变体位，尤其是在夜间。
9、请您尽量将私人常用物品妥善放置，保持走道畅通。
以上事项请家属理解并配合我们治疗。
患者的家属（签字）：年月日住院病人跌倒/坠床危险因素评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：1、最近一年曾有不明原因跌倒/坠床 1分2、意识障碍（意识丧失，癫痫史，意识混乱，无方向感） 1分3、视力障碍 1分4、活动障碍、肢体偏瘫 3分5、年龄≧65岁 1分6、体能虚弱 3分7、头晕、眩晕、体位性低血压 2分8、服用影响意识或活动的药物： 1分散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药9、住院中无家人或其他人员陪伴 1分评估护士签名：评估日期：护士长签名：。
跌倒坠床告知单
跌倒坠床告知单
姓名：年龄：科别：床号：住院号：
贵病友及家属：你好
根据您（您的家人_________）目前的身体状况，我们根据住院病人意外事件危险因素评估表对您（您的家人）进行评估，属于跌倒/坠床的高危人群，特给予告知。
为了安全，避免发生意外跌倒或坠床事件，现将相关注意事项告知与您们，并希望得到您们的配合：
1.请穿合适的衣裤，以免绊倒；如下床活动时，请穿大小合适的防滑鞋，勿打赤脚；
2.请勿将水泼洒地面，地板湿拖后请避免走动，如果地面有水迹，请立即告诉医务人员通知卫生员擦干后方可下地行走；
3.在床上时请将床栏拉起，若需下床请将床栏先放下，切勿翻越床栏；
4.烦躁、意识不清或行动不便者，家属应24小时专人陪护；
5.请您将患者常用物品放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用，当您需要帮助时，请及时呼叫医务人员；
6.请将物品尽量收入柜中，凳子定位放置，保持过道宽敞；
7.改变体位遵守“三部曲”：即平躺30秒--双腿下垂坐起30秒--站立30秒再行走。
避免突然改变体位，引起体位性低血压，尤其是夜间；
8.如出现双眼发黑，下肢无力，行走不稳和不能移动时，请立即原地坐/蹲下或靠墙，呼叫他人帮助；
9.外出使用平车、轮椅时，请将轮轴锁好；
10.请合理使用拐杖、助步器等器材协助行走。
患者签名（盖手印）
家属签名（盖手印）与患者关系）
护士签名:
告知时间：__________
Xxxx医院。
预防跌倒告知书
预防跌倒告知书
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
诊断:
跌倒高危因素:
□>65岁□头晕□意识不清□运动障碍□视力障碍□服用镇静催眠药物
跌倒可能导致患者:
□经济损失，增加住院费用□加重病情，延长住院时间□意外死亡
预防跌倒的措施:
□入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施
□指导患者/家属/陪护使用呼叫铃
□指导患者勿跨越床栏下床
□按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置
□把患者需要的物品放置妥当
□告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动
□患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min
□坐轮椅时系上安全带
□步态不稳的患者外出检查必须由家属及护送人员陪同
□给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋
□加强床上生活护理，协助擦浴，开餐，床上洗头及二便护理，加强肌肉训练
负责谈话的护士签名：责任护士签名：
年月日我们已经详细了解预防跌倒的知识，并同意配合医院做好跌倒预防。
如不幸发生跌倒意外或
并发症，我们将表示谅解，并积极配合医护人员的治疗。
患者签名：家属签名：与患者的关系：
年月日。
风险告知书
华北理工大学附属医院肿瘤外科
风险告知书
尊敬的（患者）家属
经过医护人员认真仔细评估，患者在跌倒/坠床方面存在高度的风险，为了保障患者的安全，维护医患双方的合法权益，请仔细阅读下面内容并配合做好相关的事项。
1.为了防止跌倒，请穿合适尺寸的衣裤及防滑鞋子，行动不便者禁止穿拖鞋活动，保持地面干燥，如有水渍请及时通知保洁人员处理，地面潮湿时请勿下地走动
2.行动不便、虚弱无法自我照顾的患者，请家属在旁协助，下床活动需有人搀扶，如家属临时外出不在，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器
3.服用助眠药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免引起头晕、步态不稳而跌倒/坠床
4.患者上床后请及时拉起床栏，陪护人员不要与病人同睡一张床，以免病人坠床，起床、下床动作缓慢、当床档拉起时、下床前请先将床档放下，切勿翻越，醒来不要马上起床，做到“三个半分钟”：在床上躺半分钟；两腿下垂在床沿坐半分钟；站立半分钟后再行走
5.请将物品放入柜内，保持房间通道通畅，频繁使用的物品放于易取的地方，避免因卧位时伸手取物而发生坠床
6.当患者出现躁动不安，意识不清时，院方有可能会使用一些局部保护性措施，如约束保护
7.跌倒/坠床高危评分未解除，请家属24小时保护
8.本告知书一式两份，家属留存份请每位看护家属均仔细阅读
我已仔细阅读，能理解其中的涵义并同意配合执行，对于违反医院告知造成的后果自己负责。
床号：签名：与患者关系：
医务人员签名：
年月日。
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东莞市横沥医院预防跌倒、坠床告知书之阿布丰王
创作
科室：住院号：床号：姓名：性别： 年龄：
尊敬的病友：
您好！为了您的平安，以防住院期间发生意外跌倒或坠床事件，请您配合做好以下防范工作。
1.请向护士详细叙述您曾跌倒的经历，并告知原因。
2.在您卧床休息时请拉起床栏，下床时请先放下床栏，误跨越床栏。
3.当您感觉不适需要帮忙时，请按床头呼叫铃等待护士的到来，在我们的帮忙下方可下床活动。
4.起床时请先在床上静卧半分钟，坐床半分钟，站起来半分钟无不适应再行走，首次下床活动最好由陪
人扶持。
5.如若您留陪护一人，一切活动应先与陪护沟通，外出时须由陪护人员陪同，夜间上茅厕或起床活动须
陪护人员陪同。
6.住院期间请您将您需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，病房内禁止放置杂物，物品用后及时归
位。
7.住院期间请穿合身衣物，穿防滑鞋，勿打赤脚。下床前确认已穿好防滑鞋，并于床边悬摆双脚至少两
分钟。
8.穿脱袜子、鞋、裤时应坐着进行，勿单腿站立完成以上动作。
9.当您独自在病区过道里行走时，需要时请扶住墙边的扶手，上下楼梯时请扶住楼梯扶手。
10.当您离开病房外出到楼下散步时请告知护士，并按护士交代的注意事项行事。
11.如若行动不即可向护士申请轮椅代步。
12.病房夜间打开走廊灯，上洗手间时需陪人陪同或按床头呼叫铃求助。
13.在淋浴时请扶住墙边扶手，大小便结束后不要立刻离开座厕，先扶住墙边扶手缓慢站起来，站立几
秒或不适感消失再离开洗手间，需要时按呼叫铃求助。
14.若发现地面上有水迹，请及时告知工作人员，待清除水迹后，征得工作人员同意方可行走。
15.当您外出使用平车、轮椅时请系好平安带。
16.其它：
患者或
家属意
见
我（我们）已了解跌倒的相关原因及预防措施，将积极配合医院完成以上防范措施。
患者签名：；联系方式：；时间：年月日
家属签名：；与患者关系：；联系方式：；时间：年月日
护士签名：；时间：年月日