2011 风湿热诊断和治疗指南
生堡凰湿题堂盘查丝！！生２旦筮１５鲞筮２翅￡ｈ鱼』丛业坐§丛，扛！Ｙ垫！！，ｙ丑！１５，№：Ｚ可给予针对性治疗。对气管软骨塌陷引起蕈度呼吸困难的患者，应立即行气管切开术，必要时用人工呼吸机辅助通气，以取得进一步药物治疗的机会。已有报道对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除。应积极预防和治疗肺部炎症，一旦发生肺部感染。应使用有效的抗生素。ＲＰ患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时．应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物。若有条件可行瓣膜修补术或风湿热诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会１概述风湿热（ｒｈｅｕｍａｔｉｃｆｅｖｅｒ，ＲＦ）是一种由咽喉部感染Ａ组乙型溶血性链球菌后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为５一１５岁的儿童和青少年，３岁以内的婴幼儿极为少见。男女患病概率大致相等。流行病学研究显示：Ａ组乙型溶血性链球菌感染与风湿热密切相关，并且感染途径也至关重要，链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。发病率的高低往往与生活水平有关，居窀过于拥挤、营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病的流行。２０世纪中期世界各国风湿热发病率明显下降。尤其是发达国家，但近２０年风湿热发病率开始回升，且城市中产阶级、比较富裕家庭的儿童发病率高。说明急性风湿热的流行病学规律在发生改变。而且随着流行病学的变化。风湿热的临床表现也发生变异，暴发型少，隐匿型发病较多，轻度或不典璎病例增多。２临床表现２．１症状与体征２．１．１前驱症状在典型症状出现前１－－６周。常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。５０％．７０％的患者有不规则发热，轻、中度发热较常见，亦可有高热。脉率加快，大量出汗，往往与体温不成比例。但发热无诊断特异性，并且临床Ｅ超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。ＤＯＩ：１０．３７６０１ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７４８０．２０１１．０７．０１４瓣膜成形术，以及主动脉瘤切除术。６预后一般预后良好，重症患者常死于喉和气管软骨支持结构塌陷所致的窒息，或心血管病变（大动脉瘤、心脏瓣膜病变）导致的循环系统功能不全。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时治疗。（收稿Ｅｔ期：２０１ｌ－０３加８）（本文编辑：臧长海）
２．１．２典型表现风湿热有５个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。２．１．２．１关节炎：是最常见的临床表现，呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出，但无化脓。关节疼痛很少持续１个月以上，通常在２周内消退。关节炎发作之后无变形遗留，但常反复发作，可继气候变冷或阴雨而出现或加重，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。２．１．２．２心脏炎：患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时町有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞１００次／ｍｉｎ）常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例，水杨酸类药物可使体温下降，但心率未必恢复正常。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何风湿热病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现），或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与风湿热症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约５０％有心脏炎。大约５０％心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。２．１．２．３环形红斑：出现率６％～２５％，皮疹为淡红色环状红斑。中央苍白，时隐时现。骤起。数小时或ｌ￣２ｄ消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。２．１．２．４皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，
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表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一。发生率２％～１６％。２．１．２．５舞蹈病：常发生于４～７岁儿童，为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌，肢体表现为伸直和屈衄、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与风湿热神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报道发生率３％左右，国外有报道高达３０％。２．１．２．６风湿热症状：多汗几乎见于所有的活动期。鼻出血、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时。尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。２．２实验室检查可检测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。２．２．１链球菌感染指标咽拭子培养的链球菌阳性率在２０％～２５％；抗链球菌溶血素…Ｏ’（ＡＳＯ）阳性，在感染后２周左右出现，以往急性风湿热患者ＡＳＯ阳性率在７５％以上，但由于近年来抗生素的广泛应用及冈临床表现不典型而造成取材延误，ＡＳＯ的阳性率已低至５０％，抗ＤＮＡ酶一Ｂ阳性率与ＡＳＯ阳性率无明显差异，但两者联合阳性率可提高到９０％。以上检查只能证实患者在近期内有Ａ组乙型溶血性链球菌有感染，不能提示体内是否存在Ａ组乙型溶血性链球菌感染诱发的自身免疫反应。２．２．２急性炎症反应指标与免疫学检查急性期红细胞沉降率（ＥＳＲ）和ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）阳性率较高，可达８０％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ＥＳＲ增快的阳性率仅６０％左右，ＣＲＰ阳性率可下降至２５％或更低。血清糖蛋白电泳ｄ１及ｄ２增高叮达７０％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（１９Ｍ、ＩｇＧ）、循环免疫复合物（ＣＩＣ）和补体ｃ３增高约占５０％～６０％。抗心肌抗体（ＡＨＲＡ）用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定（ＥＬＩＳＡ）法测定阳性率分别为４８．３％和７０％，抗Ａ组链球菌菌壁多糖抗体（ＡＳＰ）阳性率７０％一８０％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（ＰＣＡ）阳性率在８０％以上，后者有较高的敏感性和特异性。肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）一ｄ、血清白细胞介素（ｓＩＬ）一２受体参与急性风湿热的发病过程，在急性风湿热活动期显著增高，治疗后明显下降。并且静止期其血清浓度较对照组增高，有望成为监测风湿活动和观察药物疗效的指标。２．２．３心电图及影像学检查对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、Ｐ—Ｒ问期延长和各种心律失常。超声心动图町发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ＥＣＴ）可检测出轻症及亚临床型心肌炎。３诊断要点３．１典型的风湿热：风湿热临床表现多种多样，迄今尚无特异性的诊断方法，临床上沿用美ｂ４心脏协会１９９２年修订的Ｊｏｎｅｓ诊断标准（见表１），主要依靠临床表现，辅以实验室检查。需要说明的是，该标准只能指导诊断，并不意味着它是“金标准”。３．２世界卫生组织（ＷＨＯ）２００２－－２００３年修订标准：针对近年发现的问题，２００２－－２００３年ＷＨＯ在１９６５年及１９８４年诊断标准基础上对其进行修订。新标准最大的特点是对风湿热进行分类地提出诊断标准，有关主要和次要临床表现，沿用过去标准的内容，但对链球菌感染的前驱期作了４５ｄ的明确规定，并增加了猩红热作为链球菌感染证据之一，见表２。对比１９９２年修订的Ｊｏｎｅｓ标准，２００２－－２００３年ＷＨＯ标准由于对风湿热作出了分类诊断，实现了如下的改变：①对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有２项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；③对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。
表１修订的Ｊｏｎｅｓ诊断标准
注：ａ如关市炎已列为主要表现，则关节痛不能作为ｌ项次要表现；“如心脏炎已列为主要表现．则心电图不能作为１项次要表现。如有前驱的链球菌感染证据．并有２项主要表现或ｌ项主要表现加２项次要表现者，高度提示町能为急性风湿热。但对以下３种情况，又找不到风湿热病因者．町不必严格遵循ｈ述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染Ａ组链球菌时。有风湿热复发高度危险者。
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表２２００２－－２００３年ＷＨＯ对风湿热和风湿性心脏病诊断标准·４８５·
初发风湿热ｎ２项主要表现或ｌ项主要及２项次要表现加上前．婀的Ａ组链球菌感染证据复发性风湿热不患有风湿性心脏病“２项主要表现或ｌ项主要及２项次要表现加上前驱的Ａ组链球菌感染证据复发性风湿热患有风湿性心脏病２项次要表现加上前驱的Ａ组链球菌感染证据ｃ风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎－风湿热主要表现或Ａ组链球菌感染证据可不需要慢性风湿性心瓣膜病［患者第一时间表现为单纯二尖瓣不需要风湿热任何标准即可诊断风湿性心脏病狭窄或复合性二尖瓣病和（或）主动脉瓣病］ａ
主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节次要表现临床表现：发热，多关节痛实验室：急性期反应物升高（ＥＳＲ或白细胞数）心电图：Ｐ－Ｒ问期延长近４５ｄ内有支持前驱链球菌感染的证据ＡＳＯ或风湿热链球菌抗体升高。咽拭子培养阳性或Ａ组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热注：ｎ患者可能有多关节炎（或仅有多关节痛或单关节炎）以及有数项（３个或３个以上）次要表现，联合有近期Ａ组链球菌感染证据。其中有些病例后来发展为风湿热，一旦风湿热诊断被排除，庇慎重地把这些病例视作“可能风湿热”，建议进行继发预防。这些患者需予以密切追踪和定期检查其心脏情况。这尤其适用于高发地区和易患年龄患者。－感染性心内膜炎必须被排除。ｃ有些复发性病例可能不满足这些标准。４先天性心脏病应予排除
林可霉素详细说明书
【特别警示】1.本药能引起致命的大肠炎。
从开始用药至停用本药后数周可出现腹泻、大肠炎及假膜性肠炎等，严重者应补充体液、蛋白质和电解质。
若有临床指征，还应评估是否进行手术治疗。
(FDA药品说明书-盐酸林可霉素注射液)2.本药不能用于非细菌性感染(如多数上呼吸道感染等)。
(FDA药品说明书-盐酸林可霉素注射液)【药物名称】中文通用名称：林可霉素英文通用名称：Lincomycin其他名称：洁霉素、林肯霉素、洛霉素、Albiotic、Cillimicina、Lincolci na、Lincomixzo、Lincomycinum、Mycivin。
【临床应用】CFDA说明书适应症1.用于治疗敏感葡萄球菌属、链球菌属、肺炎球菌及厌氧菌所致的呼吸道感染、腹腔感染、女性生殖道感染、盆腔感染、皮肤软组织感染等。
2.用于治疗对青霉素过敏的或不适于用青霉素类药物的感染性疾病。
3.本药滴耳液用于敏感菌所致的急、慢性中耳炎。
4.本药滴眼液用于敏感菌所致的结膜炎、角膜炎。
临床指南风湿热诊断和治疗指南抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)血液净化急诊临床应用专家共识医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中国痤疮治疗指南(2014修订版)【用法与用量】成人·常规剂量·一般用法1.口服给药一日1.5-2g(按林可霉素计，以下同)，分3-4次给药。
2.肌内注射一日0.6-1.2g，分次注射。
3.静脉滴注一次0.6g，每8或12小时1次，滴注1-2小时。
严重感染时一次0.6-1g，每8-12小时1次。
危及生命时剂量可增加至一日8g。
最大剂量为一日8g。
·急、慢性中耳炎1.经耳给药一次1-2滴，一日3-5次。
·结膜炎、角膜炎1.经眼给药一次1-2滴，一日3-5次。
·肾功能不全时剂量严重肾功能损害者的适宜剂量为常规剂量的25%-30%。
抗磷脂综合征诊断和治疗指南
史堡丛遑遁生苤查垫！！生鱼旦筮！』鲞箜§塑￡ｈ纽Ｉ基ｈ！Ｈ幽！吐』女盟垫！！，ｙＱ！：！￡盟Ｑ：§抗磷脂综合征诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会１概述抗磷脂综合征（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＰＳ）是一种非炎症性自身免疫病，ｌ临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈｏｌｉｐｉｄａｎｔｉｂｏｄｙ，ａＰＬ），上述症状可以单独或多个共同存在。
ＡＰＳ可分为原发性ＡＰＳ和继发性ＡＰＳ，继发性ＡＰＳ多见于系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）或类风湿关节炎（ＲＡ）等自身免疫病（悉尼标准建议不用原发性和继发性ＡＰＳ这一概念，但目前的文献多仍沿用此分类）。
此外，还有一种少见的恶性ＡＰＳ（ｃａｔａｓｔｒｏｐｈｉｃＡＰＳ），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。
原发性ＡＰＳ的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因索有关。
多见于年轻人。
男女发病比率为１：９，女性中位年龄为３０岁。
２临床表现２．１动、静脉血栓形成：ＡＰＳ血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及，见表１。
ＡＰＳ的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。
静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。
动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。
肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会弓ｌ起缺血性坏疽，年轻人发生脑卒中或心肌梗死应排除原发性ＡＰＳ可能。
２．２产科表现：胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。
典型的ＡＰＳ流产常发生于妊娠ｌＯ周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（ａｎｔｉｃａｒｄｉｏｌｉｐｉｎａｎｔｉｂｏｄｖ，ａＣＬ）的滴度无关。
ＡＰＳ孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即ＨＥＬＬＰ综合征。
浅谈藏医学对风湿类疾病的认识及治疗
《西藏科技》2019年8期（总第317期）医药卫生浅谈藏医学对风湿类疾病的认识及治疗*边巴1次仁多吉1达娃2（1.西藏自治区藏医院药剂科；2.西藏自治区藏医院骨科，西藏拉萨850000）摘要：目的提高藏医药治疗风湿类疾病的效果。
方法方法通过以藏医药经典理论为依据结合名老藏医治疗风湿类疾病的经验，从原因、分类、治疗等方面进行了系统的分析与总结。
结果结果为提高藏医药治疗风湿类疾病的疗效，提供了较为全面、系统的理论和临床依据。
关键词：风湿类疾病老藏医治疗风湿病是一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中多数为自身免疫性疾病。
发病多较隐蔽而缓慢、病程较长、且大多具有遗传倾向。
诊断及治疗均有一定难度；血液中多可检查出不同的自身抗体，可能与不同HLA亚型有关；对非甾类抗炎药(NSAID)，糖皮质激素和免疫抑制剂有较好的短期或长期的缓解性反应［1］。
广义上认为凡是引起骨关节，肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病。
延续下来，至今在风湿病分类上，广义的已有100多种疾病，包括了感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病成为目前较为疑难的疾病。
文章结合众多藏医经典著作，对风湿类疾病进行简要的探讨。
1藏医“仲布”病学术演变藏医学对风湿类疾病的认识与治疗有3800多年历史，而现代医学所指的风湿病属于藏医“仲布”病范畴，最早记载于藏医药创始人宇妥·云丹贡布编写的藏医经典著作《四部医典》中，该书中专门设立了治疗风湿性疾病的章节，书中详细记载了“仲布”病的病因、病缘、分类、症状及治疗，随后相继出现了《八支精要》《达布医书》等著作。
1020年出生的新宇妥·云丹贡布对《四部医典》进行了详细、准确的补充完善，形成了如今能够完全指导临床工作的《四部医典》完整版，在此基础上历代藏医药专家围绕本书编纂了众多《四部医典》详解、临床札记等箸作，但对藏医“仲布”病的认识无特殊的创新。
类风湿关节炎临床表现与诊断
类风湿关节炎临床表现与诊断一、概述类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
凡构成关节的各部分组织均可受到侵犯。
病理特点为关节腔滑膜炎症，渗液，细胞增殖，肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节僵直及功能丧失。
其主要表现为对称性多发性反复发作性关节炎，手足小关节最易受累。
早期或急性发病关节多呈红，肿，热，痛和活动障碍；晚期可导致关节破坏，强直和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩。
在整个病程中，可伴有发热，贫血，体重减轻，血管炎和皮下结节等病变，亦可累及全身多个器官。
本病为常见病，多发病。
据国外统计，人群发病率为0.25%。
美国约有500～600万患者，日本约有100万患者。
国内专家估计，我国约有1000万人发病，各省市都有散发，好发年龄为20～45岁。
女性发病率高于男性，男女之比约1:3。
类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴。
根据该病临床症状和性质，以及多关节损害、交替发作的特点，属于《灵枢》所描述的“周痹”。
本病就其在症状上蒙历肢节，在病机上与肝肾亏虚有密切关系而言，则符合《金匮要略》中的“历节”病。
唐代医家因其疼痛彻骨，状如“虎咬”，昼轻夜重，又冠以 “虎虎”字，，称之谓“虎虎历节”。
朱丹溪等根据其掣痛走注如风状，又称之谓“痛风”；有的医家据其病程长，缠绵难愈而命名谓“顽痹”。
沈丕安氏认为，急性发作阶段为风热内盛或湿热内蕴，属“热痹”，“历节”范围；晚期为寒湿入络，肝肾不足，属“骨痹”范畴。
北京焦树德氏把痹病中表现为久治不愈，发生关节肿大，僵硬，畸形，骨质改变，筋缩肉倦，肢体不能屈伸等症状者，统称之谓“尪痹”。
中医认为其病因病机多为素体阴阳气血不足，风寒湿热之邪乘虚侵袭，导致气血痹阻而发病。
在治疗上以“宣通”为其共同治法，宗寒者温之，热者清之，虚者补之的原则，使气血流通，营卫复常，痹痛可逐渐向愈。
字、临床表现（一）症状本病多见于青中年女性，发病年龄高峰在20～45岁。
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
风湿性心脏病用药指南
风湿性心脏病用药指南【概述】风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD)简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。
风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜(如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜(如同时累及二尖瓣及主动脉瓣），后者又称为风心病联合瓣膜病。
风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。
临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。
【诊断要点】1.病史：患者可有风湿热病史。
2.症状：临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。
在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳嗽;二尖瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难;主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥;主动脉瓣关闭不全可表现为心悸、头晕及呼吸困难等症状。
风心病进展至晚期常导致右心衰竭。
3.体征风心病最重要的体征是心脏杂音。
二尖瓣狭窄时心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全时心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄时于主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全时于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。
右心衰竭或全心衰竭时可有下肢水肿、肝大的体征。
4.辅助检查（1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。
（2）X-线胸片有助于了解心脏外形及大小、。
【药物治疗】瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。
采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。
药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。
1.用药原则疾病早期控制风湿热的反复发作;伴有心衰的患者通过降低心脏负荷改善心衰症状;伴有房颤的患者注意防止血并发。
2.用药方案（1）感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗 (具体用药参见感染性心内膜炎章节）。
（2）风心病所致心衰处理:心衰基本治疗见心力衰竭章节。
风湿热预防及急性链球菌咽炎诊治的专家共识
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收稿目期：２００９－０５．１５ 膜炎。 耐药性，推荐应用青霉素以外的制剂预防感染性心内 者，因其口腔内仅－溶血性链球菌有可能对青霉素产生 进行心内膜炎的预防。对已用青霉素预防的风湿热患 积极预防。目前ＡＨＡ不再建议对风湿性心脏病患者 者。这些患者均是心内膜炎预后不良的高危因素，需 者、心脏移植后发生心瓣膜病者及特殊先天性心脏病 其预防指征包括：人工心脏瓣膜者、有心内膜炎病史 ＡＨＡ最近更新了感染性心内膜炎的预防建议。 ４．３预防细菌性心内膜炎 服预防（ＩＩｂ类，Ｃ级）。 成年后且至少５年内未患风湿热者，可由肌注改为口 于风湿热复发风险性较低的患者。已进入青春后期或 重要性。口服预防的疗效比肌注预防差，故前者适用 疗依从性。依从性差常致预防失败，应向患者强调其 口服制剂：口服预防疗效主要取决于患者的治 ４．２．２ 旦腿Ｉ￡ 随吐翊焦 太班由醢兰直氲苤由醢蓉 青霉索及磺胺嘧啶过敏者 ｇ，每日１次 ｋｇ者１．０ ＞ ｋｓ者０．５９．每日ｌ敬； 体 Ｂ 口服Ｉ ｍｇ．每日２次 ２５０ Ｕ，每４周１次 ２２７ １００ 磺胺嘧啶 青霉紊Ｖ 肌注ＩＡ ｋｇ Ｕ，＞２７ ０００ ６００ ｋｇ 体霞≤２７ 苄星青霉索Ｇ 表２风湿热二级预防（预舫复发】 化者，应使用长效青霉素。 风湿热复发高危因素，尤其是复发致风湿性心脏病恶 热复发者，需３周注射１次青霉素Ｇ（Ｉ类，ｃ级）。有 疗浓度，建议每３周注射１次（Ｉ类，Ａ级）。急性风湿 注射一次苄星青霉素Ｇ，其血药浓度难以达到最低治 测诸生化指标，人均随访长达１０年。最后旨在观察分析与基 基线及继后不定期采血检测两组各自血浆Ｌｐ（ａ）水平，同时检 ６６１例。均于 ０７５例，和仅服用安慰剂的对照组１５ 治疗组１２ 例健康女性，年龄均≥４５岁。研究中分为随机双盲接受ＨＴ的 ７３６ 本研究为妇女健康研究（ＷＨＳ）后续研究，共纳入２７ 继后Ｌｐ（ａ）水平及其与罹发心血管事件风险间关系进行评价。 管事件风险间关系尚罕有深入报道。现就接受ＨＴ是否将影响 ［Ｌｐ（ａ）］水平，而由此所致Ｌｐ（ａ）水平的降低及其与继发心血 曾报道，接受激素替代治疗（Ｈ１＇）将降低血浆脂蛋白（ａ） Ｃａｒｄｉｏｌ。２００８，５２（２）：１２４—１３ｌ（英文）】 Ｃｏｉｌ ＪＥ。ｅｔ Ｎ，Ｂｕｒｉｎｇ ＪＳ．Ｒｉｆａｉ 管事件风险间关系［Ｄａｎｉｋ ０１９激素替代治疗对脂蛋白（ａ）水平的影响及其与继后心血 收稿日期：２００８．１２－２４ 成都市第三人民医院刘运德校 四川省第五人民医院袁志敏摘译 压能提供更可靠而又有效的相关预后信息。 以上结果表明，至少在老年人群中，中心动脉压较肱动脉 测继后ＣＶ死亡风险。 １）可有效独立预 Ｈｇ的ｔｔＲ为１．３７，Ｐ＜０．０００ ｉｉｌｉｎ （每增加１０ （非肱动脉收缩压和脉压）；同样，亦唯有颈动脉收缩压增高 １）可有效独立预测继后ＣＶ事件 为１．１９与１．２３，Ｐ皆＜０．０００ 动脉收缩压和脉压升高或增大（每增加１０姗Ｈｇ的ＦＩＲ分别 变量分析却表明，在校正年龄、性别等混杂影响因素后，唯有颈 等，皆为继发ＣＶ事件的各独立预测指标（Ｐ皆（Ｏ．００５）。但多 与脉压）、血肌酐较高、伴有ＣＶ疾病及左室和颈动脉结构异常 ・８８３・ 龄、男性、血压增高（包括中心动脉压、肱动脉压，尤其是收缩压 颈动脉压亦较大，其僵硬度亦增加。单因素分析发现，无论高 均较高或大，较多伴有ＣＶ疾病，左房左室较大且重量较重，而 未发生ＣＶ事件者，年龄更大、男性居多，收缩压、脉压及血肌酐 件，４２例为脑血管事件。比较分析表明，罹发ＣＶ事件者较素 属ＣＶ死亡；共有１２２例罹发ＣＶ事件，后者中８０例属心脏事 结果显示，随访期内共有１０６例老人不幸死亡，其中４５例 事件（包括心脑血管事件）风险大小问差异。 脉压及其收缩压、舒张压及脉压各组份在预测老年人罹发ＣＶ 硬度测定等检查。人均随访８年，观察分析中心动脉压和肱动 同时分别接受基线心电图、超声心电图、颈动脉超声、颈动脉僵 舒张压及脉压等组份，用以分别代表中心动脉压和肱动脉压； １３０例。研究中均接受颈动脉和肱动脉血压检测，包括收缩压、 ３ｋＰａ）］，单纯收缩期高血压 Ｆｉｇ＝０．１３３ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｌ 张压Ｉ＿－９０ 正常者１７３例，舒张期高血压９５例［无论收缩压如何，只要舒 受试对象为３９８例老年人．基线年龄均≥６５岁，其中血压 楚，现就此进行分析。 与肱动脉压在预测老年人罹发ＣＶ事件风险上何者更优还不清 关于血压对罹发ＣＶ事件风险的预测价值，特别是中心动脉压 其增大的脉压已被公认为可有效地预测其罹发ＣＶ事件，然而 且对伴随高血压，尤其是单纯收缩期高血压老人的日渐增多， （ＣＶ）疾病已成为主要的致残致死病因，尤其是在老年人群中。 在发达国家随着人均寿命的不断延长，其罹患心血管 ｏｌ。２００８。５１（２５）：２４３２－２４３９（英文）］ Ｃａｒｄｉ— ＣｏＵ Ａｍ重≤２７ ａ１．Ｊ Ｖ。ｃｔ Ｃ－Ｐａｌｍｉｅｒｉ Ｒ。Ｃａｖａｌｌｉｎｉ 罹发风险［Ｐｉｎｉ 中心动脉压而非肱动脉压可有效预测老年人心血管事件 ０１８
中西医儿科课件 风湿热
风湿热( Rheumatic fever)儿科教研室廖若莎教学目的与要求：重点：1.中医的病因病机。
2.诊断依据和鉴别诊断。
3.中西医结合治疗要点。
难点：西医发病机制和病理改变。
一、概述风湿热是累及多系统的炎症性疾病。
与A组乙型溶血性链球菌感染有关。
临床以发热、心脏炎、关节炎，环形红斑、皮下结节和舞蹈病为特征。
发病年龄以5-15岁多见。
寒冷、潮湿环境易发。
二、中医病因病机素体不足邪热内伏反复发热风,寒骨节失利关节红肿热痛湿,热心脉痹阻心悸,舌紫卫外不固风邪留滞皮肤环形红斑湿邪郁结皮下小结病因: 卫阳不固, 风寒湿热邪气入侵.病机: 初期邪在肌表经络, 进而侵入筋骨肌肉, 最后内舍脏腑, 甚则阴阳离决.三、病因和发病机制（一）病因：A组乙型溶血性链球菌。
也有认为与病毒有关。
（二）发病：两种免疫反应。
1. Ⅱ型变态反应和Ⅲ型变态反应。
2.自身免疫四、病理主要病变为结缔组织的胶原纤维弥漫渗出和增生。
基本病理改变是风湿小体(Aschoff)形成。
病理过程分渗出变性期、增生期（肉芽肿期）、纤维瘢痕期。
五、临床表现有扁桃腺炎、咽炎、猩红热等前驱感染，1-5周出现风湿热症状。
1.关节炎：大关节游走性、多发性2.心脏炎：心肌炎、心内膜炎、心包炎。
3.舞蹈病：自限性。
4.皮下结节：多伴发严重心脏炎者。
5.环形红斑：风湿热的特征性。
六、实验室和其他检查（一）病前有链球菌感染1.咽拭子培养2.抗链球菌抗体：ASO最常用，表明近期感染。
（二）急性期反应物1.血常规2.血沉3.C反应蛋白4.粘蛋白七、诊断与鉴别诊断（一）Jones风湿热诊断标准主要表现次要表现链球菌感染证据心脏炎发热 ASO或其游走性关节炎关节痛他链球菌舞蹈病风湿热既往史抗体增高皮下结节瓣膜病咽拭子培环形红斑血沉增快养阳性； CRP阳性近期有咽白细胞增高痛、猩红 P-R间期延长热等。
七、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.是否为风湿热。
2.是否合并心脏炎。
3.风湿活动性判断。
成人斯蒂尔病诊断及治疗指南
成人斯蒂尔病诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adult onset Still’s disease,AOSD)。
本病曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为AOSD。
本病病因尚不清楚。
临床特征为发热、关节痛和(或)关节炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴系统损害。
由于无特异性的诊断方法和标准，诊断及鉴别诊断较为困难。
诸多资料证明某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染性疾病、类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、系统性红斑狼疮(SLE)、皮肌炎/多肌炎(PM/DM)、干燥综合征(SS)等风湿性疾病，酷似AOSD 样的特征。
故需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。
某些患者即便诊断为AOSD，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能。
本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。
好发年龄为16-35岁，亦可见到高龄发病。
2 临床表现2.1症状和体征2.1.1 发热：是本病最常见、最早出现的症状。
80%以上的患者呈典型的弛张热，体温常达39℃以上。
2.1.2 皮疹：是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。
皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。
本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。
2.1.3 关节及肌肉症状：几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上。
膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。
发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。
不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。
2.1.4 咽痛：多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解，可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽试子培养阴性，抗生素治疗无效。
常见发热疾病的诊断和治疗
针对性抗感染治疗策略
确定病原体
通过临床症状、实验室检 查和影像学检查等手段， 尽可能确定导致发热的病 原体。
选择敏感抗生素
根据病原体种类和药物敏 感试验结果，选用敏感的 抗生素进行治疗。
个体化治疗
结合患者的年龄、病情严 重程度、免疫状态等因素 ，制定个体化的抗感染治 疗策略。
退热药物选择及使用注意事项
补充水分和电解质
鼓励患者多饮水，必要时给予静 脉补液，以维持水电解质平衡。
ห้องสมุดไป่ตู้营养支持
提供高热量、高蛋白、易消化的 饮食，保证患者的营养需求。
休息与睡眠
保证患者有充足的休息和睡眠时 间，有助于身体恢复。
并发症预防与处理
预防并发症的发生
01
积极治疗原发病，加强护理，密切观察病情变化，及时发现并
处理可能出现的并发症。
发热分类
根据发热程度不同，可分为低热（37.3-38℃）、中等热度（38.1-39℃）、高 热（39.1-41℃）和超高热（41℃以上）。
发热原因及机制
感染性发热
由细菌、病毒、真菌、寄 生虫等病原体引起的感染 ，导致机体发生炎症反应
而产生发热。
非感染性发热
包括无菌性坏死组织吸收 、变态反应、内分泌与代 谢疾病、心力衰竭或某些
体格检查
注意测量体温、脉搏、呼吸、血压， 观察皮肤、黏膜有无黄染、出血点， 浅表淋巴结有无肿大，心、肺、腹部 查体等，寻找感染病灶。
实验室检查项目选择
常规检查
血常规、尿常规、便常规等，初步判断发 热原因及感染程度。
生化检查
根据患者病情，选择性进行肝肾功能、电 解质、血糖、血脂等生化检查。
免疫学检查