住院诊疗管理自查表
胜利中心卫生院
___科住院诊疗管理执行情况自查表
医院管理自查报告
医院管理自查报告 医院管理自查报告1 我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在的问题： (一)、医疗质量方面存在的问题 1.门诊科室存在的问题 根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，
书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。 2.护理部存在的问题 各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。 护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。
中医院医疗质量自查报告与整改措施
陇西县中医医院 医疗质量自查报告及整改措施 尊敬的县卫生和计划生育局： 我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即 时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的 医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内
容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范；各别患者的自费药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相 符等情况依然存在。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量
医疗质量安全自查报告
Xxxxxx医院Xxxxxx医院医疗安全检查自查报告 为了深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据湖北省卫计委《关于开展医疗安全专项整顿活动的通知》和孝感市卫计委相关工作要求，我院进行了一次全院范围内的医疗安全大检查活动，现将检查结果汇报如下： 一、存在的问题： (一)医疗质量方面存在的问题 1、部分年轻医生的理论基础较差，现场考核专业知识难以过关。 2、门诊部存在的问题：处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历，一日一处方的制度未落实，造成退药现象仍存在，门诊普遍使用限制级使用抗生素。
3、住院部抗生素使用不合理，造成抗生素使用率普遍偏高。 4、少数科室对传染病的筛查及上报未落实到位。（二）院感工作存在的主要问题和原因分析 1、产房、手术室等重要科室布局不十分合理： 原因分析：产房、手术室使用面积过小，不利于分区，手术室医务人员与病人共用通道。 2、消毒供应室不规范； 原因分析：人员配备不足。相关设备欠缺。 3、检验科未开展空间细菌检测工作，导致相关的医院感染管理监测工作无法开展。 原因分析：因检验科专业技术人员过少，未组建细菌培养室。 二、建议及整改措施 （一）医疗质量管理的整改措施 1、各位医生对“医疗十八项核心制度”的学习不能松懈，在执业过程中应严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、耐心、细心的工作态度，既保护自己，也保障医疗安全。 2、各科室组织医生认真学习处方和病历书写的管理规定，提高医疗文书书写水平。
3、全院开展第一季度“三基”训练考试，科室加强“三基三严”理论知识的学习氛围，不断提高业务素质和技术水平。 （二）院感方面的整改措施 1、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。 2、制定医院感染监控计划、制度和监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测；完善目标性感控监测以及各科室感控检查的登记。 3、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律法规及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染风险意识、责任意识。 医务科 二〇一七年三月八日
医疗质量安全自查报告及整改措施.docx
医疗质量安全自查报告及整改措施 为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。 二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历
医疗机构 医疗服务质量自查报告及整改措施
X X医院医院 2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施 根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照2016年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况： (一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 (五)、医院感染管理 (1)建立健全了医院感染管理组织。根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。 (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
住院诊疗管理与持续改进督查表
年季度住院诊疗管理与持续改进督查表 检查人员：续晓明、邢寒竹检查日期：年月日 科室 检查项目 患者病情评估制 度执行情况 （条款 4.5.1.1） 大型设备阳性 率及临床检查 适应性评估 （条款 4.5.2.2） 每位患者均有适 宜的诊疗计划及 上级医师对诊疗 方案的核准率（条 款4.5.3.2） 院内会诊（条款 4.5.4.1） 出院小结书写规范 率（条款 4.5.5.2） 住院超过30天患者 的监管和评价（条 款4.5.6.5） 规范肿瘤诊疗活动 （条款 4.5.8.1） 急诊 妇产心内神内骨科普外儿科 重症医学科
感染科 彩超室 CT室 放射科 备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。
整改措施： 持续改进效果：
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所 学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据白水县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查.现就自查结果 及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: （一）我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人. 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责.医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进. （二）加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高. 我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书.加强了法律、法规及规章制度的培训和考核.举办了“医疗质量安全”等培训.安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核 心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高. 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上. （三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制.
（四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业. （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等.按计划认真执行完成. （3）临床护理管理 树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处.对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划.各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容. （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组.业务院长担任医院感染管理办公室主任, （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人.每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点. （3）加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象.加强了一次性使用用品的管理.各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次
医疗质量自查报告及整改措施
玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告 根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。 （三）健全了防医疗事故纠纷、防非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防和处理机制。 （四）护理管理方面 （1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 （2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 （3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育容。 （五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
住院诊疗管理实施方案
住院患者诊疗管理方案 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。 一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务 1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员 为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。 2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前 评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）
4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为 1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》； 2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科质量督查项目表 医疗质量及医疗技术管理： 1、核心制度； 2、医疗质量关键环节、重点部门检查 3、临床技术操作规范与临床诊疗指南 4、岗位职责 5、三基培训及考核 6、医疗不良事件报告 7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全） 8、违法违规开展医疗技术服务 9、新技术、新项目追踪 10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理 住院管理 11、病情评估 12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录） 13、大型设备阳性率分析 14、抗菌药物的规范性使用 15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核
16、会诊制度 17、出院指导及随访 18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点） 19、病历书写、运行病历、科室病历质控 20、住院超30天患者管理 手术管理 21、手术医师分级授权管理 22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施） 23、急诊手术管理措施（及时与安全） 24、手术预防性抗菌药物应用 25、手术离体组织病检 26、“非计划再次手术”监控 麻醉管理 27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书 28、变更麻醉 29、麻醉全过程记录、手术安全核查 30、麻醉意外 31、麻醉效果自评（科室） 32、全麻复苏、监护及处理 33、术后镇痛 34、术中用血 检验管理 35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度
医疗质量自查报告及整改措施
Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施 一、存在问题： （一）部分医疗管理制度落实不到位 个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写不规范 部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。 （四）存在不合理医疗收费 医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。 二、整改措施： （一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。 1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，
提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。 3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。 4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。 6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：项目标准与要求 一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情评估记录：□有□无。5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。 二、合理检查、1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检诊断、治疗、查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。 使用药物 三、抗菌药物 应用 四、激素类药 物使用规范 五、临床输血 及血液制剂使 用规范 六、住院诊疗 质量管理1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。
1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。 2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。 3、有用药评价记录：□是□否。 4、有无激素类药物滥用：□是□否。 1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。 2、登记本有登记：□有□无。 3、输血适应症明确：□是□否。 4、输血单填写完整规范：□是□否。 5、输血病程记录规范：□是□否。 6、输血效果评价：□有□无。 7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。 8、交接、查对工作规范：□是□否。 1、成立诊疗小组：□是□否。 2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。 3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。 4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。 5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录：□有□无⑵定期分析总结（每季度）：□有□无⑶改进措施：□有□无 七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。2、会诊时限符合：□是□否。3、会诊单填写符合规范：□是□否。4、会诊登记本有无登记：□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。 八、出院指导 与随访1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。 九、医患沟通1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：□是□否4、有患者授权委托书：□是□否。 十、出院小结1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。5、出院小结≥95%符合规范：□是□否。
医疗质量自查报告
医疗质量自查报告 医疗质量自查报告范文一: 根据上级相关文件精神和规定,我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结: 一、严抓医疗质量,确保医疗安全 1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作,确保医疗质量和医疗安全。 2、严格执行医生查房制度,并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度, 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。 6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要,危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次,并对异常结果进行处理和复查。 7、落实会诊制度的执行。 8、科室设立专门的病历质控检查负责医师,随机抽查病历并做好质量控制工作,及时修改错漏地方。 9、针对查房的各项回馈信息,并提出的意见,发现的问题,及时做好整改,避免犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头,进行业务学习,更新诊治方面的新知识和新进展。 11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查,发现问题,限期整改、帮助落实 12、设立疑难病例会诊讨论制度,目的是在解决疑难病例诊疗的同时,提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。 二、落实各项制度,加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是非常重要的环节。 (1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情,危重患者要医师详细交代病情,必要时签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解医师和护士的名字,并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时,更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者,必须把病情交班给值班医师,让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果,门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用,病情可能出现变化时的处理方法,需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗,药物的作用和副作用,随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位,各种检查是否及时进行,患者病情的变化是否得到及时处理,是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗,必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通,把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明,并签署知情同意书。
医疗质量安全自查报告及整改措施
医疗质量安全自查报告及整改措施为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。 3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。 二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历
医疗自查报告
医疗自查报告 为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求，我卫生室对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下： 自查基本情况 （一）机构自查情况：单位全称为：商河弘德中学医务室，法人代表：常宝亭，主要负责人：周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：PDY00319X37012612D4001，有效期限至2017年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位1张，诊疗科目为中医科。 （二）人员自查情况：我卫生室现有医师2名，护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。 （三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。 （五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物
暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。 （七）疫情管理报告情况：我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。 今后努力方向 我卫生所一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导 下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 特此报告 二〇一五年五月八日
医院自查报告及整改措施2
医院自查报告及整改措施为了整顿医疗秩序，配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下； 一医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。 二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会。医院制定了《医疗废物应急预案》，并设了医疗垃圾暂存处，污水处理消毒站等规范管理。对于传染病不漏报，瞒报，及时报。对感染风险的科室进行风险评估。 三药品管理 医院药房布局基本合理，管理规范，医院编印了《基本用药目录》，制定了《突发事件药事应急管理预案》 医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。对一次性无菌物品严格要求，规范管理。无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为，并对抗生素药物分类管理使用。 四、医疗质量管理 建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。 医院每年定期开展全员教育和培训，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、输血与药物不良反应、有创
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进 评审标准评价要点 4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供 规范的服务。 C B A 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至 少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、 评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 √ 2.实施评估的医务人员具备法定资质。√ 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。√ 【B】符合“C”，并 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提 供依据和支持。 √： 2.职能部门对上述工作履行监管职责。× 原因：需职能部 门执行并监管 【A】符合“B”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 × 原因：需完善改 进方案制定 4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治 疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 C B A 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床 应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。 √ 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介） 入类医疗器械的行为。 √3.对医务人员进行相关培训与教育。√
【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。× 原因：需职能部门执行并监管 【A】符合“B”，并 1.重点病种质量控制有效。× 原因：需职能部门执行并监管 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。× 原因：需进一步 完善改进方案 4.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种 功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 √ 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意 并签字认可。 √ 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调 整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评 价意见应记录在病程记录中。 √ 【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 × 原因：没有进行 【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 × 原因：需进一步 完善改进方案 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 √ 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》 等规范。 √
医疗质量自查报告和整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。 （四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”
现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 （五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 （六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防意识。 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习