上海食品卫生许可证申请书

（沪 ）食（ ）证字[ ]第 号 上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书 （适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）

名 称 地 址 电 话 邮 编

上海市食品药品监督管理局制 填写申请书须知 1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确； 2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期； 4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”； 5、餐饮业许可分类释义如下： （1）饭店：又称餐馆、酒家、酒楼、酒店、饭庄等，指餐饮业中以饭菜（包括中餐、西餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店。 （2）特大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在3000㎡(不含3000㎡)以上或就餐座位在1000座以上（不含1000座）的饭店； （3）大型饭店：是指加工经营场所的经营面积在500～3000㎡(不含500㎡，含3000㎡)或就餐座位在250～1000座（不含250座，含1000座）的饭店； （4）中型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150～500㎡(不含150㎡，含500㎡)或就餐座位在75～250座（不含75座，含250座）的饭店； （5）小型饭店：是指加工经营场所的经营面积在150㎡(含150㎡)以下或就餐座位在75座以下（含75座）的饭店； （6）快餐店：以集中加工、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位； （7）小吃店：以点心、小吃为主要经营项目的单位和提供简单餐饮服务的酒吧、咖啡厅、茶室； （8）火锅：食品在沸水汤汁中浸烫后食用的方式； （9）烧烤：食品用明炉、铁板等设备煎、烤后食用的方式； （10）食品处理区：指食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房（包括鲜活水产品储存区）、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域； （11）就餐场所：指供消费者就餐的场所，但不包括供就餐者专用的厕所、门厅、大堂休息厅、菜肴展示台（区域）、歌舞台等辅助就餐的场所； （12）如按照经营面积对饭店的特大、大、中、小型进行划分与按照就餐座位数对饭店的特大、大、中、小进行划分，其划分类型结果不一致，则以按照就餐座位数进行划分的结果为准。 6、盒饭：指集中加工、分装、分送（或供应）的盒装菜肴和主食； - 2 -

7、学生盒饭：指供应中小学校学生集体用餐的盒饭； 8、桶饭：指集中加工、集中外送、在供餐点进行现场分餐的菜肴和主食； 9、所附资料应符合如下要求： （1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，申请人应签章； （2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明； （3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）； （4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流、设备设施位置等情况，并标明显示比例； （5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用； （6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比； （7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度）； （8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件； （9）标签、说明书标签样张应与实际产品标签、说明书内容相符合； （10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量； （11）产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。 10、在同一场所内还需申请食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。 食品生产经营单位基本情况 单 位 名 称 地 址 法定代表人 负责人 业主 上级主管部门 □无，□有（具体名称 ）

是否为有效期届满申请延续（不适用于临时证） □ 是 □ 否

从业人员数 （ ）人 联系电话

食品卫生管理人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人

检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人

经营方式 与范围

餐饮 性质：□连锁经营，□沐浴休闲（浴场）内设，□宾馆，□其他（ ） 供应品种：□中餐，□西餐，□日式，□韩式，□泰式，□其他（ ） 供应方式：□堂吃，□自助餐，□其他（ ） 宾馆星级：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级，□其他（ ） 就餐座位： 座 □ 特大型饭店，□ 大型饭店，□ 中型饭店，□ 小型饭店，□ 快餐店，□ 小吃店 □ 酒吧/咖啡厅/茶室，□ 饮品店 □含熟食卤味，□不含熟食卤味

□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤

食堂 就餐：人数 人 、 座位 座 学校食堂：教师人数 人、学生人数 人、职工人数 人 医院食堂：职工人数 人、床位数 企事业食堂：职工人数 人 □ 大专院校食堂，□ 中学食堂，□ 小学食堂，□ 幼托机构食堂， □ 民工学校食堂，□ 企事业食堂，□ 学军学农基地食堂 □ 工地食堂 □ 医院食堂 □含熟食卤味，□不含熟食卤味

集体用餐配送

□学生盒饭：□ 冷藏，□ 加热保温，□ 高温灭菌 □社会盒饭：□ 冷藏，□ 加热保温，□ 高温灭菌

□桶饭 食品卫生责任承诺书 上海市食品药品监督管理局 ： 本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺： 1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。 2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。 3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。 4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。 本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺人（签章） 承诺日期： 年 月 日 加工经营场地面积及主要卫生设施 类 别 名 称 间数 面积(m2) 名 称 间数 面积(m2)

食品处理区（独立间隔场所）

原料常温仓库 更 衣 室 原 料 冷 库 检 验 室 粗 加 工 冷藏盒饭冷却专间 切 配 冷藏盒饭成品专间 烹 调 热藏盒桶饭暂存间 餐具工用具洗消保洁 熟 食 专 间 点 心 制 作 烧 烤 制 作 备 餐 就餐 场所

大 厅 包 房

食品处理区（非独

立间 隔场所）

场所1 （ ）

用 途：□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用

具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（ ）

面积(m2)

场所2 （ ）

用 途：□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用

具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（ ）

面积(m2)

场所3 （ ）

用 途：□原料储存，□粗加工，□切配，□烹调，□餐具工用

具洗消保洁，□点心制作，□烧烤，□备餐，□其他（ ）

面积(m2)

主 要 卫 生 设 施

（ ）专间 □冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称 ）

（ ）专间 □冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称 ）

（ ）专间 □冷藏设施，□流动水，□二次更衣室，□消毒，□紫外灯，□温度计，□其他（具体名称 ）

餐饮具消毒方式 □蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机， □其他（具体名称 ）

工用具消毒方式 □蒸汽，□煮沸，□药物，□消毒柜，□一次性餐具，□洗碗机， □其他（具体名称 ）

其 它