食管粘膜下肿瘤超声内镜诊断及内镜治疗的临床分析

食管粘膜下肿瘤超声内镜诊断及内镜治
疗的临床分析
食管黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）泛指一类来自食管黏膜层以下（非黏膜组织）的病变。

一般多起源于管壁非上皮性间叶组织，包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、囊肿、脓肿、淋巴管瘤等。

患者一般无明显自觉症状，通常为常规胃镜检查时发现。

超声内镜（简稱EUS）的主要优势在于确定胃肠粘膜下病变的性质，判断消化道恶性肿瘤的侵袭深度和范围，诊断胰腺系统疾病等。

超声内镜不同于普通胃镜，超声内镜的前端多了个超声探头，这种小的探头随着胃镜送入胃腔内进行超声检测，可以看到食管和胃深层的病变。

因此，超声内镜对食管、胃的隆起性病变有很好的诊断和治疗价值。

1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2018年7月在我院接受治疗并且经内镜检查后发现食管粘膜下肿瘤的15例患者作为研究对象。

15例患者中男性6例，女性9例，年龄为25～77岁，平均年龄（46.7±2.3）岁。

其中食管粘膜层的食管息肉肿瘤患者2例，粘膜肌层食管平滑肌肿瘤的患者3例，粘膜层下脂肪瘤患者4例，粘膜层下食管
囊肿患者2例，粘膜肌层的淋巴管瘤患者4例。

食管上段病变的患者共6例，食管中段病变的患者共有5例，食管下段病变的患者中4例。

具体内容如下。

1.2 纳入标准
①肿瘤起源于食管黏膜肌层和黏膜下层；②属局灶性病灶，无远处转移；③术前行心电图、X 线片、凝血、肝肾功能等常规检查；④符合内镜下微创治疗指征，且根据病变情况选择EMR、EPMR、ESD治疗；⑤术后标本行病理活检；⑥患者及家属清楚相关风险及可能获得的益处，并签署知情同意书，排除血液系统疾病、凝血障碍及心肺肾功能不全者。

1.3 排除标准
黏膜下血管瘤患者；不能耐受内镜下手术及心功能异常患者；肿瘤接近大血管患者；部分拟行ESD 治疗、对静脉麻醉不能耐受者。

1.4 方法
1.4.1 检查方法
检查时，病人应处于左侧卧位，尽量放松身体。

松开紧身的衣服、领带和裤带，取下随带的眼镜、假牙，使病人能处于较舒适的环境下接受超声胃镜检查。

尽量在水中扫描，或者采用水囊。

探头在扫描时不能贴在病变表面，要离开病变表面适当的距离。

1.4.2 手术方法
1.4.
2.1 术前准备
充分了解病情以及其他的检查资料。

准备脱气水，也可选用蒸馏水，冬天还应注意水温。

调试内镜和超声设备以及吸引器、水泵等辅助设备，以确认其可工作状态。

检查水囊是否完好，有无漏水和水襄位置。

向病人简要介绍检查过程和意义，以取得病人的充分合作。

保持合适的体位，会咽部做局部麻醉，酌情使用镇静剂和解痉剂。

1.4.
2.2 手术操作
根据肿瘤直径的不同选择相应的手术方式。

对于肿瘤直径在2厘米以内的患者采用内镜下黏膜切除术（EMR），对于肿瘤直径大于2厘米的患者采用内镜粘膜下剥离术（ESD）。

①EMR的操作方法：采用注射法粘膜切除术进行处理。

先于病变（2cm）的粘膜下层注射适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后高频电切除。

进针部位可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中央直接进针；进针深度以进至粘膜下为最佳。

套切部位是否得当为手术成功的关键，应使套切的组织既不遗留病灶，又不过大而造成消化管穿孔。

病灶切除后，应仔细观察创面，确无活动性出血后再退镜，否则应即行内镜下止血治疗。

收集切除标本，并于切端作连续病理切片，阴性者为完全切除，术后应随访1年以上。

恶性癌灶切除后，患者应卧床休息，手术当天禁食，次日可进流汁，
以后逐渐恢复软食。

术后24h内应观察血压、脉搏，有无黑便、呕血。

②ESD的操作方法：标记：对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。

对于边界欠清晰病變，先进行粘膜染色或使用NBI 技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2- 5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。

粘膜下注射：于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。

注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。

注射液配方，3-5mI 靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。

加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。

边缘切开：延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。

一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。

剥离：用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。

根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。

剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。

创面处理：对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。

对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。

1.4.
2.3 术后处理
术后第1天禁食，常规使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，观察头颈部有无皮下气肿；术后1个月复查内镜和EUS，观察创面愈合情况、病变有无残留和复发。

2 结果
15例患者的诊断符合率为93.3%（13/15）。

其中食管粘膜层的食管息肉肿瘤患者2例，粘膜肌层食管平滑肌肿瘤的患者3例，粘膜层下脂肪瘤患者3例，粘膜层下食管囊肿患者3例，粘膜肌层的淋巴管瘤患者2例。

肿瘤直径在2厘米以下的患者共13例，行内镜下黏膜切除术。

术后1个月的随访观察发现仅有1例患者出现复发，未能完全切除食管粘膜下肿瘤，肿瘤的完全切除率为。

术后1个月的随访显示所有患者的创面愈合情况良好，未出现延迟愈合、渗出、感染等情况。

3 讨论
超声内镜可根据病变与消化道各层次的结构关系，判断其起源，并结合病变大小、界线及内部回声特点进行诊断，指导治疗。

因此目前认为内镜超声是诊断上消化道隆起性病变的首选方法。

超声内镜对于黏膜下肿瘤的起源和定性诊断，常规内镜与黏膜活检往往难以取得满意的结果，对隆起不明显且范围较大者，还需与壁外压迫相鉴别。

超声内镜（EUS）属介入性超声诊断技术，是指将超声探头
安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。

超声内镜结合了内镜与超声的双重优势，在消化系统疾病的诊断中不仅可直接观察表面病灶，而且能够对深部病灶进行观察和判定，显著提高诊断阳性率和准确性。

ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。

通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。