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非结合胆红素或结合胆红素在大肠杆菌产生的 β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素 易析出并与钙结合,形成胆色素结石
17
18
第二节 特殊检查
19
超声检查
特点：无创，安全，快速，经济，可重复， 是诊断胆道疾病的首选方法。
应用：
诊断胆道结石:确诊率90%以上 鉴别黄疸原因:炎症,结石,肿瘤等 其它胆道疾病的诊断：炎症，肿瘤，畸形等 术中超声:减少结石残余率
32
诊断：症状体征影像学检查。特点：严重的症状与不相称的轻
微的体征
鉴别：胆石病、急性胰腺炎、为十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉
挛、心绞痛。
治疗：以非手术治疗为主
非手术治疗
解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 利胆驱虫 抗感染 ERCP取虫
手术治疗
指征：保守治疗无效；蛔虫量多或与结石并存；胆囊蛔虫；有严重并 发症等
术中胆道镜:残余结石,取石冲洗, 术后胆道镜:T管造瘘取石,取虫,灌洗等
十二指肠引流:观察胆汁性状等
25
第三节 胆道先天性畸形
26
先天性肝道闭锁
congenital biliary atresia
病因
先天发育畸形 病毒感染
病理：胆道闭锁
胆汁淤积 胆汁性肝硬变
分型
肝内型 肝外型 混合型
内镜逆行胰肝管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)
MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像
22
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法
23
T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管）
24
其它检查方法
核素扫描 胆道镜检查
❖ 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状, 剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管 内,常与感染有关
17
18
第二节 特殊检查
19
超声检查
特点：无创，安全，快速，经济，可重复， 是诊断胆道疾病的首选方法。
应用：
诊断胆道结石:确诊率90%以上 鉴别黄疸原因:炎症,结石,肿瘤等 其它胆道疾病的诊断：炎症，肿瘤，畸形等 术中超声:减少结石残余率
32
诊断：症状体征影像学检查。特点：严重的症状与不相称的轻
微的体征
鉴别：胆石病、急性胰腺炎、为十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉
挛、心绞痛。
治疗：以非手术治疗为主
非手术治疗
解痉止痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 利胆驱虫 抗感染 ERCP取虫
手术治疗
指征：保守治疗无效；蛔虫量多或与结石并存；胆囊蛔虫；有严重并 发症等
术中胆道镜:残余结石,取石冲洗, 术后胆道镜:T管造瘘取石,取虫,灌洗等
十二指肠引流:观察胆汁性状等
25
第三节 胆道先天性畸形
26
先天性肝道闭锁
congenital biliary atresia
病因
先天发育畸形 病毒感染
病理：胆道闭锁
胆汁淤积 胆汁性肝硬变
分型
肝内型 肝外型 混合型
内镜逆行胰肝管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)
MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像
22
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法
23
T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管）
24
其它检查方法
核素扫描 胆道镜检查
❖ 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状, 剖面层状.松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管 内,常与感染有关
第43章 胆道疾病 ppt课件
（1）胆石定位需用超声实时定位。
（2）胆囊随呼吸而移动需要协调的定位和 激发的装置。
（3）胆囊临近有较多的重要器官，肺、肝、肾、 肠道，需避免造成损伤。
条件：
（1）有症状的胆囊胆固醇结石。 （2）胆囊功能正常。 （3）单个的胆固醇结石，体积＜ （4）在3个以内的胆固醇结石，体
20mm。
2cm。 积总和＜
许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在 发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆道后 胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够移动并漂 浮上移，或结石通过松驰了的括约肌排入十二 指肠内，这种间歇性症状，是肝外胆管结石的 特点。有别于壶腹部癌，间断性黄疸。
体检：
剑突下和右上腹部深压痛，如炎症剧烈可 有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛，如胆管 下端梗阻而胆囊管又通畅时，也可触及肿大 的胆囊。
中。小者如沙粒，大者数厘米。
2、胆色素结石：含胆色素为主，质软易碎，
形状不规则，大小不一，有的为泥沙状，多与胆 道感染有关，棕黑或棕红色，一般为多发，剖面 呈层状，有或无核心或呈泥沙样，因含钙量少， X线多不显影，在我国约占各种结石的37％，胆 色素结石的75％分布在胆管中。
3、混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等 多种成份混合而成，根据所含的成份多少而呈 不同的色泽和性状，剖面呈层状，有的中心常 呈放射状而外周呈层状，含钙较多，X线常显影， 混合性结石约占全部结石的6％左右，混合性结 石有60％在胆囊内，40％在胆管内。
治疗
（一）胆囊胆固醇结石的溶解治疗，自从发现口 服鹅脱氧胆酸扩大身体的胆酸池能溶解部分的 胆固醇结石后，药物疗法便受到广泛的重视。 在世界范围内广泛试用鹅脱氧胆酸或其表异构 体熊脱氧胆酸治疗胆囊结石。鹅脱氧胆酸，有 肝毒性，血清胆固醇及低密度脂蛋白升高和腹 泻，且可引起肝光学超微结构的改变，且不能 减轻胆石病人的临床症状。
（2）胆囊随呼吸而移动需要协调的定位和 激发的装置。
（3）胆囊临近有较多的重要器官，肺、肝、肾、 肠道，需避免造成损伤。
条件：
（1）有症状的胆囊胆固醇结石。 （2）胆囊功能正常。 （3）单个的胆固醇结石，体积＜ （4）在3个以内的胆固醇结石，体
20mm。
2cm。 积总和＜
许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在 发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆道后 胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够移动并漂 浮上移，或结石通过松驰了的括约肌排入十二 指肠内，这种间歇性症状，是肝外胆管结石的 特点。有别于壶腹部癌，间断性黄疸。
体检：
剑突下和右上腹部深压痛，如炎症剧烈可 有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛，如胆管 下端梗阻而胆囊管又通畅时，也可触及肿大 的胆囊。
中。小者如沙粒，大者数厘米。
2、胆色素结石：含胆色素为主，质软易碎，
形状不规则，大小不一，有的为泥沙状，多与胆 道感染有关，棕黑或棕红色，一般为多发，剖面 呈层状，有或无核心或呈泥沙样，因含钙量少， X线多不显影，在我国约占各种结石的37％，胆 色素结石的75％分布在胆管中。
3、混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等 多种成份混合而成，根据所含的成份多少而呈 不同的色泽和性状，剖面呈层状，有的中心常 呈放射状而外周呈层状，含钙较多，X线常显影， 混合性结石约占全部结石的6％左右，混合性结 石有60％在胆囊内，40％在胆管内。
治疗
（一）胆囊胆固醇结石的溶解治疗，自从发现口 服鹅脱氧胆酸扩大身体的胆酸池能溶解部分的 胆固醇结石后，药物疗法便受到广泛的重视。 在世界范围内广泛试用鹅脱氧胆酸或其表异构 体熊脱氧胆酸治疗胆囊结石。鹅脱氧胆酸，有 肝毒性，血清胆固醇及低密度脂蛋白升高和腹 泻，且可引起肝光学超微结构的改变，且不能 减轻胆石病人的临床症状。
胆道疾病 ppt课件
胆道疾病 ppt课件
• 胆道疾病包括：胆石病、胆道感染、胆道蛔虫 病、胆道的肿瘤和畸形等。胆道结石和炎症往 往互为因果。
• 本节课的重点是胆道结石与感染。
• 胆道结石是指发生在胆囊与胆管的结石，女性 多于男性，结石的成因十分复杂，与胆道感染、 代谢异常、胆道梗阻、胆囊功能异常等有关。
结石按成分可分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结 石三类。
结石按部位可分为胆囊结石、胆管结石（肝内胆管、肝外 胆管），其中胆囊结石主要是胆固醇结石和以胆固醇为 主的混合结石，胆管结石（原发性）是胆色素结石和以 胆色素为主的混合结石，但胆管结石来自胆囊结石者 （继发性），以胆固醇结石为主。
• 急性胆囊炎分为两种：急性结石性胆囊炎（95%）和急 性非结石性胆囊炎。
• 临床表现
• 除具备一般胆道感染的“夏柯三联征”外，还 有休克和中枢神经系统抑制的表现，称 Reynolds五联征。
AOSC
• 症状：腹痛：突发剑突下、右上腹痛，阵发性的加剧， 向右肩甲下放射。 寒颤高热：呈弛张热，39-40摄氏度 胃肠道的症状： 体征: 腹部压痛和腹膜刺激征：剑突下和右上腹 黄疸 神智改变：表情淡漠、嗜睡甚至昏迷 休克的表现 ：血压迅速降低、脉快而弱120次/分， 呼吸急促、冷汗
胆道蛔虫病
• 蛔虫寄生于小肠的中下段，有钻孔的习性，喜碱环境， 某些因素使寄生环境发生改变，如胃肠道功能紊乱、饥 饿、发热等，肠道内的蛔虫即可上行钻入胆道。
• 蛔虫钻入的机械刺激可引起Oddi括约肌痉挛，诱发剧 烈绞痛，亦可诱发急性胰腺炎，虫体带入的肠道细菌可 引起胆道感染，
ห้องสมุดไป่ตู้
• 症状:突发剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背 部放射，坐卧不安、大汗淋漓、常伴有恶心呕吐，呕吐 物有时可见蛔虫。疼痛可反复发作持续时间不等，可突 然自行缓解间歇一段时间又发作，间歇期可无任何症状。
• 胆道疾病包括：胆石病、胆道感染、胆道蛔虫 病、胆道的肿瘤和畸形等。胆道结石和炎症往 往互为因果。
• 本节课的重点是胆道结石与感染。
• 胆道结石是指发生在胆囊与胆管的结石，女性 多于男性，结石的成因十分复杂，与胆道感染、 代谢异常、胆道梗阻、胆囊功能异常等有关。
结石按成分可分为：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结 石三类。
结石按部位可分为胆囊结石、胆管结石（肝内胆管、肝外 胆管），其中胆囊结石主要是胆固醇结石和以胆固醇为 主的混合结石，胆管结石（原发性）是胆色素结石和以 胆色素为主的混合结石，但胆管结石来自胆囊结石者 （继发性），以胆固醇结石为主。
• 急性胆囊炎分为两种：急性结石性胆囊炎（95%）和急 性非结石性胆囊炎。
• 临床表现
• 除具备一般胆道感染的“夏柯三联征”外，还 有休克和中枢神经系统抑制的表现，称 Reynolds五联征。
AOSC
• 症状：腹痛：突发剑突下、右上腹痛，阵发性的加剧， 向右肩甲下放射。 寒颤高热：呈弛张热，39-40摄氏度 胃肠道的症状： 体征: 腹部压痛和腹膜刺激征：剑突下和右上腹 黄疸 神智改变：表情淡漠、嗜睡甚至昏迷 休克的表现 ：血压迅速降低、脉快而弱120次/分， 呼吸急促、冷汗
胆道蛔虫病
• 蛔虫寄生于小肠的中下段，有钻孔的习性，喜碱环境， 某些因素使寄生环境发生改变，如胃肠道功能紊乱、饥 饿、发热等，肠道内的蛔虫即可上行钻入胆道。
• 蛔虫钻入的机械刺激可引起Oddi括约肌痉挛，诱发剧 烈绞痛，亦可诱发急性胰腺炎，虫体带入的肠道细菌可 引起胆道感染，
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• 症状:突发剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背 部放射，坐卧不安、大汗淋漓、常伴有恶心呕吐，呕吐 物有时可见蛔虫。疼痛可反复发作持续时间不等，可突 然自行缓解间歇一段时间又发作，间歇期可无任何症状。
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第三类，胆系肿瘤：其种类繁多;
第四类，胆道先天性畸形：先天性胆道闭锁、先天 性胆管扩张症（胆总管囊肿）等等；
第五类，其它：寄生虫（蛔虫）及损伤等。
胆道疾病
胆石病
（胆道结石）
胆道 感染
胆
胆道
道
寄生虫病 肿
蛔虫
瘤
先 天胆 畸道 形
急性 息
胆囊 结石
胆管 胆囊炎
结石
急性 慢性
梗阻性 化脓性
肉 样 病
胆 囊
胆囊炎临床
（2）胆囊炎治疗：手术+非手术疗法
① 非手术：禁食、胃肠减压、抗感染、利胆、应用Vit.K、
解痉止痛及纠正体液失衡等
② 手术：包括传统开腹手术与腹腔镜手术（最早）
急性或急性发作：及早行胆囊切除术或胆囊造口术， 酌情切开胆总管探查引流。
慢性：应行胆囊切除术。 术后需要护士护理的管道：胃管+各种引流管
第8节 胆道疾病
Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、
中枢神经抑制症状（精神症状）
胆道统疾病
主要分为5大类
第一类，胆囊炎性病变：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、 胆囊结石、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急 性气肿性胆囊炎。
第二类，胆管炎性病变：急性化脓性胆管炎（普通 型与重型）、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎。
（胆囊结石嵌顿部位）
胆囊、胆管及胆汁的生理功能
1 胆囊：浓缩、贮存和排出胆汁 2 胆管：胆汁排出通道——Oddi括约肌相当于阀 3 胆汁分泌量成人约800～1000ml/日，生理功能： （1）排泄肝代谢物 （2）中和胃酸 （3）刺激肠蠕动 （4）抑制肠道内致病细菌生长繁殖 （5）促进脂肪消化和吸收：乳化并加速脂肪分解， 促进胆固醇和脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收。
第四类，胆道先天性畸形：先天性胆道闭锁、先天 性胆管扩张症（胆总管囊肿）等等；
第五类，其它：寄生虫（蛔虫）及损伤等。
胆道疾病
胆石病
（胆道结石）
胆道 感染
胆
胆道
道
寄生虫病 肿
蛔虫
瘤
先 天胆 畸道 形
急性 息
胆囊 结石
胆管 胆囊炎
结石
急性 慢性
梗阻性 化脓性
肉 样 病
胆 囊
胆囊炎临床
（2）胆囊炎治疗：手术+非手术疗法
① 非手术：禁食、胃肠减压、抗感染、利胆、应用Vit.K、
解痉止痛及纠正体液失衡等
② 手术：包括传统开腹手术与腹腔镜手术（最早）
急性或急性发作：及早行胆囊切除术或胆囊造口术， 酌情切开胆总管探查引流。
慢性：应行胆囊切除术。 术后需要护士护理的管道：胃管+各种引流管
第8节 胆道疾病
Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds五联征:腹痛、寒战高热、黄疸、休克、
中枢神经抑制症状（精神症状）
胆道统疾病
主要分为5大类
第一类，胆囊炎性病变：急性胆囊炎、慢性胆囊炎、 胆囊结石、黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊穿孔、急 性气肿性胆囊炎。
第二类，胆管炎性病变：急性化脓性胆管炎（普通 型与重型）、硬化性胆管炎、嗜酸性胆管炎。
（胆囊结石嵌顿部位）
胆囊、胆管及胆汁的生理功能
1 胆囊：浓缩、贮存和排出胆汁 2 胆管：胆汁排出通道——Oddi括约肌相当于阀 3 胆汁分泌量成人约800～1000ml/日，生理功能： （1）排泄肝代谢物 （2）中和胃酸 （3）刺激肠蠕动 （4）抑制肠道内致病细菌生长繁殖 （5）促进脂肪消化和吸收：乳化并加速脂肪分解， 促进胆固醇和脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收。
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14
胆囊结石
多以胆固醇结石为主，与胆汁中的脂质代谢 异常有关，女性多见。
无症状性 胆囊结石
体检发现
有症状性 胆囊结石
胆绞痛
15
治疗
首选：胆囊切除（OC/LC）
有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石 无严重的胆囊萎缩性病变 需要施行胆囊切除的胆囊息肉样病变 病人全身状况良好
16
LC术后并发症
出血
肠粘连
感染
39
情景模拟
3、主管医生嘱消炎痛栓1/2#塞肛，如何处理？
报告患者全面资料，提醒医生，如不听取，报告上级 医生。
40
胆道疾病常见并发症
Contents
胆囊或胆 道穿孔
?
胆源性细菌 性肝脓肿
Contents
Contents
胆道出血
Contents
胆道炎性 狭窄
41
42
AOSC
胆
化脓性 管
感染
狭 窄
胆管、壶腹部肿瘤
33
临床表现
腹痛
神志改变
雷诺 五联症
寒战高热
休克
黄疸
34
诊断
T>39
P>120
BP↓
WBC↑
典型五联症表现 +
实验室、影像学表现
35
处理原则
紧急手术
边抗休克 边手术
手术以挽救生命为主，力求简单有效
36
情景模拟
患者，女，62岁，已婚,杭州人,育有一子,体 健,文盲,市级医保,无宗教信仰。 因“反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天”于 2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞 性黄疸”收住入院。
31
肝内胆管结石
与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等有关，左叶多于右叶， 常合并肝外胆管结石。
胆囊结石
多以胆固醇结石为主，与胆汁中的脂质代谢 异常有关，女性多见。
无症状性 胆囊结石
体检发现
有症状性 胆囊结石
胆绞痛
15
治疗
首选：胆囊切除（OC/LC）
有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石 无严重的胆囊萎缩性病变 需要施行胆囊切除的胆囊息肉样病变 病人全身状况良好
16
LC术后并发症
出血
肠粘连
感染
39
情景模拟
3、主管医生嘱消炎痛栓1/2#塞肛，如何处理？
报告患者全面资料，提醒医生，如不听取，报告上级 医生。
40
胆道疾病常见并发症
Contents
胆囊或胆 道穿孔
?
胆源性细菌 性肝脓肿
Contents
Contents
胆道出血
Contents
胆道炎性 狭窄
41
42
AOSC
胆
化脓性 管
感染
狭 窄
胆管、壶腹部肿瘤
33
临床表现
腹痛
神志改变
雷诺 五联症
寒战高热
休克
黄疸
34
诊断
T>39
P>120
BP↓
WBC↑
典型五联症表现 +
实验室、影像学表现
35
处理原则
紧急手术
边抗休克 边手术
手术以挽救生命为主，力求简单有效
36
情景模拟
患者，女，62岁，已婚,杭州人,育有一子,体 健,文盲,市级医保,无宗教信仰。 因“反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天”于 2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞 性黄疸”收住入院。
31
肝内胆管结石
与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等有关，左叶多于右叶， 常合并肝外胆管结石。
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第一节 解剖生理概要
胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 胆道系统的生理功能 1、胆汁的生成、分泌和代谢 2、胆囊、胆管的生理功能 主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管 还可分泌胆汁。 3、胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。
第二节 特殊检查
第三节 胆道先天性畸形
一、先天性胆道闭琐 二、先天性胆管扩张症
第四节 胆石病
胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多 发病。 ■ 胆囊结石发生率高于胆管结石。 ■ 胆石按其组成成分的不同，分为三类： 1、胆固醇结石 2、胆色素结石 3、混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成。
■
治 疗
■行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性 黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆 绞痛、胆总管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实 有结石，胆道梗阻或胆管扩张。 ②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆 总管扩张，直径1㎝以上，管壁明显增厚；或胆囊结 石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表 现 ；或行胆管穿刺穿出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色 素颗粒。
肝外胆结石
病理：
肝外胆管结石的病理变化主要有： ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝 细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反 复发作还可致胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性 和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。
※临床表现
取决于有无感染及有无梗阻，一般平时可无症状，但当 结石阻塞胆管或继发感染时，其典型的临床表现为： Charcot三联征，及腹痛、寒战高热和黄疸。 1、腹痛 在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持 续性疼痛阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心呕吐。 2、寒战高热 3、黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续的 时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊 等因素。
胆道系统的应用解剖 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 胆道系统的生理功能 1、胆汁的生成、分泌和代谢 2、胆囊、胆管的生理功能 主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管 还可分泌胆汁。 3、胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。
第二节 特殊检查
第三节 胆道先天性畸形
一、先天性胆道闭琐 二、先天性胆管扩张症
第四节 胆石病
胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多 发病。 ■ 胆囊结石发生率高于胆管结石。 ■ 胆石按其组成成分的不同，分为三类： 1、胆固醇结石 2、胆色素结石 3、混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成。
■
治 疗
■行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：
①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性 黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史；反复发作胆 绞痛、胆总管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实 有结石，胆道梗阻或胆管扩张。 ②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆 总管扩张，直径1㎝以上，管壁明显增厚；或胆囊结 石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表 现 ；或行胆管穿刺穿出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色 素颗粒。
肝外胆结石
病理：
肝外胆管结石的病理变化主要有： ①胆管梗阻 ②继发感染 ③梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝 细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反 复发作还可致胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性 和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。
※临床表现
取决于有无感染及有无梗阻，一般平时可无症状，但当 结石阻塞胆管或继发感染时，其典型的临床表现为： Charcot三联征，及腹痛、寒战高热和黄疸。 1、腹痛 在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持 续性疼痛阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心呕吐。 2、寒战高热 3、黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续的 时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊 等因素。
第十六章：胆道疾病ppt课件
第十六章：胆道疾病
学习目标
了解胆道各项检查的临床意义，掌握其护 理； 熟悉胆道系统疾病的病因病理及处理原则； 掌握各种胆道疾病的典型临床表现、护理 措施；能进行T形管引流的护理操作，养成 严格的无菌观念和细致认真的态度。
胆道的解剖
肝内胆管： 一级支--肝内部分的左、右肝管；二级支-右前支、右后支；左外叶支、左内叶支； 三级支--各肝段支 肝外胆管： 1.左、右肝管；2.肝总管； 3.胆总管；4.胆囊；5.胆囊管
• 胆固醇结石：占结石总数的50%， 80%发生在 胆囊内，胆固醇为主要成分 • 胆色素结石：占结石总数的37%， 75%发生在 胆管内，胆色素为主要成分 • 混和性结石：占结石总数的6%， 60%发生在 胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合结石为发生在胆囊内的结石，
胆囊、胆管的生理功能
肝胆汁的分泌 胆囊的充盈 oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压 为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi 括约肌收缩时为12~15cmH2O。 胆囊的浓缩、排出、分泌功能
一、影像学检查
B超
• 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点， 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 • 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸 的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、 蛔虫、畸形等其他疾病。 • 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。
临床表现 胆囊结石 1.消化不良 • 进油腻食物后出现 • 右上腹饱胀不适等 • 易误诊为胃病 2.胆绞痛 • 典型表现：进油腻食物、饱餐或体位改变后 诱发 • 结石移位嵌顿胆囊管所致 • 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心 呕吐
3. Mirizzi综合症
学习目标
了解胆道各项检查的临床意义，掌握其护 理； 熟悉胆道系统疾病的病因病理及处理原则； 掌握各种胆道疾病的典型临床表现、护理 措施；能进行T形管引流的护理操作，养成 严格的无菌观念和细致认真的态度。
胆道的解剖
肝内胆管： 一级支--肝内部分的左、右肝管；二级支-右前支、右后支；左外叶支、左内叶支； 三级支--各肝段支 肝外胆管： 1.左、右肝管；2.肝总管； 3.胆总管；4.胆囊；5.胆囊管
• 胆固醇结石：占结石总数的50%， 80%发生在 胆囊内，胆固醇为主要成分 • 胆色素结石：占结石总数的37%， 75%发生在 胆管内，胆色素为主要成分 • 混和性结石：占结石总数的6%， 60%发生在 胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合结石为发生在胆囊内的结石，
胆囊、胆管的生理功能
肝胆汁的分泌 胆囊的充盈 oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压 为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi 括约肌收缩时为12~15cmH2O。 胆囊的浓缩、排出、分泌功能
一、影像学检查
B超
• 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点， 是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 • 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸 的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、 蛔虫、畸形等其他疾病。 • 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。
临床表现 胆囊结石 1.消化不良 • 进油腻食物后出现 • 右上腹饱胀不适等 • 易误诊为胃病 2.胆绞痛 • 典型表现：进油腻食物、饱餐或体位改变后 诱发 • 结石移位嵌顿胆囊管所致 • 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心 呕吐
3. Mirizzi综合症
胆道疾病PPT课件
（4)胆囊管：胆囊颈延伸而成，长1-5cm，直径0.2-0.4cm • 胆囊管内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣，防止结石进入胆总管
6
胆囊三角（Calot三角）
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角）。 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术应特别注意避免损伤。 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为寻找胆囊动脉和胆管的标志。
14ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆管的生理功能
胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和Oddi括约肌 协调完成。 胆管分泌的黏液参与胆汁的形成。
15
影像学检查
超声：
是诊断胆道疾病的首选方法。 诊断胆囊结石和肝内胆管结石的准确率达90%，肝外胆管结石准确率约80%。 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部
总管。 • 肝管常有变异，6%-10%有副右肝管单独从肝门右侧出肝，
可开口于肝管、胆囊管或胆总管，易引起手术误伤。 • 1.4%可无肝总管。 • 有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动
脉越过。
4
肝外胆道
（2）胆总管：长4-8cm,直径0.6-0.8cm，分为
1.十二指肠上段 1.4cm 2.十二指肠后段 2cm
7
胆囊管变异
8
胆道的血管
• 胆囊、胆囊管、胆总管上部由胆囊动脉供血 • 胆总管下部的血供来自胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支 • 胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉
9
胆道的神经
10
胆汁的生成、分泌和代谢
800~1200ml/日，肝细胞分泌3/4,胆管细胞分泌1/4。 • 胆汁中97%是水，其他主要是胆汁酸与胆汁酸盐、胆固醇、磷脂、 胆红素脂肪酸
6
胆囊三角（Calot三角）
胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角）。 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术应特别注意避免损伤。 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为寻找胆囊动脉和胆管的标志。
14ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胆管的生理功能
胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和Oddi括约肌 协调完成。 胆管分泌的黏液参与胆汁的形成。
15
影像学检查
超声：
是诊断胆道疾病的首选方法。 诊断胆囊结石和肝内胆管结石的准确率达90%，肝外胆管结石准确率约80%。 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性质以及胆道阻塞的部
总管。 • 肝管常有变异，6%-10%有副右肝管单独从肝门右侧出肝，
可开口于肝管、胆囊管或胆总管，易引起手术误伤。 • 1.4%可无肝总管。 • 有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动
脉越过。
4
肝外胆道
（2）胆总管：长4-8cm,直径0.6-0.8cm，分为
1.十二指肠上段 1.4cm 2.十二指肠后段 2cm
7
胆囊管变异
8
胆道的血管
• 胆囊、胆囊管、胆总管上部由胆囊动脉供血 • 胆总管下部的血供来自胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支 • 胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉
9
胆道的神经
10
胆汁的生成、分泌和代谢
800~1200ml/日，肝细胞分泌3/4,胆管细胞分泌1/4。 • 胆汁中97%是水，其他主要是胆汁酸与胆汁酸盐、胆固醇、磷脂、 胆红素脂肪酸
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临床表现
进食油腻食物后，出现右上 腹胀闷不适、隐痛、饱胀、 伴嗳气、呃逆。
反复发作的胆管炎，
腹痛，高热寒战， Mirizzi
黄疸。
综合征
胃肠道 症状
胆囊结 石
胆囊炎症较重时， Murphy
Murphy征多为阳
征
性。
胆绞痛
结石堵塞胆囊壶腹部或颈 部，胆囊胆汁排空受阻， 引起急性胆囊炎而发生胆 绞痛。疼痛可向右肩背部 放射，多伴恶心、呕吐。 部分患者有夜间痛。
合并三维结
构重建技术
10
PET/CT
无创，适用于B 超检查怀疑为肿 瘤的患者
无创，对扩张的 胆胰管显像优于 ERCP。
置入胆总管T管进 显示肝内胆管及
行胆道造影
胰胆管的精细解
剖结构
全身成像，肿瘤 有无复发和转移
3节
第
PART ONE
胆道先天性畸形
先天性胆道闭锁
•先天性胆道闭锁（Congenital biliary atresia，CBA）是胆道先 天性发育障碍所引起的胆道梗阻，是新生儿期少见的严重梗阻性 黄疸的最常见原因，是胚胎期胆道发育畸形或胆道系统炎性病变 的结果。
可发生胆源性胰腺 炎，胆石性肠梗阻， 其他 或有白胆汁。
胆囊结石的治疗
• 首选胆囊切除术。 • 对于无症状的胆囊结石应观察，不需要立
即手术。
肝外胆管结石
胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 继发性胆管结石
病因
临床表现
Charcot三联征
A
右上腹部闷痛， 可向右肩背部 放射，常发生 在进食油腻食 物或体位改变 后。
•治疗： 手术治疗：1.高位胆管切开取石
•
2.去除肝内病灶
•
3.胆肠内引流术
•
中西医结合治疗
•
胆道残余结石的处理
5节
第
PART ONE
胆道感染
胆道感染
急性胆囊炎 慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎
急性胆囊炎
（一)急性结石性胆囊炎
• 病因：绝大部分是由胆囊结石引起的。主要是因胆囊结石嵌 顿于胆囊颈部，造成胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆汁瘀 滞浓缩并刺激损害粘膜，造成胆囊黏膜炎症、水肿，细菌容 易滋生。
呈不同的形状和颜色。
胆石的分布
多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合 胆囊结石 性结石，约占全部胆石的50%。
肝外胆 管结石
多是胆色素结石或以胆色素为主的混合 性结石，另一部分结石是自胆囊降至胆 管内的胆固醇结石，占全部胆结石的 20%-30%。
肝内胆 管结石
多为胆色素结石或以胆色素为主的混合 型结石，占全部胆结石的20%-30%，可 分布在左、右肝管或肝内小胆管
B
弛张热，3940℃，因细菌 和毒素经毛细 胆管进入体循 环所致。
C
在胆总管完全 梗阻24h后发 生，先有腹痛、 高热寒战，后 有黄疸。
D
恶心，少有呕 吐，可有腹胀、 嗳气、厌油腻 食物。
治疗
1
胆总管切开取石、T
行管引流术
2
胆肠吻合术
3
Oddi括约肌成形术
4
ERCP取石术
5
腔镜技术
肝内胆管结石
•症状：急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸，典型的 临床表现为Charcot三联征。
准确性低，逐渐 影葡胺20ml，受
被替代。
肝功能状态影响
已被替代。
经皮穿刺置管引 有创操作，发生 流术（PTCD）， 急性胆管炎和胰 有创操作，发生 腺炎等并发症。 出血、胆瘘、胆 道感染并发症， 术前查凝血功能。
放射学检查
6
CT、MRI
789
磁共振胆胰管 术中及术后胆 多排螺旋CT
成像（MRCP） 管造影
•
3.肝脾肿大：出生时肝脾正常，之后逐渐肿大，查
•
体见腹部膨胀，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝。
•
治疗：唯一有效治疗方法是手术建立胆汁引流通道
。
先天性胆管囊状扩张症
•先天性胆管囊状扩张症（congenital cystic dilatstion of the bile duct）以往称为先天性胆总管囊肿，可发生于除胆囊外的肝 内、外胆管的任何部位。
• 症状：右上腹或剑突下持续性疼痛，可向右肩部放射，有恶 心呕吐等消化道症状，炎症加重出现反跳痛，腹肌紧张， Murphy征阳性。
• 治疗：非手术治疗：禁饮食，胃肠减压，纠正水电解质及酸 碱平衡紊乱和营养支持治疗。手术治疗：胆囊切除术或LC。 对不能耐受的病人可行胆囊造口术、经皮胆囊取石+置管引 流术。
•病因：尚未明确 ①胚胎先天性发育畸形学说
②炎性感染学说
•分型：肝内型，肝外型，混合型
•临床表现：1.黄疸：进行性梗阻性黄疸是本病的突出表现，巩膜黄染 是最早的体征，在生理性黄疸消退1-2周后出现进行性加深。粪便变
为白陶土色，晚期转为淡黄色，尿色加深，皮肤有瘙痒和抓痕。
•2.营养和发育不良：3个月后一般情况逐渐恶化，5-6月后全身状况 进一步恶化，出现脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏。
•病因：尚未明确
①先天性因素 ②后天性因素 ③先天性因素合并后天性因素
•分型：①胆总管囊状扩张
•
②胆总管憩室样扩张
•
③胆总管末端囊肿
•
④肝内外胆管扩张
•
⑤肝内胆管单发或多发性囊性扩张
•临床表现： 腹痛
•
•
黄疸
•
•
肿块
•
右上腹，呈持续性钝痛
梗阻性黄疸，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高 压的临床表现 右上腹可扪及肿块，表面光滑，可左右移动，质地 坚韧
目录
1 2 3 4 5
目录
6 7 8 9
1节
第
PART ONE
解剖生理概要
肝内胆道：肝段胆管， 肝叶胆管，肝内左、右 肝管
肝外胆道：肝外左、右 肝管、肝总管、胆囊、 胆囊管、胆总管。
• 分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。
• 1成.胆人道每系天统分泌的6生00理-8功00m能l胆？汁。
• 2肝.成胆汁人呈每金天黄分色泌，多而少胆胆囊汁内的？胆汁因经浓
4节
第
PART ONE
胆石症
胆石的分类
据
胆固醇结石
主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体， 表面平滑或呈不平颗粒状，色白或呈灰黄
其
或黄色，质硬，80%位于胆囊内。
组 成
胆色素结石
主要成分是胆红素，呈棕色、棕褐色或棕 黑色，形状各异，多发，质地软为泥沙样 结石，主要分布在胆管内。
成
分
混合型结石
成分为胆红素、胆固醇、钙盐等，结石可
缩而成深绿色。
3.胆汁的颜色？
2节
第
PART ONE
特殊检查方法
特殊检查方法
超声检查 1 核素扫描检查 3 十二指肠引流 5
2 放射学检查 4 胆道镜检查
放射学检查
12345
腹部平片
口服胆囊造影
静脉胆道造影
经皮肝穿胆 道造影
பைடு நூலகம்
（PTC）
内镜逆行胆 胰管造影 （ERCP）
多适用于胆石症 口服碘番酸显影， 静脉注射50%胆