房室肥大的心电图诊断
心电图 房室肥大(清晰详实)
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left atrial enlargement
ECG表现：主要表现在Ⅰ、Ⅱ、aVL导 连上，P波时限增宽，P>0.12s。 在V1导连上P波常呈正、负双向，负 向波的时间乘以深度称P波的终末电势。 PtfV1绝对值≥0.04mm.s
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左房扩大诊断要点
1.Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，超过0.12秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰
4.P波时间仍在正常范围内。
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左心房肥大 left atrial enlargement
由于左房后除极，故左房肥大时主要表 现时间的延长，使P波时间增宽大于或等于 0.12秒，呈双峰型，峰距大于或等于0.04秒， 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄，故称二尖 瓣P波。
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间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部分明
显增宽，振幅增大， V1导联中P波终末电势 (Ptf-V1)增大。 PR段缩短，P波时间与PR段时间之比大于1.6。
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左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双 峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某 些先天性心脏病。
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（一）左心室肥大 left ventricular enlargement
正常左心室位置偏向左后，左心 室明显比右心室厚，所以正常左心室 的综合向量占优势，当左心室肥大时， 优势就更突出。
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心电图上可有以下表现：
常见心电图分析及临床意义分析
常见⼼电图分析及临床意义分析同步⼗⼆导联⼼电图正常⼼电图⼼律为正常窦性⼼律、⼼率、各波形、波段、间期、时限及电压等均正常。
常见异常⼼电图的分析诊断异常⼼电图指：⼼电图图形与⼼律有肯定异常且有病理意义者。
1、房、室肥⼤:1)左、右⼼房扩⼤2)左、右⼼室肥厚2、⼼律失常:起源异常1)期前收缩（早搏）2)⼼动过速（室上性、室性）3)颤动、扑动（房性、室性）传导异常1）⼀度房室传导阻滞2）⼆度房室阻滞3）三度房室阻滞3、⼼肌缺⾎、梗死：急性下壁、前间壁、前壁、侧壁等急性⼼肌梗死的⼼电图演变4、电解质紊乱及药物影响：低⾎钾、⾼⾎钾⼀、房、室肥⼤:1)左⼼房扩⼤2）右⼼房扩⼤3)左⼼室肥厚4）右⼼室肥厚1、左⼼房扩⼤:1、P波时限＞0.12s2、P波呈双峰，峰距＞0.04s3、Ptfv1＜-0.04mm.s2、右⼼房扩⼤：P波振幅增⾼：Ⅱ＞0.25mV,V2＞0.15mV⼆、⼼律失常:激动起源异常2)期前收缩（早搏）3)⼼动过速4)颤动、扑动1、窦性⼼动过速正常成⼈窦性⼼律的频率＞100次/分。
2、窦性⼼动过缓成⼈窦性⼼律的频率<60次/分。
3、房性期前收缩1.提前出现P′-QRS波群；2.P′-R间期>0.12s；3.QRS形态、时限正常(呈室上性)或呈室内差异性传导或未下传。
7、⼼房颤动P波消失，代之⼤⼩不等形态各异的颤动波(f波)，⼼房率为350～600次/分。
QRS波群为室上性,室率⼤多120～180次/分节律绝对不规则。
8、⼼房扑动P波消失代之连续的⼤锯齿状扑动（F波）。
F波频率多为250—350次/分，⼤多不能下传⽽以固定⽐例（2：1，4：1）下传。
4、室性期前收缩：1.期前出现的QRS-T形态宽⼤畸形，时限常>0.12s2.连续发⽣三次以上的早搏为短阵室速短阵性室性⼼动过速6、阵发性室性⼼动过速1.频率在140～200次/分。
QRS>0.12s2.房室分离3.⼼室夺获4.室性融合波室性⼼动过速5、阵发性室上性⼼动过速有突发突⽌的特点，频率⼀般在160--250次/分，节律快⽽规则，QRS形态⼀般正常。
图解心房心室肥大的心电图诊断
图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。
②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。
③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。
既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。
近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。
基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。
2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。
而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。
心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。
图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。
心电图诊断标准
二，激动起源失常 1，窦性心动过速（Sinus Tachycardia） 窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断 窦性心动过速 阵发性室上性心动过速 影响因素 多由剧烈运动、情绪激动、 体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化 无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况 下也很少有变动 发作史 多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的 既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较 长间隙 频率 成人很少超过 160 次/分
P-P 间期愈长。
6，窦房结至房室交界区游走心律 在同一导联上，随着心律快慢的改变，P 波的大小，形态及方向均逐渐
发生变化，从窦性 P 波逐渐转变成交界区性 P 波，即 PII 导联直立，P 波 aVR 导联倒置而转 为 PII 导联倒置，P 波 aVR 导联直立； P-R 间期，从 P-R 间期＞0.12 秒逐渐变成＜0.12 秒。
14， 双侧束支传导阻滞(Bilateral Bundle Branch Block) ① 同步 I 度双侧束支阻滞，心电图 诊断标准：
P-R 间期延长； QRS 综合波时间正常； 可同时改变心率快慢的办法，来使其一侧束支传导阻滞程度加重或减 轻，以显露对侧束支阻滞的图形。 ② 不同步 I 度双侧束支阻滞，心电图诊断标准： P-R 间期延长；
未下传的房性早搏 其特点：长间隙的前一个 T 波形态异常。 严重窦性心律不齐 9，病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）
严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率 在 24 小动态心电图观察中可低于 35 次/分；
(二)心电图正常值及房室肥大
右心室肥大的心电图诊断标准
n
三、ST-T改变 • V1-V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒臵 • Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒臵 • V5导联ST段上移及T波高耸直立
四、QRS间期及R峰时间的变化 – QRS间期多正常 – 右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒 – V1 R峰时间＞0.03秒
左心室肥大的心电图诊断标准
n
三、ST-T改变---继发改变，或劳损 • V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV • T波低平、双向或倒臵 • TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/8 • V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
n
四、QRS间期及R峰时间的变化 – QRS间期＞0.10秒 – V5或V6的R峰时间＞0.05秒
RV5＋SV1＜4.5mV，RV1＋SV5＜4.0mV
3-14岁 RV5 ＜3.5mV
RV5＋SV1＜5.0mV，RV1＋SV5＜2.0mV
3、P-R间期随不同年龄、心律变化值
4、ST段：下移＜0.05mV；上移＜0.1mV，右心前导联下移＜0.1mV，上移＜0.2mV 5、TV1出生七天后应倒臵，在R波为主的导联中，T波电压不低于R波的1/10
右心房肥大
左心房肥大
左、右心室肥大的机制及心电图表现
左心室肥大的心电图诊断标准 （前2条为主要条件）
一、电轴左偏： 大多在-10º以上，逆钟转向 二、QRS波群电压的改变 – RV5或RV6 ≥2.5mV – RV5+SV1≥4.0mV（男）(女≥3.5mV) – RⅠ≥1.5mV – RⅠ+SⅢ≥2.5mV – RaVL≥1.2mV或RaVF≥2.5mV
心电图正常值及
正常心电图
诊断学 房室肥大
左室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV5或RV6电压超过2.5mv； (2)RV5+SV1综合电压超过4.0mv(女性超 过 3.5mv) (3)RⅠ电压超过1.5mv； (4)RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5mv； (5)RaVL电压超过1.2mv或RaVF电压超过 2.0mv
2.QRS间期时间的变化 QRS间期延长超过0.10秒；
right atrial enlargement
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要表 现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移 ≥75°
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
心室肥大
ventricular enlargement or hypertrophy
心室肥大或肥厚的心电图改变
心电图改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗，截面积增大，心肌除极时电压增 高，表现QRS电压增高。 2.心室壁增厚，心腔扩大，心肌细胞的变性使传导 功能底下，使心肌激动时间延长，表现QRS时间延 长。 3.心室壁的增厚，心肌相对供血不足，引起心肌复 极顺序异常，表现S-T和T的异常。
mV. Ⅰ的 R ＞ 1.5 mV， aVL的R ＞ 1.2 mV. aVF的R ＞ 2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS ＞ 2.5 mV，
RavL + SV3 ＞ 2.8 mV (男） ＞ 2.0mV女。
2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不 超过0.12秒。
3.心电轴左偏，一般不超过-30度。
3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
心电图判读—房室肥大
双心室肥大
同时显示双侧心室 肥大 RV5振幅＞2.5mV且 伴有电轴右偏。
电压1/2
中胸导联V2 V3 V4 电压双向明显增大。 ST段Ⅱ Ⅲ aVFV6压 低，T波Ⅱ Ⅲ aVF V6倒置 V5 双向。
双心室肥大
再看看图！
图1
图2-右心房肥大
图3-右心房肥大
图4-左心房肥大
图5-双心房肥大
图6-双心房肥大
图7-左心室肥大
图8-左心室肥大
图9-左心室肥大
图10-左心室肥大
图11-左心室肥大、劳损
图11-左心室肥大、劳损
图12—左房、左室肥大
RV5振幅高达3.5mV， SV1有1.7mV， R V5+S V1＞4.0mV， 二尖瓣P波。
图13—右心室肥大
图14—右室肥大
左心室肥大
三． ST-T改变---继发改变，或劳损
V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV T波低平、双向或倒置
TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10
V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 常电轴左偏，大多在-10º以上 逆钟转向
四． 电轴偏转
左心室肥大
• 当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室 肥大伴劳损。 • 单纯RV5 或RV6 ≥2.5mV、RV5+ SV1≥ 4.0mV （女性≥3.5mV）或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV时，诊断为 左心室高电压（在没有相关病史时）
P波时间正常，0.12—0.20s
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大诊断要点：
1.PⅡ、Ⅲ、aVF≥0.25mv； P V1、V2≥0.15mv 2.P 电轴右偏； 3.P波时间仍在正常范围内。
心房 心室肥大心电图诊断
期前收缩、早搏
• 占全部心律失常的37．7％ • 发生率
–常规心电图检查健康学龄儿童2.2~5.5％ – 24小时动态心电图18％-50％健康儿童有室性早搏
新生儿期及少年期(13-15岁)最多见
• 分类：
– 窦性：罕见，功能性多 – 房性 – 室性：最常见 – 交界性：最少见
SVE (PAC)
期前收缩
结
➢心室: 20-40bpm
心室
房室 (AV) 结
正常的心电传导与心电图形成
窦房结
正常的心电传导与心电图形成
房室结
正常的心电传导与心电图形成
希氏束
正常的心电传导与心电图形成
左束支 左后分支 左前分支 右束支
正常的心电传导与心电图形成
浦肯野纤维
正常的心电传导与心电图形成
正常的心电传导与心电图形成
RAE & RVH
Severe RVH RVH features include the marked right axis deviation (+150 degrees), qR complex in lead V1, R:S ratio in V6 <1, and right precordial lead ST depression.
Right Ventricular Hypertrophy (RVH) & Right Atrial Enlargement (RAE)
Right Atrial Enlargement (RAE) & Right Ventricular Hypertrophy (RVH)
右房肥大的临床意义
• 先天性心脏病：
LVH: Limb Lead Criteria In this example of LVH, the precordial leads don't meet the usual voltage criteria or exhibit significant ST segment abnormalities. The frontal plane leads, however, show voltage criteria for LVH and significant ST segment depression in leads with tall R waves. The voltage criteria include 1) R in aVL >11 mm; 2) R in I + S in III >25mm; and 3) (RI+SIII) (RIII+SI) >17mm (Lewis Index).
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左房肥大心电图表现
0.12秒 1 、P波增宽 ≥0.12秒 波多呈双峰型、 峰间距大于0.04 0.04秒 2 、P波多呈双峰型、 峰间距大于0.04秒 呈“二尖瓣型P波” 二尖瓣型P V1导联上 导联上P 3、 V1导联上P波呈正负双向波 终末负向部分明显增宽
V1导联中P Ptf值 V1导联中P波终末电势 Ptf值＝- 0.04 mm .s 导联中
ST左心室肥大 ST-T改变
1 2 3 V5 V6 AVL或 AVF导联 ST段下移 段下移≥ AVL或 AVF导联 ST段下移≥0.05MV
T波低平、 T波低平、双向或倒置 波低平 TV5 或 TV6 低于同导联中R波电压的1/10 低于同导联中R波电压的1/10
电轴左偏-10 以上 电轴左偏-10º以上
心室肥大心电图改变与下列因素
1 2 心肌纤维增粗 、 体积增大 、心肌除级电压增高 传导功能低下、 传导功能低下、
心肌细胞变性、 心室壁肥厚 、 心肌细胞变性、 心肌激动时间延长
心肌劳损、 相对供血不足、 3 心肌劳损、 相对供血不足、心肌复极顺序发生改变 ST- 改变）。 （）双室肥大
心电图表现为： 1、大致正常心电图 由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反 互相抵消 2、或仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅显示右室肥大 3、或双室肥大同时显示 既有左室高电压又有右室高电压
（三）双室肥大
心房、 心房、心室肥大
一、心房肥大
多表现心房扩大、较少表现心房肌肥厚 心房肌纤维增长、变粗、房室传导束牵拉和损伤、 导致心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化 心电图表现P波振幅、除极时间及形态改变
（一）右房肥大
正常情况右心房先除极、当右房肥大时， 正常情况右心房先除极、当右房肥大时，除极时间延 与稍后除极的左房时间重叠， 长，与稍后除极的左房时间重叠，故总的除极时间无延 主要表现为心房除极振幅增高。 长，主要表现为心房除极振幅增高。
房室肥大的心电图诊断
重庆医科大学附属永川医院
第三节
（一）右房肥大
心房与心室肥大
一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） 心房肥大（
（二）左房肥大 （三）双房肥大
二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） 心室肥大（
（一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大
左心室肥大图片
左心室肥大图片
（二）右室肥大
1. 2. 3. 4. 5. QRS波群电压改变 QRS波群电压改变 RV1>1.0 MV AVR>0.5 MV QRS波群形态改变 QRS波群形态改变 V1的 V5的 V1的R/S>1 V5的R/S<1 心电轴右偏 室壁激动时间延长 V1导联的 VAT >0.03s、但QRS波群时间并不延长 V1导联的 >0.03s、 QRS波群时间并不延长 SS-T、T波的改变 V1或V3R等右胸导联 等右胸导联S 段下移>0.05 V1或V3R等右胸导联S-T段下移>0.05 MV 波低平、 T波低平、双向或倒置
左房肥大心电图片
（三）双房肥大
1、P波增宽≥ 0.12s、其振幅≥0.25mv. 波增宽≥ 0.12s、其振幅≥ 2、V1导联P波高大双相、上下振幅均超过正常范围。 V1导联P波高大双相、上下振幅均超过正常范围。 导联
二、心室肥大
心室扩大或肥厚系由心室收缩期或舒张期负荷过 重所引起，是器质性心脏病的常见后果 当心室肥厚达到一定程度时可引起心电图改变
右房肥大心电图表现
当右房肥大时，除极时间延长，与稍后除极的左房时间重叠， 故两者合起来的总时间并未延长，表现为心房除极波振幅增高。 心电图表现为：1 . P 波尖而高耸，其振幅≥O .25mV ，以II、III、 AVF 导联表现最为突出，又称“肺型P 波”。
（二）左房肥大
由于左房最后除极，当左房肥大时， 由于左房最后除极，当左房肥大时，心电图主要表现 为心房除极时间延长。 为心房除极时间延长。
心室肥大示意图
（一）左心室肥大
QRS波群电压的改变 QRS波群电压的改变
1 2 3 4 5 6 7 RV5或 RV6 RV5+SV1 RⅠ RⅠ+ SⅢ R AVL QRS间期 QRS间期 V5 或V6 的 ≥2.5MV （M） ≥4.0MV （F） ≥3.5MV ≥1.5MV ≥2.5MV ≥1.2MV R AVF ≥2.5MV 0.10秒 ＞0.10秒 0.05秒 R峰时间 ＞0.05秒