压疮的评估.doc
手术室压疮评价标准
手术室压疮评价标准
1. 压疮分期，根据压疮的严重程度，一般分为Ⅰ期至Ⅳ期。
Ⅰ
期压疮表现为皮肤发红，不褪色，可能伴有瘙痒或疼痛；Ⅱ期压疮
表现为皮肤破裂，形成浅表溃疡；Ⅲ期压疮表现为溃疡深及皮下组织；Ⅳ期压疮表现为溃疡侵及肌肉和骨骼。
2. 压疮面积和深度，评估压疮的面积和深度，以确定损伤程度
和治疗方案。
3. 压疮周围皮肤情况，观察周围皮肤是否有水肿、红肿、渗液
等情况，以判断压疮的扩散情况。
4. 压疮愈合情况，对已经形成的压疮进行愈合情况的评估，包
括愈合程度、愈合速度等。
5. 压疮的病因分析，评价患者形成压疮的原因，包括持续压力、摩擦、湿度等因素，以便制定预防和治疗措施。
6. 患者的疼痛和不适感，评价患者在压疮部位的疼痛和不适感，以便及时缓解症状。
总的来说，手术室压疮评价标准旨在全面评估患者的压疮情况，包括压疮的分期、面积和深度、周围皮肤情况、愈合情况、病因分
析以及患者的症状，以便制定个性化的治疗方案和预防措施，提高
患者的生活质量和促进康复。
压疮的分期与评估
体重的承重面与骨隆突之间的 局部组织长期受压导致 局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
压疮的分期与评估
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01
压疮的定义
03
压疮的评估
02
压疮的分期
主要内容
/CONTENTS
压疮的定义
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
压疮分期
期压疮 真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
压疮分期
压疮分期
期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道
压疮分期
期压疮
预防胜于治疗
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
谢谢!
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将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。
国内专家在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。
美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456 入院日期：2021年10月1日二、压疮评估1. 评估时间：2021年10月5日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅱ期4. 压疮面积：2cm×3cm5. 压疮深度：浅表损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：红色，有少量渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：轻度疼痛（VAS评分为2）10. 压疮感染征象：无三、护理措施1. 清洁护理：使用温生理盐水轻柔清洁压疮区域，避免摩擦和拉扯。
2. 湿润护理：使用透明敷料覆盖压疮面积，保持湿润环境，促进伤口愈合。
3. 体位翻转：每2小时翻身一次，减少压力集中在特定部位，促进血液循环。
4. 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，增加机体的营养摄入，促进伤口愈合。
5. 疼痛管理：根据VAS评分给予适当的镇痛药物，如非处方的NSAIDs等。
6. 定期观察：每日观察压疮的变化情况，记录压疮面积、深度、边缘、底部等指标。
7. 增加活动：适当增加患者的活动量，促进肌肉运动，减少长时间压迫。
四、护理效果评估1. 评估时间：2021年10月10日 8:002. 评估部位：左侧臀部3. 压疮分期：Ⅰ期4. 压疮面积：1cm×2cm5. 压疮深度：表皮损伤6. 压疮边缘：清晰7. 压疮底部：粉红色，无渗液8. 压疮周围皮肤：无红肿、硬结等异常9. 压疮疼痛程度：无疼痛（VAS评分为0）10. 压疮感染征象：无五、护理建议1. 继续进行清洁护理和湿润护理，保持压疮区域的清洁和湿润环境。
2. 继续定期观察压疮的变化情况，记录相关指标，及时调整护理措施。
3. 继续营养支持，提供高蛋白、高热量的饮食，促进伤口愈合。
4. 继续翻身和增加活动，减少长时间压迫，促进血液循环。
5. 定期评估疼痛程度，根据需要给予适当的镇痛药物。
6. 鼓励患者及家属进行压疮预防的教育，提高其自我护理能力。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指因长期持续压迫皮肤而导致的组织损伤，常见于长期卧床、坐位不动或者行动不便的患者。
压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键步骤，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式文本。
一、压疮的评估1. 压疮的分级评估压疮的分级评估是根据压疮损伤的程度进行分类，常用的分级系统有Braden评分系统、Norton评分系统和推动压疮分期的NPUAP分期系统。
其中，NPUAP分期系统是最常用的评估压疮分级的系统，分为四个等级：I期、II期、III期和IV 期。
根据压疮的分级，可以制定相应的护理计划。
2. 压疮的位置和大小评估评估压疮的位置和大小是了解压疮的具体情况，有助于制定个性化的护理方案。
评估时需要记录压疮的具体位置、大小、形状和边缘特征等信息，并拍摄照片作为参考。
3. 压疮的深度评估压疮的深度评估是判断压疮损伤的程度，包括表浅损伤、浅部组织损伤、深部组织损伤和深部组织坏死。
评估时需要观察压疮底部的颜色、渗出物、坏死组织等情况，并记录相关数据。
4. 压疮的感染评估压疮感染是压疮治疗中常见的并发症，评估压疮的感染情况有助于及时采取相应的护理干预。
评估时需要观察压疮周围皮肤的红肿、温度升高、渗出物的变化等，并进行相应的实验室检查。
二、压疮的护理1. 压力分散压力分散是预防压疮的重要措施，包括定期翻身、使用特殊的床垫和坐垫、调整床位角度等。
护理人员应根据患者的具体情况，制定个性化的压力分散计划，并定期进行评估和调整。
2. 皮肤清洁与保湿保持皮肤清洁和保湿有助于减少磨擦和皮肤干燥，预防压疮的发生。
护理人员应使用温水和温和的皂液清洁患者的皮肤，并使用适当的保湿剂进行皮肤保湿。
3. 伤口护理对于已经形成的压疮，护理人员需要进行伤口护理，包括清洗伤口、去除坏死组织、敷药等。
伤口护理应遵循无菌操作原则，避免交叉感染。
4. 营养支持营养支持是促进伤口愈合和预防压疮的重要措施。
护理人员应根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，并监测患者的营养状况。
压疮风险评估与报告制度评估（5篇）
压疮风险评估与报告制度评估1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估____次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第____个月内每周评估____次，之后每月评估____次；当患者病情发生变化时随时评估2、压疮风险上报告制度和程序。
一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。
（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施；2、制定明确的压疮预防指引。
针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。
对高危病人实行重点预防。
3、压疮预防措施的落实。
对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立。
建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。
2、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊。
对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。
②不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊。
对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织____人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。
3、掌握压疮处理原则。
应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指因长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的皮肤损伤。
压疮评估是指通过对患者皮肤状况的观察和评估，确定患者是否存在压疮的风险，并采取相应的预防措施和治疗措施。
以下是压疮评估标准的详细内容。
1. 压疮风险因素评估：- 年龄：65岁以上的老年人更容易患上压疮。
- 性别：女性患压疮的风险略高于男性。
- 活动能力：长期卧床或坐位不动的患者更容易患上压疮。
- 营养状况：营养不良的患者更容易患上压疮。
- 患有慢性疾病：如糖尿病、高血压等，会增加患者患压疮的风险。
2. 压疮评估工具：- 压疮风险评估量表：通过对患者的身体状况、活动能力、营养状况等指标进行评估，确定患者是否存在压疮的风险。
- 压疮分级评估工具：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的级别，以便于治疗和护理。
3. 压疮评估指标：- 压力分布：观察和评估患者身体各部位的压力分布情况，特别是容易受压的部位，如脊椎骨、骨头突出的部位等。
- 皮肤完整性：观察和评估患者皮肤的完整性，包括是否有红肿、破裂、溃疡等症状。
- 湿度和温度：观察和评估患者皮肤周围的湿度和温度，过高或过低的湿度和温度都可能导致皮肤损伤。
- 活动能力：评估患者的活动能力，包括是否能够自主翻身、行走等，活动能力差的患者更容易患上压疮。
- 疼痛评估：评估患者是否存在疼痛感觉，疼痛可能是压疮的早期表现之一。
4. 压疮预防和治疗措施：- 定期翻身：对于长期卧床的患者，要定期翻身，减少对某一部位的持续压力。
- 保持皮肤清洁干燥：保持患者皮肤的清洁和干燥，避免湿度过高。
- 使用合适的床垫和坐垫：选择适合患者的床垫和坐垫，减少对皮肤的摩擦和剪切力。
- 营养支持：对于营养不良的患者，要加强营养支持，提高皮肤的抵抗力。
- 使用辅助装置：对于行动不便的患者，可以使用辅助装置，如轮椅、助行器等，减少对皮肤的压力。
通过对压疮评估标准的详细了解和应用，可以及时发现患者是否存在压疮的风险，并采取相应的预防和治疗措施，减少患者的痛苦和并发症的发生。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。
以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。
1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。
- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。
- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。
- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。
- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。
2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。
- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。
- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。
- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。
- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。
- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。
- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。
- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。
- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。
3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。
- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。
- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。
- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。
- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。
- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是指由于长期压迫或者磨擦导致皮肤组织受损的病症，常见于长期卧床或者坐着的患者。
压疮的评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要，下面将分五个部份详细介绍压疮的评估与护理。
一、压疮的评估1.1 压疮的分级评估压疮根据受损程度分为四个级别：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，分别对应不同的皮肤损伤程度，评估时需要注意观察皮肤颜色、潮湿程度、受损程度等。
1.2 压疮的位置评估压疮好发于身体压力较大的部位，如骨骼突出部位、关节部位等，评估时需要注意这些部位的皮肤情况，及时发现潜在的压疮风险。
1.3 压疮的疼痛评估压疮患者常伴有疼痛症状，评估疼痛程度有助于及时采取相应的护理措施，如疼痛缓解措施和压疮位置的调整。
二、压疮的护理2.1 皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免磨擦和过度湿润，定期更换床单、护理垫等，使用合适的保湿霜和护肤品。
2.2 压疮位置的减压采取适当的减压措施，如定时翻身、使用减压垫、调整坐姿等，避免长期压迫同一部位。
2.3 营养支持保证患者充足的营养摄入，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和皮肤修复。
三、压疮的护理措施3.1 湿敷使用温水湿敷或者生理盐水湿敷有助于减轻疼痛、促进伤口愈合，但需注意湿敷的时间和频率。
3.2 伤口清洁定期清洁压疮伤口，避免感染，选择合适的清洁剂和方法，轻柔处理受损皮肤。
3.3 床位护理保持患者床位的干燥和整洁，定时翻身、按摩皮肤、避免磨擦和挤压等，减少压疮的发生和恶化。
四、压疮的预防4.1 早期识别定期对患者进行皮肤评估，及时发现皮肤异常和压疮风险，采取相应的预防措施。
4.2 个体化护理根据患者的身体状况和压疮风险因素制定个性化的护理方案，包括减压、营养、皮肤护理等。
4.3 家属教育对患者的家属进行压疮预防知识的教育，指导他们如何协助患者进行压疮护理，提高预防压疮的意识和能力。
五、压疮的护理效果评估5.1 伤口愈合情况定期评估压疮伤口的愈合情况，观察伤口大小、颜色、分泌物等变化，及时调整护理方案。
医院压疮风险评估规范(标准版)
压疮风险评估规范
（-）对压疮发生的高危人群必须进行评估，评估内容包括：
1、手术前评估患者年龄、身高、体重、血压、血糖及营养状况等。
2、评估手术种类、体位、身体局部皮肤情况（完好、红斑、潮湿等X
3、手术过程中是否有施加的外力（摩擦力、剪切力工
4、评估手术持续时间。
5、评估特殊手术因素。
（1）全身麻醉俯卧位，患者面部皮肤菲薄、水肿、消瘦。
（2）控制性降压，低温麻醉。
（3）其他情况（如休克、水肿、严重创伤I
（二）应用术中压疮及压疮高危患者登记表（自制）进行评分。
（三）压疮风险评估判定标准：
1评分标准：评分在15—18分提示轻度危险;评分在13—14分提示中度危险；评分IO-12分提示高度危险，评分在9分以下提示极度危险。
12分作为预测压疮发生危险的诊断临界，评分≤12分应采取预防压疮措施。
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压疮评估的内容
压疮的评估应贯穿压疮处理的全过程。
一．一般资料
包括姓名、性别、年龄、伤口类型、伤口名称、致伤原因、部位、伤口持续时间、初诊日期。
二．全身评估
目的是收集影响伤口愈合的相关因素，便于采集全身干预对策。
包括原发病、营养状况（饮食结构及饮食量、体质指数、白蛋白水平）、使用药物的名称、持续时间、活动能力、排泄状况、睡眠及心理状况、诊断性检查（细菌培养、组织病理检查、下肢血流多普勒检查、手指快速血糖检测等）。
三．局部评估
目的是为了分析伤口及周围皮肤的问题、准确判断伤情和预后，为采取有效的伤口处理措施提供依据。
包括伤口颜色、渗液量及其性质（脓性、血清性、血性）、伤口气味、伤口周围皮肤水肿的范围、伤口面积、深度及潜行的方向和深度、伤口照片。