输血评价表
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输血评估表
评估人：评估时间：
（2）输血治疗的效果：□有效□部分有效□无效
（3）输血后临床表现：_________________________________________________________
（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________□无
评估人：评估时间：
3、本次输血情况
（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②洗涤红细胞_______单位③血浆________ml④冷沉淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其它：
（2）本次输血时间：年月日时分
（3）输血不良反应情况：□无□有
（4）不良反应表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红
□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
填写人：填写时间：
4、输血后评估
（1）不良反应的处理情况：_____________________________________________________
输血评估表
1、患者基本情况
姓名
性别
年龄Hale Waihona Puke 科别床号住院号
临床诊断：
血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性□阳性
2、输血前评估
（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能障碍□其他
（2）输血治疗的效果：□有效□部分有效□无效
（3）输血后临床表现：_________________________________________________________
（4）输血后相关血液检查指标：Hb（g/L）_______PLT_______PT(s)_______
APTT(s) _______Fig_______TT(s)_______
(3)既往输血史：□有，既往输血时间_______________________□无
评估人：评估时间：
3、本次输血情况
（1）输血何种血液成份：①悬浮红细胞________单位②洗涤红细胞_______单位③血浆________ml④冷沉淀_______单位⑤单采血小板_______治疗量⑥全血________ml⑦Rh阴性冰冻解冻去甘油红细胞_______单位⑧其它：
（2）本次输血时间：年月日时分
（3）输血不良反应情况：□无□有
（4）不良反应表现：□畏寒□寒战□恶心□呕吐□头晕□头痛□面色潮红
□面色苍白□皮肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
填写人：填写时间：
4、输血后评估
（1）不良反应的处理情况：_____________________________________________________
输血评估表
1、患者基本情况
姓名
性别
年龄Hale Waihona Puke 科别床号住院号
临床诊断：
血型：□A□B□O□AB Rh(D)：□阴性□阳性
2、输血前评估
（1）输血适应症：□急性失血□贫血□溶血□造血功能障碍□其他
临床输血前后评价表
□肤黄染□紫绀□瘀点□瘀斑□荨麻疹
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
疗效评价
□显效□有效□不佳□无效
评估医师：年月日
初步评价
□合理□不合理
输血同意书签字
□是□否
评估医师：
输血后评价
输血日期:；输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
输血后实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)
Fig(g/L)
输血后临床改变
输血反应
□有□无
不良反应表现
临床输血前评估、输血后评价表
科室：
床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
输血史
有□无□
诊断
血型
Rh
输血前评估
输血前实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)
Fig(g/L)
手术用血：
□是□否
急诊用血：
□是□否
预计输血日期:；预计输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
□搔痒□胸闷□干咳□呼吸急促□哮喘□腰背酸痛胀
□昏迷□四肢麻木□血红蛋白尿□尿少□无尿□其它
疗效评价
□显效□有效□不佳□无效
评估医师：年月日
初步评价
□合理□不合理
输血同意书签字
□是□否
评估医师：
输血后评价
输血日期:；输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
输血后实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)
Fig(g/L)
输血后临床改变
输血反应
□有□无
不良反应表现
临床输血前评估、输血后评价表
科室：
床号：
住院号：
姓名
性别
年龄
输血史
有□无□
诊断
血型
Rh
输血前评估
输血前实验室指标
时间
Hb（g/L）
Hct（%）
Plt（*109）
PT（S）
APTT(S)
Fig(g/L)
手术用血：
□是□否
急诊用血：
□是□否
预计输血日期:；预计输血量：红细胞悬液U；洗涤红细胞U；血浆ml；血小板治疗量；冷沉淀单位；其它：
非手术科室输血评估表
经管医生
评估人
血小板
合理输血理由：
1、无自发性出血，外周血PLT＜20×109/L的预防性输注
2、PLT＜50×109/L伴自发性出血的治疗性输注
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、凝血检测显示PT＞中值1.5倍或APTT＞中值1.5倍
2、创面弥漫性出血
3、急性大失血＞1个血容量或纤维蛋白原＜1g/L
4、病史或临床表现明确为先天性或获得性凝血功能障碍
5、纠正香豆素效应（出血症或立即行侵入诊疗）
6、输血相关性血小板减少性紫癜患者换浆
7、输注血浆适应证患者首次剂量符合（10-15）ml/kg体重，维持剂量为5ml/kg体重标准的为合理，否则为不合理
冷沉淀
合理输血理由：
1、儿童及成人轻型甲型血友病
2、假性血管性血友病
3、纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）
年月非手术科室输血评估表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
失血/溶血/造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
HCT
PLT
PT(s)
APTT(s)
Fbg
总蛋白
白血理由
输血时间
血液品种
输血量
临床输血指征掌握情况
病历摘要
备注：输注“少量血”及“搭配血”不合理输注
1、“少量血”判断标准：
患者住院期间没有明确指征的输血且所输红细胞≤3U（600ml）
2、“搭配血”判断标准：
无明确血浆输注指征，24h内习惯输注“红细胞（＜2U）+血浆（200—400ml）或类似比例的申请。
评估人
血小板
合理输血理由：
1、无自发性出血，外周血PLT＜20×109/L的预防性输注
2、PLT＜50×109/L伴自发性出血的治疗性输注
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、凝血检测显示PT＞中值1.5倍或APTT＞中值1.5倍
2、创面弥漫性出血
3、急性大失血＞1个血容量或纤维蛋白原＜1g/L
4、病史或临床表现明确为先天性或获得性凝血功能障碍
5、纠正香豆素效应（出血症或立即行侵入诊疗）
6、输血相关性血小板减少性紫癜患者换浆
7、输注血浆适应证患者首次剂量符合（10-15）ml/kg体重，维持剂量为5ml/kg体重标准的为合理，否则为不合理
冷沉淀
合理输血理由：
1、儿童及成人轻型甲型血友病
2、假性血管性血友病
3、纤维蛋白原缺乏症（＜1g/L）
年月非手术科室输血评估表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
失血/溶血/造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
HCT
PLT
PT(s)
APTT(s)
Fbg
总蛋白
白血理由
输血时间
血液品种
输血量
临床输血指征掌握情况
病历摘要
备注：输注“少量血”及“搭配血”不合理输注
1、“少量血”判断标准：
患者住院期间没有明确指征的输血且所输红细胞≤3U（600ml）
2、“搭配血”判断标准：
无明确血浆输注指征，24h内习惯输注“红细胞（＜2U）+血浆（200—400ml）或类似比例的申请。
静脉输血评分表完整
静脉输血评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
静脉输血的评分标准
所在科室：手术室考生姓名：考核老师：考核成绩：
疗效评估
疗效评价简表
*BASDAI第6项晨僵时间需先转化为VAS值再进行计算：晨僵时间0分钟＝ 0，晨僵时间60分钟＝ 50，晨僵时间120分钟或以上＝ 100。
+ASAS20判断：与基准值相比在4项中至少3项改善大于20％，或改善绝对值大于10(0-100mm)，同时第4项恶化程度低于20％或加重的绝对值小于10。
++ASAS50、70: 与基准值相比在4项中至少3项改善大于50％或70％。
附表：BASMI评分标准及测量标准：
评分标准：
测量标准：
简明损伤评分表
☐ISS把人体区域分为6个部分：
⏹（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；
⏹（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；
⏹（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；
⏹（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；
⏹（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；
⏹（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。
☐ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数（MAIS）的平方之和。
☐ISS分数范围: 0 ～75。
ISS评分<16 轻伤；
ISS评分≥16 重伤；
ISS评分≥25 危重伤，病死率极高。
当AIS为6时，则ISS自动确定为75分。
输血科每月对医师合理用血评价表
每月对医师合理用血评价表
年月
审核项目
数量/合格率
本月共收到临床输血申请单
申请单合格率
申请时限正确率
符合输血指征率
申请单填写规范合格率
输血成分及数量准确率
同意书已签署率
申请分级审核率
输血前血型、血常规检查率
输血前传染病检查
输血不良反应回报率
输血不良反应处理
注：具体问题见后表
输血科每月对医师合理用血评价记录
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）
输血治疗效果：
输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型：
处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）
备 注：
评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他：
检查日期：
检查者：
克旗医院输血科
审核项目
科室/申请医师
申请时限不正确
不符合输血指征
申请单填写不规范
输血成分及数量不合理
同意书未签署
未申请分级审核
输血前未做血型、血常规检查
输血前传染病未检查
输血不良反应未回报
输血不良反应未处理
整改建议：
成效：
每月对医师合理用血评价记录表
克旗医院输血科
医师合理用血评价表
年月日
患者姓名
性 别
年 龄
科 别
床 号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（ ）否（ ）
申请是否分级审核
是（ ）否（ ）
同意书是否已签署
是（ ）否（ ）
年月
审核项目
数量/合格率
本月共收到临床输血申请单
申请单合格率
申请时限正确率
符合输血指征率
申请单填写规范合格率
输血成分及数量准确率
同意书已签署率
申请分级审核率
输血前血型、血常规检查率
输血前传染病检查
输血不良反应回报率
输血不良反应处理
注：具体问题见后表
输血科每月对医师合理用血评价记录
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ）
输血治疗效果：
输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型：
处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ）
备 注：
评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他：
检查日期：
检查者：
克旗医院输血科
审核项目
科室/申请医师
申请时限不正确
不符合输血指征
申请单填写不规范
输血成分及数量不合理
同意书未签署
未申请分级审核
输血前未做血型、血常规检查
输血前传染病未检查
输血不良反应未回报
输血不良反应未处理
整改建议：
成效：
每月对医师合理用血评价记录表
克旗医院输血科
医师合理用血评价表
年月日
患者姓名
性 别
年 龄
科 别
床 号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（ ）否（ ）
申请是否分级审核
是（ ）否（ ）
同意书是否已签署
是（ ）否（ ）
临床输血过程的质量管理监控及效果评价表
9、输血完毕后记录时间
10输血器及输血袋放置黄色垃圾袋并保留24小时
完成情况
备注1=完成2=部分完成3=未完成4=未涉及
日期
存在问题
原因分析
整改措施
签名
4、两名医务人员带病历到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量
5、输血前询6、输血速度宜慢，观察15分钟后，如无不良反应，根据病情调节滴速
7、定时巡视，观察输血不良反应
8、治疗盘上备抗过敏药物，发生输血反应者，严格按照输血反应应急预案及流程处理
临床输血过程的质量管理监控及效果评价表
科室
日期
被评价护士
评价人
1、准确核对交叉配血报告单及血袋标签内容：（血型、血袋号、血液制品、剂量、复检血型结果；患者的姓名、病区、床号、住院号、血型、血液品种、剂量等与血袋上标签是否相符）
2、检查采血时间，血液制品有效期，血袋血液制品及输血器质量
3、根据医嘱给予输血前准备用药并签字
10输血器及输血袋放置黄色垃圾袋并保留24小时
完成情况
备注1=完成2=部分完成3=未完成4=未涉及
日期
存在问题
原因分析
整改措施
签名
4、两名医务人员带病历到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类、血量
5、输血前询6、输血速度宜慢，观察15分钟后，如无不良反应，根据病情调节滴速
7、定时巡视，观察输血不良反应
8、治疗盘上备抗过敏药物，发生输血反应者，严格按照输血反应应急预案及流程处理
临床输血过程的质量管理监控及效果评价表
科室
日期
被评价护士
评价人
1、准确核对交叉配血报告单及血袋标签内容：（血型、血袋号、血液制品、剂量、复检血型结果；患者的姓名、病区、床号、住院号、血型、血液品种、剂量等与血袋上标签是否相符）
2、检查采血时间，血液制品有效期，血袋血液制品及输血器质量
3、根据医嘱给予输血前准备用药并签字
输血评分表(示范)
12、打开血袋接口，轻柔地插入输血器
10 5321
210
13、调节输血速度（开始不超过40滴/分）
整理 协助患者取舒适体位，整理床单位 2分
210 210
交代注 1、告知患者静脉输血的目的、配合要点、注意事项
意事项
健康教 2、告知可能出现的最常见的输血反应，勿擅自调节输血速度
育(6 分)
清理 1、用物分类处置，消毒双手 用物 签名 2、操作后双人核对（床号、姓名、原始血型单） （11 分）
一挤二照三倒转四复照2106消毒瓶口插入输血器排气2107消毒肝素帽准备胶布108操作中核对2109针头扎入肝素帽胶布固定针头21010双人核对并执行输血前用药10532112打开血袋接
密闭式静脉输血操作流程及评分标准
选手组别：
选手姓名：
评委姓名：
得分：
评分等级 得分
ABCD
护士：着装规范，符合要求
(10 分)
注：操作时间：10分钟，每超时1分钟扣一分，以此类推。
实际操作时间：
分 32 64 32 64 32 64 32 #7 53
3210 3210
3210 3210
清理 用物 签名 （11 3、输血卡签名、临时医嘱签名、挂输血卡 分）
4、将交叉配血报告单黏贴在病历内
1、操作规范、熟练，未给患者造成不必要的损伤
整体
评价 2、态度端正、尊重关爱患者 (24 3、沟通良好
分)
4、计划性好、灵活性强
提问 相关知识：静脉输血常见的不良反应及处理
2、双人核对：严格三查九对，核对医嘱和输血卡、血型
# 642
三查：检查血液质量（色、质、量）、有效期、输血装置
九对：将血袋与交叉配血报告单内容核对：受血者的姓名、床号、年 龄、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、血袋编号、 交叉配血试验结果
10 5321
210
13、调节输血速度（开始不超过40滴/分）
整理 协助患者取舒适体位，整理床单位 2分
210 210
交代注 1、告知患者静脉输血的目的、配合要点、注意事项
意事项
健康教 2、告知可能出现的最常见的输血反应，勿擅自调节输血速度
育(6 分)
清理 1、用物分类处置，消毒双手 用物 签名 2、操作后双人核对（床号、姓名、原始血型单） （11 分）
一挤二照三倒转四复照2106消毒瓶口插入输血器排气2107消毒肝素帽准备胶布108操作中核对2109针头扎入肝素帽胶布固定针头21010双人核对并执行输血前用药10532112打开血袋接
密闭式静脉输血操作流程及评分标准
选手组别：
选手姓名：
评委姓名：
得分：
评分等级 得分
ABCD
护士：着装规范，符合要求
(10 分)
注：操作时间：10分钟，每超时1分钟扣一分，以此类推。
实际操作时间：
分 32 64 32 64 32 64 32 #7 53
3210 3210
3210 3210
清理 用物 签名 （11 3、输血卡签名、临时医嘱签名、挂输血卡 分）
4、将交叉配血报告单黏贴在病历内
1、操作规范、熟练，未给患者造成不必要的损伤
整体
评价 2、态度端正、尊重关爱患者 (24 3、沟通良好
分)
4、计划性好、灵活性强
提问 相关知识：静脉输血常见的不良反应及处理
2、双人核对：严格三查九对，核对医嘱和输血卡、血型
# 642
三查：检查血液质量（色、质、量）、有效期、输血装置
九对：将血袋与交叉配血报告单内容核对：受血者的姓名、床号、年 龄、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、血袋编号、 交叉配血试验结果
闽侯县医院输血后疗效评价表
2．输血治疗过程记录：
1.临床科室输血疗效评价：一.合理性：（1）①输血指针：□有□无②尺度：严格□放宽□无依据□（2）成分选择：□恰当□不恰当（3）输血量：□适中□偏多□偏少
二．安全性：（1）是否符合输血规范：□是□否（2）输血过程有无差错：□有□无（3）输血过程有无不良反应：□有□无（4）输血不良反应有无及时处理：□有□无（5）输血不良反应有无引起严重后果或医疗纠纷：□有□无
2.签名:配血者（）科主任（）
三.有效性：（1）是否达到输血目的：：□完全□部分□未达到
（2）输血后效果：□缓解症状□纠正贫血□纠正休克□提高Hb□其他：
2.签名:护士（）主治医师（）科主任（）
1.检验科输血疗效评价：一.合理性：（1）①输血指针：□有□无②尺度：严格□放宽□无依据□（2）成分选择：□恰当□不恰当（3）输血量：□适中□偏多□偏少
输
血
治疗相ຫໍສະໝຸດ 关情况输血后复查指标：Hb g/L Hct % WBC×10^9/L PLT×10^9/L PT s APTT s
输血不良反应症状：发热□寒战□过敏性休克□过敏性荨麻疹□过敏性皮疹□溶血性贫血□其他：
1．输血不良反应处置程序：1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□2.采患者血样及血袋中剩余血送输血科检测□3.留取患者的尿样□4.对症处理□
二．安全性：（1）是否符合输血规范：□是□否（2）输血过程有无差错：□有□无（3）输血过程有无不良反应：□有□无（4）输血不良反应有无及时处理：□有□无（5）输血不良反应有无引起严重后果或医疗纠纷：□有□无
三.有效性：（1）是否达到输血目的：：□完全□部分□未达到
（2）输血后效果：□缓解症状□纠正贫血□纠正休克□提高Hb□其他：
闽侯县医院输血后疗效评价表
1.临床科室输血疗效评价：一.合理性：（1）①输血指针：□有□无②尺度：严格□放宽□无依据□（2）成分选择：□恰当□不恰当（3）输血量：□适中□偏多□偏少
二．安全性：（1）是否符合输血规范：□是□否（2）输血过程有无差错：□有□无（3）输血过程有无不良反应：□有□无（4）输血不良反应有无及时处理：□有□无（5）输血不良反应有无引起严重后果或医疗纠纷：□有□无
2.签名:配血者（）科主任（）
三.有效性：（1）是否达到输血目的：：□完全□部分□未达到
（2）输血后效果：□缓解症状□纠正贫血□纠正休克□提高Hb□其他：
2.签名:护士（）主治医师（）科主任（）
1.检验科输血疗效评价：一.合理性：（1）①输血指针：□有□无②尺度：严格□放宽□无依据□（2）成分选择：□恰当□不恰当（3）输血量：□适中□偏多□偏少
输
血
治疗相ຫໍສະໝຸດ 关情况输血后复查指标：Hb g/L Hct % WBC×10^9/L PLT×10^9/L PT s APTT s
输血不良反应症状：发热□寒战□过敏性休克□过敏性荨麻疹□过敏性皮疹□溶血性贫血□其他：
1．输血不良反应处置程序：1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□2.采患者血样及血袋中剩余血送输血科检测□3.留取患者的尿样□4.对症处理□
二．安全性：（1）是否符合输血规范：□是□否（2）输血过程有无差错：□有□无（3）输血过程有无不良反应：□有□无（4）输血不良反应有无及时处理：□有□无（5）输血不良反应有无引起严重后果或医疗纠纷：□有□无
三.有效性：（1）是否达到输血目的：：□完全□部分□未达到
（2）输血后效果：□缓解症状□纠正贫血□纠正休克□提高Hb□其他：
闽侯县医院输血后疗效评价表
输血评估、评价表
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口