全省生活饮用水调查表
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!1、1 【矩阵填空题】2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】○ A.城镇管道的二次污染造成的○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的○ C. 不清楚○ D. 很多种原因3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】○ A.安全○ B.不安全但不知道原因○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属○ D.无所谓4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】○ A.致癌○ B.慢性中毒○ C.没有危害○ D.不知道5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】○ A.非常严重○ B.比较严重○ C.没有问题，会恢复的6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】□ A.烧开后的井水□ B.烧开后的自来水□ C.桶装水7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】□ A.专业人士的讲解和水质检测□ B.自己搜索资料了解□ C.水质监管部门的免费宣传□ D. 居(村)委会科普讲解8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以○ B.像现在这样就可以了○ C.水质不变，价格下降○ D.无所谓9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】○ A.三天○ B.5-7天○ C.7-15天○ D.不知道10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】○ A.有○ B.没有○ C.无所谓11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】○ A.小于500元○ B.500~1000元○ C.大于1000元12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】○ A.3个月○ B.6个月○ C.从没想过13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】○ A.完全不知道○ B.知道一点○ C.十分清楚。
饮用水情况调查问卷
1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间：
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于：
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式：
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全？
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗？
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是？
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时，你会？
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。
饮用水检查表
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
□发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题 □发现问题
具体问题 上述检查中发现的问题详述：
整改建议
整改时限 责任人
注：此表一式两份，学校、幼儿园留存一份，区教体局存档一份。
检查人：
学校（幼儿园）负责人：
生活饮用水检查情况记录表
学校（幼儿园）:
检查时间： 年 月 日
供水安全管 理机制
市政供水管 理
自备井供水 管理
二次供水管 理情况
分质供水管 理情况
桶装水管理 情况
是否建立饮用水安全责任制 是否制定饮用水污染突发事件应急预案 是否与供水单位签订安全供水协议 是否及时向供水单位索要水质检验报告 校内供水管道的管理与维护是否到位 是否落实自备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ供水工作责任制 从业人员是否持有有效的健康合格证明 是否取得用水卫生许可证 是否按要求做好 自备井日常取 水消毒工作 ，并定期对 自备井、蓄水 池等进 行全面清洗、消毒 是否按要求定期对自备井水质进行检验 是否落实二次供水设施的日常运转、保养、清洗、消毒工作 是否定期对二次供水水质进行检测 是否索要供水设备相关合格证明、使用说明等材料 是否定期进行水质检测 供水设备日常维护、清洗是否到位，台账是否健全 是否严格履行桶装水采购索证制度 是否落实专人管理、专室存放，管理人员持有有效健康证 饮水机是否定期清洗，台账是否健全
消费者关于饮用水需求调查问卷
消费者关于饮用水需求调查问卷
尊敬的顾客：
您好！为了更好的提高消费者对饮用水类的市场需求，满足更多消费需要，我们特意进行了一次调查，希望您给予支持，谢谢。
下面请实事求是的回答下列相关问题。
1、您的性别是：【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄为：【单选题】
○ 10~16岁
○ 16~22岁
○ 22~28岁
○ 28~40岁及以上
3、您忠实于某一品牌的饮用水吗？【单选题】
○ 忠实
○ 不忠实
4、您更倾向与购买哪种品牌的饮用水？【单选题】
○ 康师傅
○ 娃哈哈
○ 农夫山泉
○ 冰露
5、您习惯于购买的何种体积的饮用水？【单选题】
○ 600毫升
○ 1升
6、您看重饮用水中含有人体所需的微量元素吗？【单选题】
○ 看重
○ 不看重
7、饮用水的广告效果与现实体验相符。
【单选题】
○ 很同意
○ 同意
○ 一般
○ 不同意
8、您注重饮用水的外包装是否新颖吗？【单选题】
○ 注重
○ 还好
○ 不重视
9、购买饮用水时，是否会关注它的生产日期？【单选题】
○ 会
○ 忽略
10、您会关注饮用水的产地源头吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
11、如果从饮用水的生产企业考虑，您更看重：【单选题】
○ 企业知名度
○ 企业的信誉度
○ 企业的生产流水线
12、当某一品牌出现了一些负面新闻，您还会相信它的质量过关吗？【单选题】
○ 会
○ 不会。
关于饮用水的调查问卷
关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是？
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2．日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3．若是让你去买一瓶饮料，你会买哪个牌子的？
A．康师傅B。
农夫山泉C。
娃哈哈D其他
4．您认为您日常所饮用的自来水安全吗？
A．安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么？
A.天然矿泉水
B.矿物质水（所有人工添加矿物质）
C.白开水
D.纯净水（离子水，太空水，蒸馏水）
6.你认为PH值在多少的最好？
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位？
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法？
A.比矿泉水好喝，安全
B.无所谓，不清楚
C.矿泉水好，有营养
9.
您了解饮用水中重金属（汞，铬，铅，砷等）对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变，畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束，谢谢您的配合。
饮用水日常检查表格
输水管线是否锈蚀、漏水
×
需维修更换
水龙头
水龙头是否滴水、漏水
×
需维修更换
消毒剂残留
消毒剂残留是否超标
×
需调整消毒剂用量
其他
如发现其他问题，也需记录并处理
×
/
注：检查结果为“√”表示合格，无需处理；检查结果为“×”表示不合格，需要处理。在备注栏中需填写具体问题和处理方式。
饮用水日常检查表格
以下是一份饮用水日常检查果
备注
水源
取水点是否清洁、卫生
√
/
水质
水质是否清澈、无异味、无异物
√
/
水压
水压是否正常
√
/
水温
水温是否适宜（不冷不热）
√
/
水质检测
是否进行定期检测，检测结果是否达标
×
需尽快安排检测
水处理设备
设备是否正常运行
√
/
各饮用水源调查表
附件一：各饮用水源调查表附表二-1 全部乡镇集中式饮用水水源地基本信息表附表二-2 典型乡镇集中式饮用水水源地补充信息表填表说明：1、水源地编码：见附件二。
2、水源地名称：采用通用水源地名称，如水源地没有通用名称，建议采用以下命名原则：地表水水源地名称采用“所在县和镇名称”＋“河流、湖、库名称”＋“水源地”；地下水型水源地名称采用“所在县和镇名称”+“地下水型水源地”。
3、水源地点位：水源地点位优先填写水源地内监测点处经度和纬度，没有监测点填写取水口处经度和纬度；地表饮用水水源地点位优先填写水源地内监测点处经度和纬度，地下饮用水水源地监测点经度和纬度填写井（井群）几何中心位置经度和纬度，按度、分、秒格式填写，“度”、“分”计至个位，“秒”计至1位小数。
4、是否典型：填写乡镇饮用水水源地是否属于本次调查典型乡镇饮用水水源地，填写“是”或“否”，示例属于典型乡镇饮用水水源地，填写“是”。
5、水源地类型：水源地类型码，1位字母，分别是河流型（S）、水库型（R）、湖泊型（L）和地下水（G）四种。
6、使用状态：填写水源地现状使用状态类别，包括现用（1），备用（2）及规划（3）三种，示例现用水源地填写“1”。
7、所在乡镇名称：填写水源地所在的乡镇名称。
8、服务乡镇名称：填写水源地服务的乡镇名称，可以根据实际情况多项填写。
9、服务人口：水源地供水服务的人口数，计量单位万人，计至2位小数。
示例“23.12”。
10、实际取水量：水源地实际年取水量，计量单位是万立方米/年，计至2位小数。
示例“200.02”。
11、保护区划分情况：保护区划分情况主要包括划分已批复（1）、划分待批复（2）、未划分（3），针对本次调查划分保护区但未批复的属于划分待批复。
填写代码，示例：划分待批复，填写“2”。
12、标志设置情况：饮用水水源保护区标志设置情况包括按照规范设置标志（1），设置标志但不规范（2）、无标志（3），示例无标志填写“3”。
关于临安市居民饮用水调查问卷
关于临安市居民饮用水调查问卷
您好！为了了解临安市居民饮用水质量，我们正在临安市进行调查。
非常感谢您能够作为居民代表参加调查，提供您的看法与意见，希望能够得到您的大力支持与合作。
本调查不记名，数据由后台统一处理。
能倾听您的意见，我们感到十分荣幸。
谢谢！
1.您的性别是？
A 男
B 女
2.您知道水与健康息息相关吗？
A 知道
B 不知道
3.您对您所在市的饮用水水质情况满意吗?
A 满意
B 不满意
4.请问您认为水污染的主要原因？（可多选）
A 工业污染
B 农业污染 C居民生活废水、固体垃圾 D蓝藻等外来生物入侵 E 其他________
5.您会关注政府对于饮用水水质方面的报告吗？
A 会
B 不会
6.您平常饮用的水是？
A 自来水
B 烧开后的自来水 C纯净水 D其他_____
7.请问您觉得水污染给您生活带来最大的影响是什么？
A 饮水质量下降毒害健康
B 水质变差在颜色气味上有显著表现，影响居住环境
C 由于水资源紧缺导致经济困扰和纠纷
D 其他_______
8.您觉得饮用水水质需要监督吗？
A 要
B 不要
9.如果有机会进行饮用水水质安全检测，你会参加吗？
A会 B 不会
10.如果遇到您感觉有异样的水质您会送去检测吗？
A 会
B 不会
食品科学与工程101 何诗瑾徐梦婷。
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附件5：
农村集中式供水基本信息登记表
填报单位（盖章）：
填表人：填表日期：
说明：
1、农村：是同城市相对应的区域，本次调查的农村是指除县城（含城关镇）以外的所有乡（镇）、村落。
2、本表适用于农村集中式供水基本信息登记。
１家供水单位填１张表。
3、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件6：
学校供水基本信息登记表
填报单位（盖章）：
填表人：填表日期：
说明：
1、本表适用于学校供水基本信息登记。
１所学校填１张表。
2、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件7：
二次供水单位基本信息登记表
填报单位（盖章）：
填表人：填表日期：
说明：
1、本表适用于二次供水单位基本信息登记。
１家供水单位填１张表。
2、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件9：
农村集中式供水调查汇总表
市县/市/区（填报单位盖章）
辖区人口总数：万人辖区内农村集中式供水覆盖人口数：万人
说明：1、本表由负责调查的卫生监督机构填写一式三份，存档、报送卫生行政部门和上级卫生监督机构各一份。
2、水源类型填：地表水/地下水，水处理方式填：完全处理/沉淀过滤/仅消毒/不处理，消毒方式填：氯化消毒/二氧化氯消毒/臭氧消毒/紫外消毒/其他，加药方式填：机械加药/部分机械加药/人工加药。
附件10：
学校供水调查汇总表
市县/市/区（填报单位盖章）
辖区学校总数：所，集中式供水学校数：所，自建供水学校数：所，二次供水学校数：所，其他供水学校数：所学校自建供水覆盖人口数：人
说明：1、本表由负责调查的卫生监督机构填写一式三份，存档、报送卫生行政部门和上级卫生监督机构各一份。
2、类别填：初等/中等/高等/其他，供水类型填：集中式供水/自建供水/二次供水/其他，卫生许可情况填：有/无，自建设施供水水源水类型填：地表水/地下水，制水工艺填：常规处理/仅消毒/深度处理/特殊处理/不处理/其他，消毒方式填：氯化消毒/二氧化氯消毒/臭氧消毒/紫外消毒/其他，加药方式填：机械加药/部分机械加药/人工加药。
7
附件11：
二次供水调查汇总表
市县/市/区(填报单位盖章)
说明：1、本表由负责调查的卫生监督机构填写一式三份，存档、报送卫生行政部门和上级卫生监督机构各一份。
1、卫生许可情况填：有/无；二次供水设施填：水池、水箱、加压泵、水塔数量；水箱定期消毒填：是/否；水箱专用填：是/否；水箱周围污染填：有/无；水质消毒填：消毒/不消毒；消毒方式填：氯化消毒/二氧化氯消毒/臭氧消毒/紫外消毒，水质检验纪录填：有/无；2011年检验指2011年送疾控机构和卫生监督机构监检测。
8。