院感科医院感染控制程序
院感预防和控制
院感预防和控制引言概述：院感（医院感染）是指患者在医院期间感染的疾病。
它是医疗卫生领域的一个重要问题，严重影响患者的康复和生命安全。
为了预防和控制院感，医疗机构需要采取一系列措施，包括改善医院环境、加强医务人员的培训和管理、提高患者的自我防护能力等。
本文将从五个方面详细阐述院感预防和控制的相关内容。
一、改善医院环境1.1 提高清洁消毒水平：医院应定期进行环境清洁和消毒，特别是手术室、病房、诊疗区等高风险区域。
消毒工作要严格按照规范操作，使用有效的消毒剂，并定期对消毒效果进行监测和评估。
1.2 加强空气质量管理：医院应建立有效的通风系统，保持室内空气流通，并定期清洗和更换空调过滤器。
同时，要控制空气中的细菌和病毒传播，使用空气净化设备和UV灯等技术手段进行空气消毒。
1.3 管理医疗废物：医院应建立科学的医疗废物管理制度，确保废物的分类、储存、运输和处理符合相关规定。
废物处理设施要进行定期维护和消毒，以防止废物感染传播。
二、加强医务人员的培训和管理2.1 提高手卫生水平：医务人员是院感传播的重要源头，因此他们应接受严格的手卫生培训，并严格按照规范操作进行手部消毒。
医院应提供足够的洗手设施和消毒剂，并定期开展手卫生知识的宣传教育活动。
2.2 推行规范操作程序：医务人员在进行各种医疗操作时，应严格遵循规范操作程序，包括穿戴手套、戴口罩、佩戴手术帽等。
同时，医院要加强对医务人员的监督和管理，对违反操作规范的行为进行纠正和处罚。
2.3 建立感染监测和报告制度：医院应建立完善的感染监测和报告制度，对院内感染进行及时监测和报告，及时采取控制措施。
医务人员要积极参与感染监测工作，及时上报感染病例和疑似病例，确保信息畅通和数据准确。
三、提高患者的自我防护能力3.1 加强患者教育：医院要加强对患者的院感预防教育，包括手卫生、咳嗽礼仪、个人卫生等方面的知识。
通过宣传海报、宣传册、宣教视频等形式，向患者传递正确的预防知识和行为规范。
医院感染院控规章制度
医院感染院控规章制度第一章总则第一条为了加强医院感染院控工作，保障患者及医护人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》和有关法律法规，制定本规章制度。
第二条医院感染院控工作应当遵循预防为主、综合治理、科学管理、依法守法的原则。
第三条医院感染院控工作的任务是：加强感染病原体监测和流行病学调查，加强医院环境卫生和职业暴露管理，规范医疗器械的使用和消毒灭菌，提高医护人员的感染防控意识和技能。
第四条医院感染院控工作由医院院感工作委员会具体负责，院感工作委员会成员由各临床科室主任、感染病科主任、护理部主任、院感科主任等组成。
第五条医院感染院控规章制度适用于全院所有感染院控工作人员及医务人员。
第六条医院感染院控规章制度的制订、修改、解释由院感工作委员会统一负责。
第二章医院感染院控的组织机构和职责第七条医院设立院感工作委员会，负责医院感染院控工作的总体规划和指导，具体职责包括：（一）制定和完善医院感染院控的制度和规章，定期组织检查评估医院感染院控工作情况；（二）协调各部门合作，建立院感信息系统，对医院感染数据进行统计分析和挖掘；（三）培训医护人员的感染防控知识和技能，定期组织演练和培训活动；（四）组织开展院内感染监测和流行病学调查，及时报告和处理发生的医院感染事件；（五）协助有关部门进行医院感染事件的调查处理，保障患者及医护人员的合法权益。
第八条医院设立院感科，具体职责包括：（一）制定并落实感染控制计划，开展院内感染监测和反馈，及时发现和处理感染事件；（二）负责医疗器械的管理和消毒灭菌工作，指导各临床科室做好器械的使用和消毒操作；（三）开展医院感染控制知识的宣传和教育工作，提高医护人员的感染防控意识和素质；（四）负责医院感染控制信息系统的建设和维护，确保数据的准确性和安全性。
第九条各临床科室应设立感染控制责任人，具体职责包括：（一）负责本科室的感染院控工作，制定并落实感染防控计划，做好院内感染的监测和反馈工作；（二）指导科室人员做好个人防护，提高操作规范，降低院内感染的风险；（三）配合院感科进行医疗器械的消毒灭菌工作，规范使用流程，确保医疗安全。
医院感染防控工作各种流程
医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会医院感染知识培训流程医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职抗菌药物使用标本送检监测流程医务人员手卫生监测流程多重耐药菌监测、报告、处置流程AK外来器械管理流程一次性无菌用品管理流程注、1、使用科室将医疗用品申请表（需科室负责人签字）2、首营企业或首营品种经感染管理科审核3、仓库进行清点、验收（包括：产品名称、规格、生产厂商、供货单位、生产批号、灭菌批号、注册证号、有效期、数量、接收人）门（急）诊预检分诊服务流程就诊病人及其陪护人员预检分新生儿医院感染监测流程无菌手术切口感染监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程特殊感染手术的应急流程1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部 放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套空气监测流程注：重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
暴露时间规定：Ⅰ类环境30分钟Ⅱ类环境15分钟ⅢⅣ类环境5分钟物体表面污染监测流程血液透析用水和透析液染菌量监测流程平皿内加入45 ℃普通营养琼脂15~18ml ，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36± 1 ℃恒温箱培养48h 。
采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭 菌平皿内，每一样品接种2个平皿使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将菌片置于56±1℃培养箱培养7天后观察结果。
院感科业务流程风险点及防控措施
院感科业务流程风险点及防控措施下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医院院感管理与感染控制
消毒灭菌是医院感染控制的关键措施之一，通过合理选择和使用消毒灭菌技术， 可以杀灭或去除医院环境中的微生物，减少交叉感染的风险。
详细描述
医院应根据不同物品和环境的要求，选择合适的消毒灭菌技术，如物理消毒、化 学消毒、压力蒸汽灭菌等，并定期监测消毒灭菌效果，确保达到消毒灭菌标准。
隔离预防与防护措施
医院院感管理与感染 控制
汇报人：可编辑
2024- • 医院感染的分类与预防 • 医院院感管理流程 • 医院感染控制技术与方法 • 医院院感管理挑战与解决方案 • 医院院感管理案例研究
01
医院院感管理概述
定义与特点
定义
医院院感管理是指对医院内感染的预防、控制和管理， 包括对医疗环境、医疗器械、医务人员和患者的全面管 理。
02
医院感染的分类与预防
常见医院感染类型
呼吸系统感染
如肺炎、上呼吸道感染等，多由细菌、病 毒等引起。
消化系统感染
如胃肠炎、肝炎等，多由食物、水源污染 引起。
手术部位感染
手术过程中或术后手术部位发生的感染， 如切口感染、器官感染等。
血液系统感染
如败血症、菌血症等，多由细菌、病毒等 侵入血液引起。
医院感染的预防措施
病房定期进行空气净化与消毒，保持室 内空气流通，减少病毒和细菌的传播。
详细描述
该医院新生儿病房实施严格的手卫生制 度，医护人员在接触患儿前后都必须进 行手部消毒，以降低交叉感染的风险。
案例二：某手术室的感染控制与管理
详细描述
手术过程中使用一次性医疗用品 ，如手术刀、手术缝合线等，以 降低交叉感染的风险。
总结词
隔离预防和防护措施是医院感染控制的重要手段之一，通过 将感染源和易感人群进行隔离和防护，可以减少交叉感染的 风险。
医院感染预防与控制制度（三篇）
医院感染预防与控制制度一、引言医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于外来病原微生物侵入机体而导致的感染。
医院感染不仅对患者的健康造成威胁，还会延长住院时间，增加医疗费用，并且对医院的声誉产生负面影响。
因此，建立一套完善的医院感染预防与控制制度非常重要。
二、医院感染预防与控制原则1.依法合规：制度应遵循国家和地方的医疗法律法规，以及相关卫生部门和专业组织的规定。
2.科学合理：制度应基于科学研究和实践经验，结合本院的具体情况，制定相应的预防与控制措施。
3.全员参与：医院感染预防与控制是一项系统工程，需要全院所有人员的共同参与和努力。
4.持续改进：制度的实施应不断进行监测和评估，及时发现问题并加以改进，以确保制度的有效性和科学性。
三、医院感染预防与控制策略1.宣传教育：通过定期举行培训班、发放宣传资料等方式，向医务人员普及医院感染的基本知识、预防与控制方法，并提高员工的自我保护意识。
2.感染监测：建立医院感染监测系统，及时掌握感染情况，为制定相应的预防与控制措施提供依据。
3.感染控制委员会：成立医院感染控制委员会，负责制定和监督医院感染预防与控制制度的实施，定期召开会议，汇报工作进展和问题解决情况。
4.环境卫生：加强病房、手术室、ICU等关键区域的清洁消毒工作，确保环境符合卫生要求。
5.手卫生：强调医务人员和患者的手卫生，定期开展手卫生培训和演练，提高手卫生的操作技能和意识。
6.使用安全注射器具：提倡使用一次性注射器具，避免交叉感染的发生。
7.使用抗生素合理化：加强对抗生素的管理和使用，杜绝滥用和过度使用抗生素的行为，防止细菌耐药性的产生。
8.医疗废物处理：建立医疗废物处理制度，确保医疗废物的安全处理和排放，防止对环境和人员造成污染。
9.患者隔离：根据患者的感染情况和传播途径，采取相应的隔离措施，防止感染的传播。
10.感染事件处理：及时处理和报告医院感染事件，做好后续追踪和处理工作，以防止类似事件的再次发生。
院感报告流程及处置预案
一、概述医院感染（简称院感）是指患者在医院内因治疗、检查、手术等原因，受到病原微生物感染所引起的疾病。
为保障患者和医务人员的安全，预防和控制医院感染的发生和传播，特制定本报告流程及处置预案。
二、院感报告流程1. 发现疑似院感病例（1）医务人员在诊疗过程中，发现患者有疑似院感症状，应及时向本科室院感管理员报告。
（2）院感管理员接到报告后，应立即对疑似病例进行初步判断，若确定为疑似院感病例，则按照以下流程报告。
2. 确认院感病例（1）院感管理员将疑似病例报告至院感科。
（2）院感科接到报告后，应立即组织相关人员对疑似病例进行核实，若确认为院感病例，则按照以下流程报告。
3. 报告程序（1）院感科在确认院感病例后，应在24小时内向医院感染管理领导小组报告。
（2）医院感染管理领导小组在接到报告后，应在2小时内向所在地卫生行政部门报告。
（3）医院感染管理领导小组同时向医院其他相关部门通报，如医务科、护理部、药剂科等。
4. 调查与处理（1）院感科接到报告后，应立即组织相关人员对院感病例进行调查，包括病例来源、传播途径、感染原因等。
（2）根据调查结果，制定相应的防控措施，如隔离、消毒、停用相关药品等。
（3）对院感病例进行隔离治疗，防止感染扩散。
（4）对医院感染管理进行整改，提高医院感染防控水平。
三、院感处置预案1. 隔离措施（1）对院感病例进行隔离治疗，防止感染扩散。
（2）隔离区域应设置明显的标识，防止误入。
（3）隔离区域内的工作人员应严格执行手卫生、消毒等防护措施。
2. 消毒措施（1）对院感病例的病房、医疗设备、医疗器械等进行彻底消毒。
（2）消毒剂选用应符合国家卫生标准，并按照规定浓度和方法进行消毒。
（3）消毒后，应对消毒效果进行评估。
3. 停用相关药品（1）对疑似院感病例，应暂停使用相关药品，待确诊后再决定是否继续使用。
（2）对已确诊为院感病例的患者，应停用相关药品，更换为其他有效治疗药物。
4. 人员培训（1）对医务人员进行院感防控知识培训，提高其防控意识和能力。
院感防控与感染监测管理制度
院感防控与感染监测管理制度第一章总则第一条为了加强医院的院感防控工作，确保医疗质量与安全，遏制和掌控感染病的传播，保护患者和医护人员的健康，订立本制度。
第二条本制度适用于本院全部科室、病房、手术室、门诊及其他医疗相关部门和人员，适用于全部患者和医护人员。
第三条院感防控与感染监测工作是医务人员的紧要职责，每个科室和相关人员都应认真履行相关职责。
第四条院感防控与感染监测工作应遵守法律法规、相关规范和本院的规定，确保其科学性、规范性和实施可行性。
第二章院感防控第五条科室负责人应当建立健全科室的院感防控工作机构，确定专职院感防控人员，负责院感防控工作的组织、协调和监督。
第六条医务人员应依照相关规范和程序正确佩戴和使用个人防护用品，如洗手液、口罩、手套等，并定期检查和更换。
第七条医疗设施、器械和仪器应依照操作规程进行消毒、清洗和维护，定期检查设施的功能和使用质量。
第八条病房和手术室等医疗场合应保持干净乾净，定期消毒清洁，确保空气、水质、床单、被褥等环境的卫生和乾净。
第九条医院应建立健全院感防控的教育培训制度，定期组织院感防控知识和技能的培训和考核，提高医务人员的院感防控水平。
第十条医院应配备必需的院感防控设施和设备，如洗手间、消毒器、医疗废物处理设施等，并定期检查和维护设备的使用情况。
第十一条医院应建立医院感染病例的报告和监测制度，对发现的病例及时报告和采取相应的处理措施，并做好感染病的监测和调查工作。
第十二条医院应建立健全患者感染的处理机制，对存在感染风险的患者加强监测和隔离措施，并对疑似感染病例进行相关的检测和诊断。
第十三条医院应建立健全院感防控工作的评估和监督制度，定期对院感防控工作进行自查和外查，发现问题及时整改和惩罚。
第三章感染监测管理第十四条医务人员在工作中发现发热、腹泻、呕吐、皮肤损伤等症状的患者，应快速报告科室负责人并采取隔离和掌控措施，确保患者和其他人员的安全。
第十五条医院应建立健全感染病例的报告和登记制度，对发现的感染病例及时报告卫生部门，并搭配卫生部门的调查和处理工作。
院感科具体内容及流程
院感科具体内容及流程
院感科是医院中负责防控医院感染的科室。
其具体内容和流程如下：
1.院感科的职能：负责监督、预防和控制医院感染，提高医院感染防控水平，保障病患和医护人员的安全。
2.建立院感监测系统：以病房、手术室、ICU等高危区域为重点，从病患入院开始，采集各项指标数据，并进行统计分析论证，制定针对性的控制措施。
3.采取预防措施：对于可能存在医院感染风险的病患，进行切实的措施，包括：洗手、隔离、使用抗菌药物合理、消毒灭菌等。
4.行动计划和培训：针对医院中可能存在的感染风险，对医护人员进行院感知识的介绍、演示和讲解，提高医护人员的知晓率和病患的治疗效果。
5.病源分析和溯源调查：当发生医院感染事件时，进行溯源调查、病原体鉴定以及防控措施的完善。
6.安全巡查：定期或不定期对医院各区域进行巡查，发现可能存在的风险，及时制定相应的控制措施。
7.不断改进：不断总结医院感控实践经验，不断改进工作流程和控制措施，提高医院医护人员和病患的安全保障水平。
医院感染管理制度及流程
****** 医院医院感染管理制度及流程第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程临床科室及检验科发现医院感染病例报告院感办3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
短时间发现 3 例以上同种同源感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发现监测发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在 2 小时内逐级报告：（3）10 例以上的医院感染暴发（4）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染（5）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。
分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途报告分管院长和有关上级卫生行政部门同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施发生以下情形 12小时逐级上报：（1）5 例以上疑似医院感染暴发（2） 3例以上医院感染暴发对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查对感染病人周围人群进行详细的浒病学调查径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施二、医院医疗废弃物处置流程治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各科室由产生废物的各科室负责分类、包装损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、1、被病人血液、1、废弃的人1、废弃的细胞1、医学影像室、缝合针体液、排泄物污染体组织、器毒性药物和遗实验室实验废弃2 、各类医用的物品；官；传毒性药物；的化学试剂；锐器，如刀2、医疗机构手指2、病理切片2、废弃的疫苗、2、废弃的过氧乙片、手术锯等的隔离传染病病后废弃的人血液制品等；酸、戊二醛等消3 、载玻片、人或疑似传染病体组织，病理3、废弃的一般毒剂；玻璃试管等病人产生的生活蜡块等性药品3、废弃的汞血压垃圾；计、温度计3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、大批量需与药剂科、设备科联系，利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋或汇报领导后由专人处理2、少量可随感染性废物处理每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员病人入院前瞻性监测每日在 HIS 网上监控病例、专职人员定期巡视各病区目标性监测床位医生填写《医院感染调查表》针对高危人群、高发医院感染监控率感染部位及其危险因素，开展目标性监测发现医院感染病例，填写《医院感染病例登记表》24 小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报感染办排除医院感染病例审核确认医院感染病科室记录于《医院感染病例监测登记本》出院病例每季度在《医院感染通讯》漏报病例监测中汇总、分析、反馈全院，每月在《监控小组工作手册》中资料汇总持续质量改进汇总、分析、持续质量改进四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办普通病区各科室每月抽查重点科室疑似暴发时监测每月自测具体见表《医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次》不合格合格分析原因再次监测合格监控护士在《环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本》资料汇总、记录、加强整改科室在《 ****** 医院感染管理监控小组工作手册》中汇总、分析、持续质量改进结果上报医院感染管理办公室医院感染办每月进行汇总、分析在《医院感染管理通讯》上反馈全院，持续质量改进五、医院感染知识培训流程医院感染知识培训计划分层培训准入培训新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员岗前培训≥3 学时培训≥ 6学时 /年培训≥ 6学时 /年新上岗或从事院感≤ 5年从事院感≥ 5 年考核合格上岗全员性医院感染相关知识培训≥ 4 次/ 年三级网络人员每年专项培训2次针对人同人群的专业特点进行分层培训参加省医院感染管理质量控制中心组织的岗位培训考试合格定期与不定期检查考核持证上岗总结评估培训效果，制订下一轮培训计划参加省级以上院感相关知识的培训或学术交流会≥ 1 次 /年六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5 碘伏消毒，包扎向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、 HBV Mark、 Anti-HCV、 TP病人 HIV（ +）病人 HBV Mark 阳性病人 Anti-HCV（ +）病人 TP （ +）（活动期）医务人医务医务人医务人医务人医务医务人员员抽血人员员 HbsAg 员员人员Anti-HCV 医务人检查HbsAg （ -）HbsAg HbsAg Anti-H （ -）员预防Anti-HIV （ +）Anti-HBs （ - ）（ - ）CV（ +）注射长可先服或（ -）未注Anti-HBs Anti-HBs 效青霉用双汰Anti-H 射疫苗（-）已（-）正素芝Bs（ +）完成疫接受疫苗注射苗注射未产生未产生暴露后不需24 小时24 小时24 小时继续暴露后三暴露后一个要注内注射内注射内注射追踪个月、六三个月月、三射疫HBIG 并HBIG，并HBIG 并肝功个月、九追踪个月、苗或一周后补一剂继续完成能外月、一TP 六个HBIG 接受疫苗疫苗注射年定期追月、一HBV 疫踪肝功、年定期苗注射Anti-HCV追踪暴露后六个月、一年，追踪如发现阳性及时治疗第二章医院感染管理各项制度一、 ****** 医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。
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医院感染控制程序1目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本程序。
2范围本程序适用于为住院患者提供医疗服务、后勤保障的各临床、医技科室和职能部门。
3职责3.1医院感染管理委员会的职责在院长或业务副院长领导下开展工作。
3.1.1依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
3.1.2根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
3.1.3对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
3.1.4建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
3.2医院感染管理科的职责医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染日常管理工作，其主要职责为：3.2.1根据国家和本地区卫生行政部门的有关医院感染管理的法规、标准，拟定本院医院感染控制规划工作计划，组织制定医院及各科室院感管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价。
3.2.2负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
3.2.3负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌，效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
3.2.4对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
3.2.5参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
3.2.6 对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
3.2.7及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
3.3院感管理小组职责在科主任领导下开展工作。
3.3.1负责本科室、病区医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
3.3.2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.3.3监督检查本科室抗感染药物使用情况。
3.3.4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
3.3.5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
3.3.6做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
3.4医务人员在医院感染管理中应履行下列职责3.4.1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
3.4.2掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。
3.4.3掌握医院感染诊断标准。
3.4.4发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径、控制蔓延,积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告院感科，并协助调查。
发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
3.4.5参加预防、控制医院感染知识的培训。
3.4.6掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。
3.5临床科室院内感染管理职责3.5.1临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。
3.5.2负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染管理的特点,制定管理制度,并组织实施。
3.5.3对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3.5.4监督检查本科室预防、控制医院感染知识的培训。
3.5.5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
3.5.6做好本科室卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
3.6医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科、设备科和门诊办按照《医院感染管理规范》的要求，履行自己的职责，积极配合院感科的工作。
4程序/ 质控办4.1收集院感资料4.1.1检验科负责检验结果的登记统计，每月报院感科、每季通报全院，院感科依据《医院感染管理规范》，《医院消毒卫生标准》进行监督。
4.1.2医院感染管理科通过检验科管理系统查阅微生物实验室检验报告结果，获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息。
4.1.3医院感染管理科从临床各科室的院感管理小组成员处获得严重感染患者或特殊病原体感染的资料信息，并将收到信息的时间、科室、患者情况及报告者登记在册。
4.1.4医院感染管理科到ICU监测患者各种插管及是否发生了院内感染，并填写在《院感检查本》上。
4.1.5医院感染管理科到术后病房，监测术后患者在病房的院内感染发生情况，并填写在《院感检查本》上。
4.1.6对所治患者从住院之日起到出院(转出)之日止，由管床医师按《医院感染工作制度》实施医院感染监测。
一旦出现院内感染，应按卫生部《医院感染管理规范》第三十二、三十三条实施并填写《医院感染病例报告卡》交院感科，同时填写《医院感染登记表》，附在病历中，并在《医院感染登记薄》上记录，监控医生每月对所在部门内的医院感染情况进行统计，报院感科。
4.1.7门诊医师在接诊中发现患者第一诊断为传染病时,必须填写传染病报告卡，报防保科，并指导患者转院就诊。
4.1.8管床医师发现住院患者新发传染病：若确诊，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向防保科报卡；若为疑似，则向防保科报疑似病例，同时向医务科报告，以求进一步确诊，确诊后向防保科报订正卡。
并在防保科监督指导下控制传染病的传播。
4.2医院感染流行、暴发的应急预案4.2.1临床科室主任应及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
4.2.2感染管理科应及时进行流行病学调查处理，基本步骤为；1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发；2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4）制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
4.2.3主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证；4.2.4确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。
4.3 各种消毒效果监测医院应对消毒、灭菌效果定期进行监测。
灭菌合格率应达到100％；不合格物品不得进入临床使用部门。
监测方法见《医院消毒技术规范》：4.3.1使用中的消毒剂、灭菌剂由卫生监督所进行监测。
4.3.2紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测。
各科室、病区应进行紫外线日常消毒，并记录在《紫外线消毒登记本》上，日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
照射强度监测:对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uW/cm2，使用中灯管不得低于70uw／cm2。
照射强度监测应每半年一次，并保留记录。
4.3.3各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
（保留化验单！）4.3.4各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：应每月进行监测，不得检出任何微生物。
（保留化验单！）4.3.5进入人体组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》规定。
监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982—1995）。
4.4环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
各科室、病区应按照《消毒技术规范》的要求进行消毒，并记录在《常用物品消毒登记本》上，且应每月对本部门进行环境卫生学监测，检验科将监测结果及时反馈相应部门，各科室、病区将监测结果登记在《消毒灭菌效果监测表》。
医院感染管理科应每季度对全院进行消毒灭菌效果抽样监测，结果记录在《消毒灭菌效果监测抽查记录表》上。
当有院内感染流行或爆发，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995）中4.l的规定。
4.5 医院物品消毒与灭菌4.5.1医务人员应按照《消毒技术规范》的要求，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品应灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品应消毒。
用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净；再消毒或灭菌。
其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
4.5.2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
1）耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；2）油、粉、膏等首选干热灭菌。
3）不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。
4.5.3消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
4.5.4化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。
使用化学消毒剂应了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。
更换灭菌剂时，应对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.5.5 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道等器材，应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
湿化液应用灭菌水。
4.6合理使用抗感染药物的管理4.6.1药事管理委员会负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
4.6.2药剂科应对抗感染药物应用率每月进行统计、分析，力争全院使用率控制在50％以下。
4.6.3检验科每季度对主要致病菌及其药敏试验结果进行统计分析，药剂科每季度向临床医务人员提供抗感染药物的信息，为合理使用抗感染药物提供依据。
4.6.4临床医师应提高用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
4.6.5检验科负责医院抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等］的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。