诉讼财产保全责任保险投保资料与问卷

诉讼财产保全责任保险投保资料与问卷
上传投保资料：
1、 起诉状申请书一份；
2、 法院立案回执或开庭通知一份；
3、 诉讼保全申请书一份；
4、 原、被告的身份证明（企业营业执照副本、组织机构代证、税务登记证
复印牛）；
5、 法人身份证复印件；
6证明原被告存在明确的债权债务关系的证据（如借条、借款合同、担保 合同
等）;
7、 证明申请人诉讼请求及诉讼保全金额计算依据的证据；
8、 财产保全标的物明细清单；
9、 证明保全标的产权归属的证据；

调 查问卷
一、 被保险人（原告）资信陈述

企业 投 保
姓名（名称）
住所

法定代表人
行业/产品 □行业 □主要产品
企业性质
□国有企业□上市公司 □股份制企业□民营企业□外资企业口合资企
业□社会团体□个体户□其他
注册资本 力兀
上年度营业额 力兀
上年度利润 力兀
个 人 投保
姓名
身份证号码
住所
工作单位
职业 职务 年收入 万元
自有房产 □有 □无
房产地址
联系电话 手机 办公电话
评分

、案情陈述
立案时间 年 月曰
案情（见诉状）
证据材料是否真实 □是 □否
证据材料是否具有合法性 □是 □否
诉状中事实与理由是否属实 □是 □否
对起诉及保全是否尽到了合理注意义务 □是 □否
诉讼请求是否与被告实际欠款的数额一致 □是 □否
保全标的的价值是否超过被告所欠款项的金 □是 □否 □超过 万兀
额

被告拒绝履行的理由
是否还有其他与本案争议有关的证据未提供

案件审理阶段 □一审立案 □一审已开庭 □一审已判 □二审立案 □二审已开
庭
□二审已判 □重审 □再审或提审（□一审 □二审）

三、诉讼时效陈述
（请咨询律师）

起算时间 年 月曰
法定诉讼时效期间 年

中断情形（法定诉讼时
?原告提起诉讼或仲裁，时间： 年 月曰

?原告向被告、或其代理人、财产代管人提出履行债务的要求 ，
时间： 年 月 日
效内发生右框事项）
?被告最近一次冋意履行义务，时间： 年 月 日

?向人民调解委员会或者有关单位提出保护民事权利的请求， 时间： 年 月
日
?其他，时间： 年 月 日
中止情形（中止的法 疋事由
须存在或发生于 法定时效期
间的最后6 个月。

?不可抗力：（请说明）
?其他障碍：（请说明）
?权利被侵害的无民事行为能力人、限制民事行为能力人没有法 定代理人，或
者法定代理人死亡、丧失代理权、丧失行为能力；
?继承开始后未确定继承人或者遗产管理人；
?权利人被义务人或者其他人控制无法主张权利；
?其他导致权利人不能主张权利的客观情形。

四、标的陈述
标的物 标的属性 权属 价值是否与保全 请求相当 保全方式

房产
□开发士地 □在建房
产 □预售楼盘 □准过
户房产 □出租房产
□自用房产
□商用
□其他（请说明）

□被告单一所有
□被告共有/份额
□非被告所有
□无法判断

□是 □否 □无法判断 □杳封
□扣押
□冻结
□其他方式

现金/银行
账户

□贷款结算账户 □股票交易账户 □一般结算账户 □账户现金 □其他（请说明） □被告单一所有
□被告共有/份额 □非被告所有 □无法判断 □是 □否 □无法判断 □杳封 □扣押
□冻结
□其他方式

机器设备：
□公司使用□其 他
（请说明）

□被告单一所有 □被告共有/份额 □非被告所有 □是 □否 □无法判断 □杳封

□扣押
□冻结
□无法判断 □其他方式
汽车/工程
机械

□机动车 □非
机动车

□被告单一所有 □被告共有/份额 □非被告所有 □无法判断 □是 □否 □无法判断 □杳封

□扣押
□冻结
□其他方式

到期债权
说明：
□被告单一所有 □被告共有/份额 □非被告所有 □无法判断 □是 □否 □无法判断 □杳封

□扣押
□冻结
□其他方式

其他财物：
□其他（请说明）
□被告单一所有 □被告共有/份额 □非被告所有 □无法判断 □是 □否 □无法判断 □杳封
□扣押
□冻结
□其他方式
保证条款：
陈述人对上述陈述的真实性负责，保证上述陈述与事实相符，不存在虚构事实、隐瞒 真相、重大误导
的陈述。陈述人保证对被告无恶意诉讼的故意、与被告无恶意串通的事实。 如具有违反前述保证与承若，导
致保险人因此而承担责任的，陈述人有义务对保险人的损 失进行赔偿。

陈述人签字
：
公司（盖章
）:
时间： 年 月 日