中医诊疗常规
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中医诊疗常规
中医科诊疗常规
一、各科的诊断治疗护理均应直接应用中医中药,取中西医之长有机结合,不断提
高医疗护理质量。
二、运用中医传统的方药,必须按中医理论辩证施治。
三、临床治疗中,可用中西医两种理论指导实施,在中医辨证中,要充分利用西医
检查工作,并尽可能明确西医诊断,使辩证与辨病相结合进行治疗。
四、通过望、闻、问、切将四诊收集材料进行归纳,运用八纲辩证加以初步分析概
括,分清表里、寒热、虚实、阴阳,在八纲辨证的基础上,再根据治病的症状特点和起病情况,辨清病因,急性热病需结合卫气营血辩证或结合六经辩证,内伤杂病需结合脏腑辩证,确定治病部位在何脏腑然后综合分析,确定诊断。五、诊断通用上述方法,综合分析疾病主证在部位,病理病因及机体的反应情况等,
最后得出概括以上各项并能指示治疗方向的病证或型,即为中医的辩证结论等。
六、中医治疗原则要从整体观出发,然后确定相应的治疗原则,根据治疗原则确定
治法,根据立法,选择恰当的方剂,经方、时方、验方等。根据具体病情进行相应的加减成处方,如无适当的成方可根据法组方。
七、中药处方,掌握辩证论治,药名横写每行3味至4味,需排列整齐,以便查对。八、中药名称《中华人民共和国药典》和《全国中草药汇编》最新版规定的正式名
称书写,写剂量时重量单位一律使用单位g.每次处方一般3剂不宜超过7剂,限剧药2剂。
诊疗常规(2)
一、运用中医中医的一般要求:
(1)各种诊断、治疗、护理均应积极应用中医中药,取中西医之有机
结合,不断提高医疗护理质量,并通过总结经验和开展科学研究,逐步做到理论上融会贯通,为发扬中医理论辩证论治。
(2)运用中医结合,必须按中医理论辩证论治。
(3)现阶段在临床诊治中,可以用中西医两种理论指导实践。
(4)运用民间传统疗法,单方、验方草药应科学观察疗效,明确适应
症、禁忌。
(5)按照各科常规应用中医中药。
(6)辩证分析,初步诊断及治法亦药、方名、药味及剂量用法,医师
签名。
二.中医处方
(1)能掌握辩证论治的医师,应予中医处方权。
(2)中医处方书写方法:①处方内容及书写要求同西医处方有关部分相同。
②药名横写,每行3味至4味,续排列整齐,以便查对。③中药民称按《中华人民共和国药典》和《全国中药药汇编》最新版规定的正式名称书写。④写剂量时,重量单位一律使用法定单位g。⑤每次处方一般3剂,不宜超过7剂,现剧药2剂,毒药1剂。三.医护记录中的中医内容
除病历外,各项医护记录可参考西医的格式,并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。
(1)门诊病历:简要记录望、闻、问、切内容,辩证分析,初步诊断
及治法医师签名。
(2)住院病历:
A:问诊:包括:主症现病史,过去史、个人史、家族史。
B:望诊:神色形态方面:注意神志、精神、体态及气色。各部位望诊:包括(头面、毛发五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、关节、爪甲等)。舌象:包括:舌苔(苔形、苔色、律液)。舌质(形态体色)。舌下系带(颜色)。小儿指纹,包括三关定位,色泽形态,浮沉。排泄物,包括呕吐物,痰涎,血液,二便及各种异常分泌物。
C:闻诊:闻声息(包括语立、呼吸、咳喘、呕恶、太息呻吟等),嗅气味包括排泄物及口中气味等。
D:切诊:肌肤:包括湿度。温度及体征等,各部位切诊:包括:头面、胸腹、四肢、俞穴,按压包有关俞穴及其压痛点。脉象:主要记录寸、关尺脉象。四诊摘要:把四诊所得的资料,进行系统、全面扼要归纳,
为辩证提供依据。辩证分析:要求从四诊摘要,病因病机,辩证分型,病情转归等方面进行书写。诊断:有几个病写几个病:主要者先写,并各后的括号内证型。
方药:用或方时,应写出方名及加减,自拟方可不写方名。方药要求每行写3~4味,方药右上角注明特殊服法,右下角写剂量。煎法:调护,包括给药、宜忌、食疗、超居等护理要求,最后医师签名(右下角)。
(3)病程记录:首次病程记录:药写明中医四诊中所得资料,中医诊
断或辩证。
结论(病证或型治则及处方)一般病程记录,应记录中医观察病情所见,并将发展变化情况连续记录和分析。四.护理记录
(1)医嘱本、医嘱单:A:用中药成药及协定处方记药名药量用法。B:用途中要汤剂时记中药每日几剂分几次服。C:用中药外治法时,记疗法、名称、用法。D:中药处方、药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项,记入中医处方记录单。
(2)特别护理记录及病室报告,应记录四诊观察情况所见,着重新的变化。
五.医疗文件书写要求
(1)书写文件必须严肃认真,实事求是,准确及时。入院病历要求在入院24小时内完成,危重患者病历需及时完成。
(2)症状描述要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念和辩证论治理论。
(3)病历书写要求完整,精炼,重点突出,主次分明。
(4)文字要能通顺,简洁,不能涂改、剪贴。病历一律用钢笔书写,字迹要工整、清楚。
(5)病历中所有记录,每页均应有患者姓名,病床号,住院号和序号,日期一律按年、月、日,顺序用阿拉伯数字填写。
(6)“入院病历“首次病程记录,”会诊记录“应另起行标记上方中央。
(7)要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查,并附以必要的西医检查及诊断,但不要割裂中医辩证施治的完整性。