手术质量与安全指标及评价表
医疗质量与安全管理控制指标
成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。
为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。
一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。
二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。
三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。
院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。
（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。
（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。
（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。
手术风险评估制度表及流程(完整版)
手术风险评估制度德庆县人民医院一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。
二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。
三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医院手术风险评估表》（见附件）。
四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医教科审批同意后方可手术。
五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。
六、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。
科室绩效考核评价表
xx年科室绩效考核评价表科室————得分—————考核日期——————一，项目：医疗质量与医疗安全25分考核内容：1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
评分标准：抽查病历，查看医疗质量核心制度落实情况，并询问医生对核心制度的知晓情况，病历中有1份未落实相关制度扣1分，对核心制度有1人次不能正确掌握扣0.5分。
考核内容：2.运行病历情况。
评分标准：按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》要求，各项记录及时、完整、客观、准确。
据《病历质量评分标准表》及《处方点评制度》每科抽查运行病历5份，发现1处不合格扣0.2分，一份病历最高可扣1分。
考核内容：3.建立科室质控体系，认真落实质控。
评分标准：每月按时上报《科室质控报告》，对存在的医疗隐患有明确的整改措施，并组织认真落实。
无《科室质控报告》扣2分，无整改措施扣1分，未认真落实扣1分。
考核内容：4.住院病历质量评价。
评分标准：按照《住院病历质量评价表》要求，医务科对终末病历进行病历质量评定，每科至少抽查5份病历，抽查病历中甲级病历达100%以上奖3分，出现一份乙级病历扣2分，出现一份丙级病历扣5分。
考核内容：5.疾病诊治过程中是否存在明显、甚至严重的缺陷。
评分标准：查看医疗文书、诊疗措施执行情况、走访病人，发现存在轻度、中度医疗缺陷，一次扣0.5分。
存在严重缺陷但未造成严重后果的一次扣1分。
造成严重后果的，一次扣5分，并按规定追究相关责任人的相应责任。
具体见《医疗缺陷判定标准》。
考核内容：6.严格执行医疗安全的各项制度，包括患者身份识别制度、知情同意制度、医嘱执行制度、围手术期患者安全管理制度、查对制度、输血制度等。
评分标准：抽查医护人员对医疗安全制度的掌握情况，对制度不掌握的，1名医护人员扣0.5分。
发现未执行安全制度，但尚未造成患者损害及纠纷的，一次扣2分；如造成患者损害或因此引发医疗纠纷的，一次扣5分，并按医院相关规定予以相应处理。
二，项目：护理质量10分考核内容: 1.护理岗位人员熟练掌握护理核心制度具体内容并落实到位。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
手术室护理敏感指标4个一级指标
手术室护理敏感指标4个一级指标护理质量敏感性指标一般来说指的是用来对影响患者结果的护理管理,护理服务和组织促进等程序质量来进行定量检测和评定的标准.护理质量敏感性指标可以分成结构指标,预后指标和过程指标三种.具有权威性和代表性的护理质量敏感性指标具备着以下特征:敏感性,重要性以及预后相关性.由于手术室工作具有一定的特殊性,护理人员需要在术后担任注射,建立静脉通路,传递各类医疗器械及手术器具等相关工作,同时在术后还与各种缝针,针头及手术刀等锐器接触,这就造成以锐器伤为代表的安全隐患事件发生率较高,致使护理服务质量下降.在手术室护理工作中,以患者为护理服务主体,以护理安全隐患,护理服务质量为工作指导原则,从不同方面提高手术治服务质量,加强护理服务质量.护理质量敏感性指标是评估临床护理服务质量的系统工具,具有科学化,能够被量化,高敏感等特点,是判断护理服务质量,加强护理服务质量管理,降低护理风险的重要环节,具有良好的指导意义,适用于护理服务质量的持续改进及优化.护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响护理结果的护理管理,临床实践等各环节而制定的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准.手术室护理质量是关乎医疗服务质量的重要因素之一,在外科手术迅猛发展的今天,如何降低手术并发症更好确保患者安全已成为手术室护理工作者的重要任务.有证据表明,建立敏感性护理指标,能使围术期死亡率降低40%,总体手术并发症发生率下降三分之一.而护理质量敏感指标的选择是护理质量评价的关键,国外研究较早并主要划分为手术室效率指标,手术室安全指标,手术室危机事件管理指标三类,如何建立科学,有效,客观,实用的符合我国国情的手术室护理质量敏感指标已成为护理质量研究领域的重要课题.本研究在一系列循证方法的基础上,使用德尔菲法(Delphi法)建立手术室护理质量敏感指标,为护理质量评价及临床实践提供理论依据.。
麻醉复苏质量评价表
护士掌握病人姓名①原科室②诊断③麻醉方式④手术名称⑤（一项不符-0.5分）
2.5
病人入室、出室与相关人员核对腕带并签名①及时填写病人交接转运单②记录符合要求③（一项不符-0.5）
1.5
冰箱内无私人物品①有温度监控，温度符合要求②（一项不符-0.5）
1
2014年1月15日修订护理部
4
抢救车管理规范①，抢救物品仪器设备性能完好②，处于应急备用状态③；抢救及必需设备配备充足，满足需求④（一处不符-1分）
4
贵重仪器设备专人管理①，有操作规范、流程②及使用与维护记录③，护理人员熟练掌握④（一处不符-2分）
8
有护理安全（不良）事件主动上报的制度①及记录②（一处不符-2分）
4
消
毒
隔
离
（30分）
3
有复苏患者安全用药制度①和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度②，有实施记录③（一处不符-1分）
3
遵医嘱正确为复苏患者实施用药①和治疗服务②（一处不符-1分）
2
放置病人的平车有床档①保护病人隐私②体位舒适③有各种安全防护措施④（一处不符-1分）
4
有严格的输血核查制度并执行①，护理记录符合要求②（一处不符-1分）
4
有科室管理制度①、工作制度②、岗位职责③和操作常规④，提问护士知晓⑤（一处不符-1分）
5
有护理人员培训方案和培训计划①，培训内容体现与资质要求相符②，并有培训考核记录③及效果追踪④（一处不符-1分）
4
有紧急护理人资源调配执行方案①、人员结构梯队及流程②（一处不符-1分）
2
有防范麻醉复苏意外与并发症的措施①与处置突发事件应急预案及流程②，相关人员有培训与演练③并掌握④（一处不符-1分）
肿瘤相关科室医疗质量考核标准(表)2023年版
根据国家要求，做好 单病种的管理工作， 单病种管 比如上报率、平均住 理 院日、住院次均费用 、病死率、手术患者 并发症等
当月无上报率，不得分。上报率＜50%，得2分（上报率= 科室上报单病种的总例数/科室单病种出院的总例数）； 10 上报率≥50%，得5分；平均住院日、住院次均费用、病死 率、手术患者并发症若出现1个不达标，1个指标扣2分， 扣完为止。
理 并定期上报。
2
住院时间≥30天的患者上报率100%，每漏报1例扣2分，病 历内无相关的评价分析记录，每份扣2分，扣完为止。
1、 提高静脉血栓栓 塞症规范预防率
VTE风险评估率
2 ≥50.39%，得2分，＜50%，不得分
接受出血风险评估均 值
2 ≥18.00%，得2分，＜18%，不得分
医院相关性 VTE 死亡 率
病历归档 管理
病历出院2日归档率
5
出院病历2个工作日归档率≥95%。按100%计算，每降低一 个百分点扣0.5分，低于90%不得分
按要求书写病历，包含门、急诊病历，不书写、书写不及
病历质量 病历质量
5 时每份扣1分，书写不完整，每份扣0.5分；发现一份丙级
病历，不得分。
超30天住 对住院时间≥30天的 院患者管 患者进行管理与评价
不明确不得分,无工作制度、工作计划及年度质控目标不
得分
2、科室质控小组每月开展医疗质量自查活动，自查结果
有记录、对存在问题有改进措施和意见，能体现持续改进
5 。无自查不得分，记录内容不规范，记录的项目不齐全，
每项扣2分，扣完为止，对存在问题无改进，未能体现持
续改进扣2分/每项。
备注
科室医疗 质量管理 遵循临床指南、诊疗
规范
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手术质量与安全指标及
评价表
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
曲阜市中医院
（ ）科手术质量评价记录表
主持人：
参加人：
记录人： 年 月
本季度科室指标完成情况
指标名称 计划例数 完成例数 完成计划率
住院总例数
手术总例数
择期手术手术例数
平均住院日
术前平均住院日
无菌切口（I级）例数
甲级愈合例数
乙级愈合例数
丙级愈合例数
手术分级（一级）例数
手术分级（二级）例数
手术分级（三级）例数
手术分级（四级）例数
手术质量相关数据
手术后并发
症分类
1.手术后刀口裂开例数（ ）
2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（ ）
3.手术后出血或血肿例数（ ）
4. 手术后生理与代谢紊乱例数（ ）
5. 与专科相关的并发症例数（ ）及名称
（ ） （ ）
6.其它（ ）
术后感染 发生例数 术后感染
发生率
感染发生
部位 切口（ ） 败血症（ ） 肺感染（ ） 其它脏器（ ）
单病种质量
指标
数据结果分析
一、检查内容：
二、存在问题：
三、原因分析及整改措施
1、原因分析：
2、整改措施：