自带药品协议书 文档

住院患者使用自备药品申请书

患者姓名：住院号：

床号：性别：年龄：临床诊断：

自备药品名称：生产厂家：

药品批准文号：规格：

数量：批号：效期：

药品来源（尽可能附发票）：

自备药品使用理由：

本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操

作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：

1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。

2、有关药物的副反应。

3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。

4.自备药品为假药、劣药。

上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备

药品发票等。经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人

相信医护人员将竭尽全力救治，本人将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。由

该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自

备药品，签字为证。

医师意见（签名）：患者（或代理人）

年月日

备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。