早期胃癌的手术方式与淋巴结清扫_范朝刚

中国实用外科杂志2010年5月第30卷第5期讲座文章编号：1005-2208（2010）05-0400-03

早期胃癌的手术方式与淋巴结清扫

范朝刚，李国立中图分类号:R6文献标志码:A

【关键词】早期胃癌；手术；淋巴结清扫Keywordsearlygastriccancer;operation;lymphnodedissection

对早期胃癌治疗的进步主要得益于人们对其临床病理认识的深入与治疗手段的提高。最初人们仅以胃切除术治疗胃癌，以切除胃癌原发灶为主要目的，其时提高胃切除的安全性与消化道重建的合理性是胃癌临床研究的主要目标，却因未对其他转移方式做积极的治疗，所以治疗效果有限。20世纪40年代，日本开始进行以淋巴结清扫为主要特征的胃癌根治术，在进行足够胃切除的基础上对淋巴结转移也进行积极的治疗，使胃癌的治疗效果得到一定程度的提高。这样，胃癌的手术就大致上由两部分组成，以足够的胃切除治疗原发灶的直接浸润，以系统性的淋巴结清除治疗胃癌最常见的转移方式，即淋巴结转移。在胃癌根治术的发展过程中，早期胃癌逐渐为人们所认识，1963年日本胃癌研究会将早期胃癌定义为：癌位于黏膜或黏膜下层，无论是否伴淋巴结转移。最初日本学者在给早期胃癌定义时也曾试图排除伴有淋巴结转移的病例，为此也进行过很多争论。但是在临床实践中很难确认某个胃癌病例是否已经出现淋巴结转移，尤其是手术前。而且确立早期胃癌概念的目的主要是对外科手术可能治愈的胃癌作出限定，而非代表癌发生时间的早晚。在浸润黏膜层或黏膜下层的胃癌，即使出现了淋巴结转移，其发生率也不高，而且主要出现在原发灶的邻近。基于这些考虑，最后确定只从浸润深度上衡量早期胃癌，无论是否伴淋巴结转移。对早期胃癌这样定义的结果也为治疗带来了“后患”，诊断上的困难同样表现在治疗上，即在确定手术切除范围时不得不考虑淋巴结转移问题，对于无淋巴结转移的病例可以采取不同范围的胃切除术进行治疗，而在可能伴淋巴结转移的病例还必须进行相应的淋巴结清除，所以鉴别早期胃癌是否伴有淋巴结转移对于确定手术范围非常重要。日本学者复习大量以往治疗的病例，从早期胃癌的大小，部位、组织学类型、大体类型等特征来推断是否伴有淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位。首先，早期胃癌的淋巴结转移与浸润深度及大小明显相关,黏膜内癌的淋巴结转移发生率为2.7%，黏膜下层癌的淋巴结转移发生率则为18.6%，前者的淋巴结转移多出现在与癌周邻近的第1站，后者有时会出现在第2甚至第3站；直径<1cm者淋巴结转移发生率仅4%，直径>4cm者发生率为18%。早期胃癌的淋巴结转移还与癌所在部位有关，胃下部癌第1站淋巴结转移发生率为14.5%，第1站所属的各组淋巴结均有转移的可能，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，以No.7（胃左动脉周围）、8a（肝总动脉前方）淋巴结转移发生率较高，而No.1（贲门右侧）、9（腹腔动脉周围）、11p（脾动脉近端）、12a（肝动脉周围）和14v（肠系膜上静脉周围）淋巴结几乎无转移；胃中部癌第1站淋巴结转移发生率为13.8%，No.1、3（小弯侧）、5（幽门上）、6（幽门下）淋巴结有可能出现转移，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，仅No.7、8a淋巴结有转移。从大体类型看，无溃疡的黏膜层癌淋巴结转移发生率为0，而伴溃疡的黏膜层癌发生率为2%~3%；伴有溃疡的黏膜下层癌的发生率则为23.3%。从组织学类型看，未分化型腺癌淋巴结转移发生率（18.8%）明显高于分化型腺癌（7.4%）。从癌的表面特征能够推测出有无淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位以后，早期胃癌的手术模式也就应刃而解，对于有出现淋巴结转移可能的病例在胃切除的基础上进行相应范围的淋巴结清除或重点淋巴结清除，而对无淋巴结转移可能的病例仅以足够的胃切除手术即可达到治疗目的。开展胃癌根治术几十年的结果，使日本学者充分地掌握了早期胃癌浸润与转移的规律，以此为据，采取合理的手术切除范围，在完成手术治愈胃癌的前提下尽量减少手术创伤，这就是20世纪80年代日本学者提倡的早期胃癌的缩小手术。与标准胃癌根治术相比，缩小手术包括了胃切除范围的缩小、淋巴结清除范围的缩小以及相关脏器功能的保留等等。近年来，内镜技术与微创技术正迅速地在外科的各个领域得到广泛开展、进步，应用于早期胃癌的缩小手术更使降低创伤的作用得到充分发挥。日本胃癌学会（JapaneseGastricCancerAssociation，JGCA）在2001年出版了《胃癌治疗指南》，正式提出早期胃癌的缩小手术，并对其适应证等作出了详细的规定，2002

作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所，江苏

南京210002通讯作者：李国立，E-mail：drguoli@yahoo.com.cn

··400中国实用外科杂志2010年5月第30卷第5期年又更新了胃癌的治疗指南，2010年第3版《胃癌治疗指南》也将正式出版。指南中主张对stageIA（T1N0），stageIB期（T1N1）的胃癌进行缩小手术，手术方式包括内窥镜下黏膜切除术、开腹或腹腔镜改良胃切除术、保留迷走神经、保留幽门括约肌的手术，也有学者对开腹手术中的一些缩小手术的术式进行了研究，如胃节段性切除术、保留幽门的胃切除术和近端胃切除术等。各种手术方式及其适应证如下。1内镜下黏膜切除术（EMR或ESD）随着对早期胃癌的生物学特性的研究和内镜治疗技术的发展，内镜手术已经被广泛接受，在日本已经成为早期胃癌的标准术式。而在我国和西方一些国家也已经逐步开展此项技术。内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）的指征是无淋巴结转移的黏膜层癌。通过大量的回顾性分析研究，没有淋巴结转移早期胃癌的特征已逐步为人们所认识。在日本胃癌治疗指南中第3版中规定EMR手术适应证的标准为：分化型、无溃疡、直径在2cm以内的黏膜层癌，除此以外的黏膜层癌都推荐进行D1手术。内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD)可以切除的胃黏膜范围比EMR更为广泛，在临床应用上已渐趋成熟，在第3版的日本胃癌治疗指南中将其列为有待临床进一步研究的项目，其临床应用的适应证比EMR会有所扩大，但尚待临床进一步研究。内镜下黏膜切除术要成为一种治愈性手术必须达到两个标准：切缘干净、无淋巴结转移，这就要求术前诊断必须非常准确，超声内镜可较为准确地判断EGC的浸润深度和浸润范围，CT检查对胃周淋巴结转移的诊断有利。完成内镜切除后,密切随访内镜检查是非常必要的，因为同时性或异时性多灶病变并非少见，如果第2个或第3个病变符合标准也可以进行EMR。无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件，因为内镜手术无法进行淋巴结清扫。尽管内镜手术已经成为常用技术，但在实际中仍然限于肿瘤的大小和部位。病例的选择必须慎重，适应证的把握必须严格，不能因为选择微创手术而耽误治愈手术的机会。2改良胃切除术A（MGA）在日本胃癌治疗指南第2版中，改良胃切除术A的适应证为：不能进行EMR的、无淋巴结转移的黏膜层癌，或分化型、直径<1.5cm、无淋巴结转移的黏膜下层癌。MGA范围就是D1+No.7淋巴结清扫。这种术式的改变也是基于对早期胃癌淋巴结转移规律的认识，大量研究发现，对于这类早期胃癌的病人，实施D1清除的预后和D2或更广泛淋巴结清除比较差异无统计学意义，而D1根治术的手术死亡率和并发症发生率分别为0~0.5%和16.0%~20.6%，显著低于D2根治术（0~8%和28%~54%），这类病人选择施行MGA显然更有利于恢复及提高术后生活质量。3改良胃切除术B（MGB）在日本胃癌治疗指南第2版中，适合进行改良胃切除术B者应为出现淋巴结转移可能性较低、却不能进行MGA手术的T1病例。具体适应证为：无淋巴结转移的黏膜下层癌，或者是直径<2.0cm、判断淋巴结转移为N1、以D1+β手术有望治愈的T1病例。许多针对术前评估为T1N0的黏膜下层胃癌的研究发现：直径<1.5cm肠型或者<1.0cm弥漫型的黏膜下层癌易伴有第1站淋巴结的转移。而直径超过此标准者则容易出现“第1站”和3组“第2站淋巴结”［胃左血管周围（No.7），肝总动脉周围（No.8）和腹腔干周围淋巴结（No.9）］的转移［1］。因此改良D2根治术范围就是第1站+上述3组淋巴结。回顾性研究表明：黏膜下层癌实施改良D2根治术病人的生存时间与标准D2根治手术无差别，但由于没有进行脾周（11p）和胰周（14v）等处的淋巴结清扫,显著降低了术后并发症发生率和病死率。早期胃癌实施缩小手术最大的风险在于术前对癌的浸润或转移范围诊断不足，致使手术的范围未能够超过浸润或转移的范围，导致癌残留，使本来极具治愈可能的早期胃癌陷入治疗的困境。所以，对于早期胃癌病人选择缩小手术或者选择其中的任何一种术式，都应该严格遵守其适应证，切勿以癌残留的风险为代价追求时髦的手术方式。在不具备能够准确地进行术前分期的单位，仍应以手术彻底清除癌组织为首要目的。

4标准D2根治术D2根治术一直被作为胃癌的标准术式，也广泛应用于早期胃癌的治疗。在缺乏准确、细致分期技术的情况下，标准根治性手术仍然是早期胃癌合理的选择，在超出MGA或MGB手术适应证以外的黏膜下层癌出现第2站淋巴结转移可能性很大，另外，如果对浸润深度的诊断出现误差，实际浸润深度超过术前诊断，则癌浸润或转移的范围会更加广泛。类似这种情况都应该实施D2手术。

5其他各种缩小范围的胃切除手术对于早期胃癌，除了上述常用的术式以外，日本学者还设计了多种缩小手术的术式。如属于缩小胃切除范围的胃节段性切除（SG）、近端胃切除（PG），属于保留胃部分功能类的保留幽门括约肌胃切除术（PPG）和保留迷走神经的胃切除术等。胃节段性切除是对胃体进行有限的部分切除，适于胃体中部的黏膜层肿瘤，亦可同时选择保留迷走神经分支。一般淋巴结清除的范围限于胃周围，但是若肿瘤位于小弯侧，则应该清除胃左动脉淋巴结。效果通常很满意。保留幽门括约肌胃切除术最早被应用于胃消化性溃疡的治疗。此术式要求保留2cm的幽门环，适于胃中部的早期癌。由于保留了幽门，所以无法进行No.5和No.6淋巴结的清扫。该术式理论上可以更好地保留胃功能，减少倾倒

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