电工进网作业体检表
特种作业人员体格检查表
特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见：
签字：左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见：
签字：
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见：
签字:
血压（mmHg）肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长（签字）：体检单位（公章）：
年月日注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。
2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。
3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
电工 特种作业人员体检表
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表
存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。
进网作业电工体检表
附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。
手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。
二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。
报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。
三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。
1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。
五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。
附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
2.申请人简历由初中开始填写。
进网作业电工体检合格标准
进网作业电工体检合格标准
进网作业电工体检合格标准
一、无精神病史及癫痫史，无家属史。
二、心率60一100次/分钟、呼吸正常16一20次/分钟，血压
140/90mmHg以下，无严重心脏疾病、II度以上传导阻滞及预激综合症。
三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。
四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为
标准检查，色觉正常。
五、听力左右耳均达到5米以上。
进网证体检要求（无锡）
1.体检医院（人民医院1-6院）
2.体检之前先把照片贴好，照片与体检医院盖章处敲章
3.体检表所列项目均需体检，并需要医生写明结果，
不得以勾画取代
4.医生签章处需签医生姓名或盖章
5.心电图一项需向医院索要心电图图纸
6.体检结论需请医生填写（若体检不合格无法报名）
7.体检结束之后请带好2张一寸免冠彩照、一张身份证
复印件(正反面)来报名，高压报名费用为960元。
特种作业高压电工类体检表
眼
裸眼
（矫正）
视力
右
辨色力
医师意见
签字
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
颜面部
外科
淋巴
关节
医师意见
签字
皮肤
甲状腺
四肢
脊柱
内科
血压
kpa
心率
次/分
医师意见
签字
腹部
器官
肝
心脏及
心血管
脾
心电图
医师意见
签字
体检结论
主检医师签字
年必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。
特种作业（高压电工类）体检表
单位：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
正面免冠
彩色照片
（1寸）
文化程度
民族
身份证号
籍贯
现住所及通讯处
联系电话
工作单位
工种
体重
KG
身高
CM
电工任职时间
既往病史及家族史
器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（）
以上由本人如实填写
佛山市特种作业人员(电工)体检表
佛山市特种作业人员（电工）体检表
院校正章。
2、根据粤安监[2008]423号文规定，特种作业人员必须提供近半年县（区）级及以上医院体检表原件，方给予办证。
（后附佛山市区级以上医院列表）
佛山市区级及以上医院
禅城区
佛山市第一人民医院
佛山市第二人民医院
佛山市第三人民医院
佛山市第五人民医院
佛山市中医院
佛山市妇幼保健院
佛山市职业病防治院
佛山市慢性病防治所
佛山市口腔医院
广东省康复医院
禅城区中心医院
禅城区南庄医院
南海区
南海区人民医院
南海区中医院
南海区妇幼保健院
南海区疾病预防控制中心
广东省西樵山复退军人医院
顺德区
顺德区第一人民医院、顺德区中西医接合医院、顺德区妇幼保健院、顺德区伍仲佩纪念医院、顺德区疾病预防控制中心
三水区
三水区人民医院、三水区中医院、三水区妇幼保健院、三水区疾病防治所
高明区
高明区人民医院、高明区中医院、高明区妇幼保健院
高明区疾病预防控制中心。
特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）
特种作业人员体检表模板
□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼 右眼
裸视 矫正 裸视 矫正
躯干 颈部
肢体
体 检 结 论
负责医生签字：
左上肢 左下肢
听力
右耳 左耳
辨色力
右上肢 右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
身份证号 作业种类
联系电话 作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他
特种作业人员体检表
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特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
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低压电工作业体检表
广州市特种作业人员体检表
报名日期：年月日
有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：
一、器质性心脏病
1、风湿性心脏病。
2、先天性心脏病（治愈者除外）。
3、心肌病。
4、心电图明显异常者。
二、血压不正常。
三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。
四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。
五、肢体残疾，功能受限者。
六、两耳分别距音叉50 厘米不能辨别声源方向。
七、色盲、色弱。
八、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9
九、报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或矫正视力低于对数视力表
5.0。
十、报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表4.8 或者矫正视力低于对数视力表
5.0。
十一、活动性肺结核（包括肺外结核）。
十二、反复发作的支气管哮喘。
十三、支气管扩张病。
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体检医院
（盖章）
电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
姓名
性 别
出生年月
照片
文化程度
身份证号
工作单位
联系电话
联系地址
邮政编码
申请许可类别
高压类 ( )低压类( )特种类（)
健康状况
良好 ( ) 其他 ( )
电工进网
作业考试
考试时间
考试地点
准考证号
考试成绩
理论
实操
申请人简历
申请人签字
年 月 日
受理人
受理时间
进网作业电工体检表
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓名
性 别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是 否） 精神病史（是 否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论