临床用药指南

正确合理的应用抗菌素是合理使用药物的基本原则,即要使药物发挥其最大抗菌效力而又不至产耐药及大的不良反应.这是我们临床使用药物最需考虑的,

而抗菌素的又分“时间依赖性”与“浓度依赖性”两种,本期我们重点探讨抗生素的“时间依赖性”与“浓度依赖性”及肝素钠的临床不良反应及禁忌症。

一、时间依赖性与浓度依赖性

1、“时间依赖型”抗生素

范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑

定义：当4×MIC（最低抑菌浓度）时，MIC和PAE（抗菌后效应）已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加。

特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌

“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”

持效时间＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间

它已成为临床疗效的重要因素，关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度

血清药物浓度高于MIC的时间％(％T>MIC值)

％T>MIC值＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间＋40％～50％的有效血药浓度时间％T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β －内酰胺类抗生素的％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性

为了延长β－内酰胺类抗生素的血药浓度，使40％以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：

⑴采用延长其排出的药物

青霉素+丙磺舒

⑵低剂量多次给药

⑶持续静脉给药

⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺类抗生素

⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗

2、“浓度依赖型”抗生素：

范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素

定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌应

特点：⑴有首次接触效应(first exposure effect)

⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药

物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性

氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日 2 ～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素

为评估持续和间隔静脉输注抗生素的药代动力学和药效学特性,希腊Alfa生

物医学科学研究所的Kasiakou等检索了PubMed(1950年1月至2005年1月)、Current Contents和Cochrane对照试验中央登记库等数据库,并检索了相关文献,

从17项随机临床研究中提取数据进行分析,并在Drug[2005, 65(17): 2499]上发表

了分析结果。

结果表明,在所有被纳入分析的研究中,间隔使用抗生素的平均最高血浓度(Cmax)比连续输注相同抗生素的稳态血浓度(Css)高5.5倍(1.9~11.2倍)。Css平

均比间隔使用抗生素时的血浓度谷值(Cmin)高5.8倍(1.92~15.6倍)。在6项研究中,有3项研究中药物浓度超过最小抑菌浓度(MIC)的持续时间比患者接受抗生

素治疗的持续时间长。

二、肝素钠的临床不良反应及禁忌症：

肝素钠在临床上作为一个抗凝用药，近期有权威媒体报道（卫生部也有紧急

文件通知），常有出现严重的不良反应，现就该药的不良反应及禁忌症摘录如下，敬请留意！

不良反应：毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少常发生在用药初5～9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。

禁忌症：对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。