第46章 结直肠肛管疾病(汪建平)(《外科学》8年制第2版配套)
第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第九、十、十一节
外科学（第9版）
六、治疗
• 肛瘘极少自愈
• 迁延不愈的肛瘘存在癌变风险
• 不正确的手术治疗会导致极复杂 肛瘘形成，肛门功能下降（大便 失禁）、肛门畸形等
疗效
• 肛瘘手术是最令病人烦恼、外科 医生棘手的手术方式之一
• 其他病因引起的肛周脓肿如果引流 不畅或原发病因未治愈，也可以形 成慢性期肛瘘
肛周脓肿
肛瘘
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外科学（第9版）
三、肛瘘分类
• 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下 低位单纯性肛瘘：一条瘘管 低位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管
肛周脓肿的手术治疗
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第十一节
肛瘘
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外科学（第9版）
一、定义
• 肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通 道，由内口、瘘管和外口三部分组成
肛乳头 肛裂溃疡
哨兵痔
肛裂疼痛的特点
肛裂临床表现
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外科学（第9版）
八、诊断与鉴别诊断
诊断：病史特征、肛裂三联症（皮下瘘）
鉴别诊断：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结 核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛 周溃疡相鉴别
克罗恩病溃疡
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中西医肛肠病学
《肛肠科医师自修读本》作者自序知识的来源，无外乎师授与自悟。
启蒙重师授，日后的提高和发挥则倚仗自悟，亦即自学与体会，医学更莫过于此。
纵观古今中外名家，几乎无一不在自学上耗尽心血，终至脱颖而出、傲视同辈。
无师自通者大有人在，学而无悟者则如同仓储，难有作为。
《肛肠科医师自修读本》是作者总结长期肛肠病教学、临床工作体会，编集出的一本旨在提高肛肠专科医师理论及临床业务能力的助读工具书，图文并茂，可读性强。
该书所采用教材体例，循序渐进，也同样适合医学院校学生和基层医院医生在研学肛肠专科的过程中，启蒙入门，或自学助读。
在编写过程中，对于疾病的定义、发病机理，治疗尽可能规范、公认，书中收入的大量临床文献资料，可供读者在自学时查阅，在每一章节的结尾均附有一定数量的自测题，读者可在阅读之后将所学知识前后连贯、自测自答，强化记忆，书后附有参考答案可资借鉴。
当今，肛肠专科发展突飞猛进，肛肠疾病的治疗已拓展为综合治疗，内容十分丰富，中、西结合，内治法、外治法和手术疗法并举，较之单一的中医或西医疗法，有着无法比拟的优势。
作者结合数十年临床经验，参照国内外诸多新版书籍，以及中医传统优秀疗法，突出适用性、安全性，便于基层推广，可供肛肠科医师阅读提高。
《肛肠病学讲义》教学计划概论（3 学时）熟悉肛管和直肠的大体和局部解剖、生理功能。
重点：直肠骶曲和直肠会阴曲，齿线及临床意义，肛隐窝特殊形态和所处特殊位置，肛管直肠环组成和功能，肛管和直肠周围间隙。
熟悉中医对肛肠疾病的认识，风、燥、湿、热以及气虚和血虚致病机理。
熟悉肛肠疾病的检查方法。
痔（3 学时）熟悉痔概念。
内痔掌握内痔定义、临床特点、好发部位、分期，熟悉便血的鉴别诊断。
了解内痔病因病机（中医）和治疗上的最新进展（手术疗法适应证已大为缩小，治疗方法日趋保守。
痔治疗目的：控制或减轻症状，药物、注射治疗己占重要地位）。
思考题：1 . 什么叫内痔？内痔的临床特征有哪些？2 . 内痔如何分期？3 . 内痔的诊断标准是什么？4 . 内痔应与哪些有便血症状的疾病鉴别？鉴别要点有哪些？外痔掌握外痔的分类（静脉曲张型、结缔组织型、血栓型），以及各自的临床特点，静脉曲张型、结缔组织型以保守治疗为主，手术适应证：肿痛频繁发作，并迅速增大。
第41章 腹部损伤(姜洪池)(《外科学》8年制第2版配套)
术后护理：术后应密切 观察患者生命体征，预 防感染，给予营养支持
等护理措施。
并发症预防：术后应积 极预防并发症的发生，
如出血、感染等。
并发症的预防与处理
预防措施：及时诊断、及时治疗，避免病情加重 处理原则：根据并发症类型采取相应治疗措施，如抗感染、止血、止痛等 治疗方法：根据患者具体情况制定个性化治疗方案，如药物治疗、手术治疗等 注意事项：密切观察病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
举办讲座培训： 邀请专家学者进 行腹部损伤预防 的专题讲座和培 训
制作宣传资料： 制作腹部损伤预 防的宣传册、海 报等资料，向公 众发放
加强法律法规建设，完善监管机制
制定和完善相关法律法规，明确腹部损伤的预防和救治标准 加强监管力度，确保法律法规的有效执行 建立完善的监管机制，对腹部损伤的预防和救治工作进行定期评估和监督 加强宣传教育，提高公众对腹部损伤预防和救治的认识和意识
补充血容量：根据患者失血量， 及时补充血容量，保持循环稳定。
止痛处理：对疼痛剧烈的患者， 可适当给予止痛药物，减轻患者 痛苦。
预防感染：对腹部损伤患者，应 积极预防感染，包括抗生素的使 用、伤口清洁等措施。
营养支持：对腹部损伤患者，应 给予适当的营养支持，促进伤口 愈合。
手术治疗原则与方法
添加标 题
闭合性损伤：由撞 击、挤压等钝性暴 力所致
穿透性损伤：由针 、刀等锐器所致
爆炸伤：由爆炸物 所致
发病机制
腹部损伤的病因： 包括外伤、疾病、 医源性损伤等
腹部损伤的发病机制： 腹部脏器受损，引起 出血、感染、休克等 病理生理变化
腹部损伤的Байду номын сангаас理改 变：包括腹膜后血 肿、腹腔内出血、 腹膜炎等
第九版外科学配套课件 37.8 直肠肛管先天性疾病
后矢状入路肛门成形术
一、先天性直肠肛门畸形
（八）治疗
腹腔镜辅助肛门成型术 （Laparoscopic assisted anoplasty） • 适用于高位畸形：直肠前列腺瘘、膀胱颈瘘、膀胱瘘、泄殖腔畸形等 • 镜下分离瘘管至其口径小于5mm • 直肠盲端拖下：肛提肌内戳空扩张或后矢状入路拖下
腹腔镜辅助肛门成型术
临床选择术式，评价预后提供了有力指导
（五）分型
一、先天性直肠肛门畸形
男性畸形
直肠会阴瘘
直肠尿道球部瘘
直肠尿道前列腺部瘘
直肠尿道膀胱颈瘘
肛门闭锁（无瘘）
女性畸形
直肠会阴瘘
直肠前庭（舟状窝）瘘
泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＜3cm
泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＞3cm
肛门闭锁（无瘘）
其他复杂少见的 直肠肛门狭窄
低于PC→高位 PC-I→中位 高于I→低位
倒立侧位X线摄片示意图
一、先天性直肠肛门畸形
（五）分型
• 2005年5月肛门直肠畸形诊疗分型国际会议制订了Krinkenbeck分类法 • 依据各类直肠肛门病变诊断、治疗以及预后的特点，将先天性肛门直肠畸形病变分为三大类 • 根据瘘管形成的情况划分各类病变，确切反应了各型之间不同的胚胎学病理学发病情况，为
、阴道纵膈、阴道闭锁、阴道缺如）1/3合并
一、先天性直肠肛门畸形
（六）伴发畸形
• 脊柱、骶骨和椎体畸形 骶尾指数（Sacral Ratio） 骶尾指数是预测ARM术后控便功能重要的指标
一、先天性直肠肛门畸形
（七）临床表现
• 会阴肛窝处无肛门开口 • 瘘管存在的临床表现：会阴部、舟状窝胎粪外漏、尿液粪染等 • 臀部外观：臀肌发育情况 • 腹部症状和体征 • 是否存在伴发畸形
外科学-目录
郑树
14 食管疾病
高尚志
7 常见体表肿瘤与肿块
郑树
15 先天性心脏病的外科治疗 石应康
8 颅内压增高
吴承远
目下一录页
外科学 第7版
首页
目录
编者
16 腹外疝
张宗明
25 巴德-吉亚利综合征
汪忠镐
17 腹部损伤
姜洪池
26 胆道疾病(一)
罗开元
18 肠梗阻的诊断
吴在德
27 胆道疾病(二)
梁力建
19 肝脏占位病变的诊断
洪光祥
外科学 第7版
首页
目录
编者
主编： 汪建平
编写秘书：彭慧
编委：
吴肇汉 复旦大学附属中山医院 杨拔贤 北京大学人民医院 闵 苏 重庆医科大学附属第一医院 吴文溪 南京医科大学附属第一医院 郑 树 浙江大学附属第二医院 吴承远 山东大学齐鲁医院 朱贤立 华中科技大学同济医学院附属协和医院 武正炎 南京医科大学附属第一医院 石应康 四川大学华西医院 高尚志 武汉大学人民医院 张宗明 清华大学附属第一医院 姜洪池 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴在德 华中科技大学同济医学院附属同济医院
目录
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2021/4/8
6
戴显伟 中国医科大学第二临床学院 汪建平 中山大学附属第六医院（胃肠肛门病医院） 潘承恩 西安交通大学医学院附属第一医院 杨 镇 华中科技大学同济医学院附属同济医院 汪忠镐 北京宣武医院血管外科研究所 罗开元 昆明医学院附属第四医院 梁力建 中山大学附属第一医院 张肇达 四川大学华西医院 段志泉 中国医科大学附属第一医院 张柏根 上海交通大学医学院附属仁济医院 王国民 复旦大学附属中山医院 潘柏年 北京大学附属第一医院 洪光祥 华中科技大学同济医学院附属协和医院
普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病考试题库(题库版)
普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病考试题库（题库版）1、多选坐骨肛管间隙脓肿切开引流时，切缘应在()A．波动最显著部位B．肛门旁0.5cm处C．距肛门缘2.5cm以外D．肛门旁作放射状切口E．作由前向后的（江南博哥）切口正确答案：A, C, E2、多选直肠癌根治手术应切除()A．子宫B．部分膀胱C．癌肿上下缘至少有3cm的肠段D．可能有浸润的周围组织E．有关的肠系膜和淋巴结正确答案：C, D, E3、单选男性，6岁。
反复便血1个月，大便次数及性状正常。
首先要考虑的诊断是（）。
A.肛裂B.肛窦炎C.直肠息肉D.内痔E.肛乳头肥大正确答案：C参考解析：儿童单纯性便血，无其他伴随症状，首先要考虑直肠息肉。
4、单选不在男性直肠与膀胱之间的结构是()A．输精管壶腹B．精囊C．前列腺D．输尿管E．耻骨前列腺韧带正确答案：C5、单选男，48岁，肛门外经常潮湿不洁，分泌物有恶臭，时常发生肛门处肿痛。
检查见距肛门2.5cm处有乳头状隆起，触诊有索状物与肛门相连，轻压痛。
以下哪项正确()A．外痔无需特殊治疗B．肛管癌行Mile手术C．内痔行痔环切术D．单纯性肛瘘行挂线疗法E．血栓性外痔行血栓取出术正确答案：D6、单选女性，56岁。
大便性状改变半年，便意频繁，大便变形变细，时有黏液血便，肛门指检示距肛门口5cm有一菜花样肿物，退出指套染血。
若证实为位于腹膜返折以下直肠癌则需采用哪项手术方式（）.A.Dixon术es术C.Hartmann术D.局部切除E.横结肠造口术正确答案：B7、配伍题直肠粘膜与肛管皮肤的分界线()肛管内括约肌与外括约肌皮下部分界线()A．肛门白线B．半月线C．腹白线D．半环线E．齿状线正确答案：E,A8、单选回、结肠造口狭窄的原因是（）。
A.粪便和分泌物等对浆膜的刺激B.造口过小压迫肠系膜血管C.结肠游离不充分或外置结肠有张力D.造口外切口过大E.在腹壁固定造口时缝线穿过结肠全层或缝扎过紧正确答案：A9、单选关于前列腺的说法，正确的是()A．位于膀胱顶和尿生殖膈之间B．直肠指诊主要触及前列腺的底部C．前列腺囊和前列腺鞘之间有静脉丛D．前面与耻骨之间有韧带、肌肉相连E．后方借直肠膀胱陷凹与直肠壶腹相邻正确答案：D10、单选间歇性排便带血，有肿物脱出肛门外，排便后可自行还纳。
《结直肠肛门外科》杂志简介
《结直肠肛门外科》杂志简介《结直肠肛门外科》杂志创刊于1995年，由广西医科大学主办、广西医科大学第一附属医院承办，是我国创办较早的结直肠肛门外科领域专业学术期刊，由高枫教授担任主编，编辑委员会由万德森、汪建平、丁义江、高野正博（日本）、陈利生、高春芳、马东旺、王振军、王锡山、兰平、任东林、李国新、张忠涛、张森、陈俊强、顾晋、唐卫中、傅传刚、潘志忠等80余位知名的结直肠肛门外科专家教授组成，在专业学术界享有深厚的影响力和宣传力。
本刊自2008年至今连续被评为“中国科技核心期刊”，获评2007年第六届“广西优秀自然科学期刊”及2017—2018、2018—2019年度及第六届（2015—2020年度）“广西优秀科技期刊”，连续多年入选《中国学术期刊影响因子年报》统计源期刊。
本刊秉承“推广学术、繁荣学术、服务专业”的办刊理念，主要报道结直肠肛门外科领域前沿科学、基础研究与临床实践中所涌现的新观点、新技术、新方法以及取得的新成果，汇聚学术争鸣，传播学术理论、人文精神，展现学术成果，分享学术之声。
杂志现拥有纸刊、官网、官微（订阅号“jzcgmwkzzz掌上期刊”、服务号“jzcgmwkzz”，开设的《刀锋视界》《新刊先读》《医学随笔》《学术资讯》等多个栏目内容广受同仁好评）、OSID开放科学计划等多个媒体传播通道，旨在多方位、多角度、多样化地展现结直肠肛门外科同仁的学术收获，促进学术交流和助力专业成长发展。
纸刊设有指南与共识、专家述评、专题论著、名家笔谈专栏、医学前沿、论著、文献评价研究、经验交流、医学人文、技术与提高、病例报告、护理园地、综述等栏目，是广大同仁发布科研成果、了解专业最新学术动态的重要渠道。
此外，本刊积极参与学术交流，每年在全国多地主办和协办本专业多个重要的国际、国内学术会议并进行期刊宣传推广工作，投放期刊总量超3500份。
杂志现为双月刊、大16开本、全彩铜版纸印刷，每双月28日出版，定价25元/本，邮发代号48-116，欢迎通过中国邮政微信服务号或者前往当地邮局订阅本刊！。
普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病题库知识点(题库版)
普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病题库知识点（题库版）1、配伍题肛门突然出现暗紫红色痛性肿块可诊断为()大便带鲜血便时便后疼痛剧烈可诊断为()A．肛裂B．肛瘘C．混合痔D．肛周脓肿E．血栓性外痔答案（江南博哥）：E,A2、单选直肠癌的组织学分型中，不包括（）。
A.腺癌B.内分泌癌C.黏液腺癌D.未分化癌E.腺鳞癌正确答案：B3、判断题若手术损伤肛直肠环可致大便失禁。
()正确答案：对4、单选关于膀胱的说法，正确的是()A．膀胱尖紧贴尿生殖膈B．下外侧面邻尿生殖膈C．女性后方邻阴道后穹D．充盈时可进入腹腔E．男性后方有前列腺、精囊、输精管壶腹正确答案：D5、多选左半结肠癌切除术适用于哪些部位的癌肿（）。
A.结肠脾曲癌B.降结肠癌C.部分乙状结肠癌D.横结肠癌E.盲肠癌正确答案：A, B, C6、单选与男性输尿管盆部相交叉的是()A．输精管B．膀胱底C．尿道球腺D．膀胱三角E．前列腺正确答案：A7、单选男性，43岁。
近2个月有脓血便。
腹部体检未及阳性体征。
直肠指诊可及一肿物下缘，质较硬，指套带血。
最可能的疾病为（）.A.直肠内脱垂B.溃疡性结肠炎C.直肠癌D.内痔E.粪块梗阻正确答案：C8、单选溃疡性结肠炎最常见的早期症状是（）。
A.里急后重B.腹胀C.血性腹泻D.痉挛性疼痛E.黏液脓血便正确答案：C参考解析：所列各项都可能出现，但最常见的早期症状应该是血性腹泻。
9、多选直肠癌的主要诊断方法是()A．X线上消化道造影B．直肠指检C．粪便隐血试验D．直肠镜检查E．活组织检查正确答案：B, D, E10、单选关于肾毗邻的描述，正确的是()A．右肾前方与胃后壁相邻B．左肾前方与肝左叶相邻C．左肾的内侧为下腔静脉D．两肾上方与肾上腺相邻E．右肾的内侧为腹主动脉正确答案：D11、多选吻合器痔上粘膜环切术(PPH)主要适用于()A．环状痔B．血栓性外痔C．绞窄性痔D．部分Ⅳ期内痔E．Ⅱ-Ⅲ期内痔正确答案：A, D, E12、单选男性，50岁。
【人卫第九版普外科】结直肠与肛管疾病
七、慢性便秘治疗方式
八、便秘外科治疗的时机及注意事项
1.手术时机：经过一段时间严格的非手术治疗后效果不理想，经特殊检查显示有明显 解剖异常，可考虑手术治疗 2.术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化 3.严格掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式 4.术前需要进行预测疗效，评估患者的获益并充分沟通 5.注意患者有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常
掌握 便秘的概念及分类
熟悉 便秘外科手术治疗的时机及注意事项
了解 便秘的检查方法及手术方式选择
一、便秘的概念
1.便秘不仅是一种疾病，还是临床上最为常见的消化道症状，表现为大便干燥、排便次数减 少、排出困难、排便费力、排便阻塞感等 2 .我国慢性便秘患病率：成人在4-6%左右随年龄增长而升高，60岁以上可高达22% 3.男 : 女＝1/3
外科学（第9版）
三、临床表现
主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排 便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体 积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和 下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。 随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有 黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空 困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血 液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽 感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现
直肠脱垂黏膜袖套状切除术（Delorme）
经会阴直肠乙状结肠切除术（Altmeier）
外科学（第9版）
六、治疗
直肠黏膜脱垂可采用经肛门吻合器环 行切除术切除冗余的脱垂黏膜。年老、 体质虚弱者可简单地行肛门环缩术、 乙状结肠造口术等
吻合器经肛门直肠切除术（STARR）
第十四节
便秘的外科治疗
第40章 腹外疝(刘景丰)(《外科学》8年制第2版配套)
创伤 复发率 疼痛感 疼痛时间 术后局部牵拉感 恢复正常工作 手术前后禁忌证 应用趋势 大 10～15％ 较剧烈 3月～1年半 明显影响正常生活 3周休息，3个月轻 体力劳动 较多 已逐渐淘汰
无张力修补术
小 低于1％ 小（大部分不必用 止痛药） 当天即可下床 无 1周后基本恢复正常 工作 很少 已在发达国家及我 国多个城市广泛应 用
高位结扎 对于幼儿的疝气手术，只 需高位结扎即可，因为幼 儿的腹肌可在成长发育中 逐渐强壮，但对于成人， 仅此治疗是不彻底的，只 见于较窄性疝有肠坏死造 成局部严重感染的，需择 期行修补手术。
2. 加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：
Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带 上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。
2.根据疝的病理及有无血运障碍
易复性疝
可复性疝
无血运障碍
嵌顿性疝 有血运障碍： 绞窄性疝
难复性疝
临床类型
易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易 回纳入腹腔的疝，称易复性 疝。
临床类型
难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能 完全回纳入腹腔内，但并不 引起严重症状者，称难复性 疝。其中，腹内脏器成为疝 囊壁的一部分者，称滑动性 疝。
直疝三角
直疝三角（Hesselbach 三角， 海氏三角）是由腹壁下动脉、 腹直肌外侧缘、腹股沟韧带
三者之间形成的一个三角区。
该处腹壁缺乏完整的腹肌覆