心梗溶栓知情同意书

*先救治后收费南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书

患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目

前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶

栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：

1•引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2. 过敏反应。

3. 溶栓失败。

4. 出现再灌注心率失常。

5. 其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶

若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶

患者、家属意见：

现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：_________________ ；电话：______________

家属签字：____________ ；与患者关系： __________ ；电话：________________

签字日期：_______ 年—月______ 日____ 时—分医师签字：_______________

签字日期： ______ 年—月—日_________ 时____ 分

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