白细胞减少症和粒细胞缺乏症
粒细胞缺乏
血RT: Hb 129g/L;WBC 1.9 x 109/L, N 22%, L 75% M3%; Plt 98 x 109/L。
可引起粒细胞减少的常用药物
抗肿瘤药 解热止痛药 抗甲状腺药 磺胺类 抗菌素 抗癫痫药
(Acute leukemia, AL)
骨髓增生异常综合征 (Myelodysplasia,MDS)
粒细胞减少和粒细胞缺乏的病因
骨髓
功能受损
药物 射线 毒物 感染 肿瘤侵犯 免疫异常 遗传
成熟受阻
营养不良 血液系统肿瘤
外周血
破坏过多
严重感染 热量不足 寄生虫
血管内、外分布异常
脾亢 内毒素血症 严重感染
• 非特异性症状：头晕、乏力、
纳差
• 感染：
局部 全身
• 原有疾病的表现：
外周血检查
• 白细胞计数与分类 白细胞减少症 数量 WBC↓, 粒细胞绝对值(ANC)2.0109/L 淋巴细胞比例升高
形态
核左移或分叶过多 中毒颗粒、空泡
粒细胞缺乏症
数量 WBC ANC< 0.5109/L 淋巴细胞比例明显增多
病例2
蒋xx,男 68岁 因腹胀3月入院 患者30年前患“乙肝”，十年前诊为“肝硬化”，
近3月觉腹胀，渐加重。 体检：消瘦，无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺正常，
腹软，肝未及，脾左肋下4cm,移浊（-）。 血RT: Hb 108g/L, WBC 3.5109/L N52% L42% M6%,
Plt 80.0 109/L。 肝功能检查：ALT52u，AST48u，Tbil 0.8mg/dl，
DTG 12粒细胞减少
白细胞减少症和粒细胞缺乏症诊疗常规白细胞减少症（leucopenia）与白细胞缺乏症（agranulocysis）是为常见血液病。
凡外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时，称之为白细胞减少症；凡外周血液中白细胞持续低于2×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L，甚至消失，称之为粒细胞缺乏症。
两者病因和发展机理基本相同，仅白细胞减少程度不同，现予以一并论述。
本病以乏力或高热为主要临床表现，属于中医学的“虚损”、“虚劳”或“温病”范畴。
一、西医诊断（1）白细胞减少症：单纯白细胞减少症患者起病缓慢，症状轻。
外周血白细胞数成人低于4.0×109/L，10～14岁低于4.5×109/L，5～9岁低于5.0×109/L，＜5岁低于5.5×109/L称为白细胞减少症。
当外周血中性粒细胞绝对数在成人低于2.0×109/L时，称中性粒细胞减少症。
（2）粒细胞缺乏症：当粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。
二、中医证候诊断（一）中医诊断：（1）发病特点：本病在发病前可有感染病史，或有化学，物理因素接触史，有某些慢性病史，起病可急可缓，可轻可重。
（2）证候特点①以乏力头晕，腰膝酸软，心悸，食少，低热等虚弱表现为主症。
②大多数患者起病隐袭，病程较长，少数患者突然起病，病情较重。
③除上述表现外，可伴有寒战，高热，恶寒发热，咽痛，多汗等症状。
（二）中医证型1. 气阴两虚病情缠绵，面色少华，倦怠乏力，眩晕，心悸气短，五心烦热，舌淡红少津，脉细弱。
2. 脾肾阳虚神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡胖，苔白，脉细迟。
3. 肝肾不足眩晕，倦怠，烦躁，肢麻，腰膝酸软，少寐，舌红苔薄，脉细。
4. 气血两燔高热，寒战，头痛，大汗，口渴，烦躁，口腔咽部溃烂，颌下颈淋巴结肿痛，舌绛红干，苔黄燥，脉弦数或洪大。
白细胞减少症医学课件
③ 粒细胞缺乏症时，中性粒细胞↓↓， 甚至缺如。
④ 血涂片示粒细胞核左移或核分叶过多， 淋巴细胞和单核细胞有不同程度增高。
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[实验室检查]
二、骨髓象
1、因不同的病因与发病机理而异，可 表现骨髓增生低下或代偿性增生活跃。
2、粒细胞系统可呈现短暂的“成熟阻 滞”现象。
胞破坏超过代偿能力时。
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病因和发病机理
三、 粒细胞分布异常：
假性粒细胞减少症 如疟疾、血液透析、过敏性休克、异
蛋白反应、内毒素血症等，使粒细胞 由循环池→边缘池。 骨髓增生正常，WBC寿命亦无变化。
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病因和发病机理
四、其他
① 慢性特发性中性粒细胞减少症 ② 家族性慢性白细胞减少症 ③周期性粒细胞减少症，可能因骨髓
2、迅速出现急性咽峡炎、化脓性扁桃 体炎、牙龈溃疡、肺炎、直肠、肛周脓 肿和败血症等严重感染。
3、颌下及颈淋巴结肿痛，少数可有肝 脾大和黄疸。
多由药物、化学毒物或化疗、放疗 引起，预后凶险，可死于感染中毒性休 克。
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[实验室检查]
[实验室检查]
一、血象
① RBC计数、Hb和Plt计数多属正常，或 有不同程度的Plt↓和RBC↓。
干细胞的周期性生长抑制，生成障碍。
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[临床表现]
[临床表现]
一、白细胞减少症
1、隐匿起病，多表现一些非特异性症 状，如头晕、乏力、四肢酸软、食欲减 退、低热等。
2、易发生上呼吸道感染、中耳炎、气 管炎、肺炎和泌尿系感染等，仅于体检 化验时才被发现。
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二、粒细胞缺乏症
[临床表现]
1、起病急，突然寒战、高热、头痛、极 度乏力、神志障碍等全身症状严重。
粒细胞缺乏症
改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复 （环丙沙星500mg Q8h＋阿莫西林/克拉 维酸钾500mg Q8h）
或 如果病人保持稳定，考虑7-14天后停 止抗生素（2B级）
感染治疗持续时间建议
感染部位及病原菌 皮肤/软组织 血源感染（无并发症）
革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌 金葡菌 酵母菌
治疗持续时间 7-14天
10-14天 7-14天 第一次血培养阴性后≥ 2周 第一次血培养阴性后≥2周
注：对具体病人而言可能需要修改。
感染治疗持续时间建议（续）
感染部位及病原菌 鼻窦炎 细菌性肺炎 真菌
念珠菌 霉菌（如曲霉菌）
治疗持续时间 14-21天 10-21天
血培养第一次阴性后最少2周 最少12周
注：下列情况考虑拔除导管——念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状 杆菌，不动杆菌和黄杆菌属
3-5天内评价对经验治疗的反应
无反应
持续或间歇性发热 感染的症状和体征无改善 血培养持续阳性
继续目前的抗生素治疗：不 必要单纯以中性粒细胞减少 性发热为基础来调整抗生素
稳定
不稳定
广谱覆盖包括厌氧菌﹑耐药G-杆菌和耐 药G+菌 考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级） 确保覆盖念珠菌 咨询感染科专家
200mg po bid*4-6w
中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗
经验性治疗选择应基于： 感染风险评估 潜在的感染病原菌 感染部位 当地抗生素敏感性方式 有无器官功能不全/药物过敏 既往的抗生素治疗史
感染风险评估
高危（以下任一因子）： (1)ANC＜0.1×l09/L或预计中性粒细胞缺乏持续 ＞7 d。 (2)有以下任一种临床合并症（包括但并不限于） ①血流动力学不稳定； ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新发的神经系统改变或精神症状； ⑤血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性 肺部疾病。 (3)肝功能不全（转氨酶水平＞5倍正常上限）或 肾功能不全（肌酐清除率＜ 30 ml/min）。
粒细胞缺乏症检查诊断
粒细胞缺乏症检查诊断
*导读：当周围血液中白细胞总数明显减少、少于2000/μl 而中性粒细胞少于1000/μl时，称为粒细胞缺乏症。
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当周围血液中白细胞总数明显减少、少于2000/μl而中性
粒细胞少于1000/μl时，称为粒细胞缺乏症。
1．白细胞减少：由各种原因导致外周血白细胞数低于4.0 X10^9/L。
儿童的标准为10～14岁低于4．5X10^9／L，5～9岁
低于5.0 X10^9／L，小于5岁低于5.5 X 10^9/L。
2．中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞
绝对值在成人低于2.0 X 10^9／L，时称中性粒细胞减少症；低于0.5X10^9/L时称为中性粒细胞缺乏症。
*一、基本检查
1．血象检查白细胞计数及分类示患者均有不同程度的减少，白细胞明显减少，常低于2×109／L。
红细胞和血小板大致正常。
2．骨髓检查可了解粒系增生情况、成熟度及有无形态学异常，有助于某些血液病的鉴别。
3. 其他:血沉增快，严重感染者可伴肝功异常，主要是总胆红素定量升高。
白细胞减少症和粒细胞缺乏症
白细胞减少症和粒细胞缺乏症……【概述】周围血液白细胞计数低于4000/mm3称为白细胞减少症（leukopenia）。
白细胞减少症最常见是由中性粒细胞减少所致。
中性粒细胞绝对计数低于1800～2000/mm3称为粒细胞减少症（neutropenia）；低于500～1000/mm3称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis），常伴有严重的难以控制的感染。
上述三类情况的病因和发病机理大致相同，但病情的严重程度不等。
【诊断】白细胞计数是最主要的实验诊断依据。
白细胞计数受多种因素影响可有较大的波动，所以往往需要多次重复检验始可诊断。
粒细胞浆内可有毒性颗粒和空泡，常提示存在细菌性感染。
单核细胞比例常代偿性增多。
如杆状核的比例增加（＞20％）提示骨髓有足够的粒细胞生成能力。
骨髓象随原发病而异。
粒细胞缺乏症骨髓内各阶段的中性粒细胞极度减少，甚至完全消失。
粒细胞有明显的毒性改变或成熟受阻。
淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞可增多，幼红细胞和巨核细胞大致正常。
病情好转时外周血中晚幼粒细胞及较成熟粒细胞相继出现，个别可呈类白血病血象。
诊断的第二步是寻找白细胞减少的病因。
要注意追问有无可能引起本病的药物或化学物接触史；有无引起粒细胞减少的基础疾病，例如慢性炎症、自身免疫性疾病；有无反复感染史等。
下列特殊检查可辅助了解粒细胞减少症的病因和发病机理。
（一）骨髓粒细胞贮备功能测定用致热原如初胆烷醇酮、脂多糖及强的松（或氢化考的松），通过中间产物——“中性粒细胞释放因子”的作用，促使骨髓粒细胞释放，了解粒细胞的释放功能。
如用强的松40mg口服五小时后白细胞计数较服药前增加2×109/L以上或用氢化考的松200mg静脉注射3～4小时后白细胞计数较用药前增加4×109～5×109/L以上者均为正常。
（二）肾上腺素试验皮下注射0.2mg后20分钟测白细胞数，如升高2000/mm3或较原水平高1倍以上，提示血管壁上有粒细胞过多聚集在边池。
粒细胞缺乏症诊断标准
粒细胞缺乏症诊断标准
粒细胞缺乏症是一种常见的血液疾病，主要表现为血小板和白细胞减少，可能会引起出血、感染等问题。
诊断标准主要有以下几点：一、血液检查：血液检查可以检测血小板和白细胞的水平，以判断是否存在粒细胞缺乏症。
二、影像学检查：CT或MRI扫描可以检测患者的脾脏是否肿大，以及是否存在贫血。
三、免疫学检查：可以检测患者是否存在抗原或抗体，以判断是否存在免疫缺陷。
四、细胞学检查：可以检测患者的血液中细胞的形态，以判断是否有粒细胞缺乏症。
粒细胞缺乏症的诊断标准主要包括血液检查、影像学检查、免疫学检查和细胞学检查。
确诊前应进行全面的检查，以便准确诊断病情，以便采取有效的治疗措施。
粒细胞缺乏症的病因治疗与预防
粒细胞缺乏症的病因治疗与预防粒细胞缺乏症又称白细胞减少症，是指外周血中白细胞计数持续低于4000/立方毫米。
正常的白细胞计数是4000-10000/立方毫米，中性粒细胞占60.75%。
粒细胞缺乏症可继发于药物反应、化学药物中毒、电离辐射、感染或免疫性疾病，但最常见的原因是药物反应。
粒细胞缺乏症是如何引起的？简述如下。
1.药物损伤:抗肿瘤药物和免疫抑制剂可以直接杀死增殖细胞群。
药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。
药物的直接毒性导致粒细胞减少，这与药物剂量有关。
其他多种药物也可能具有直接的细胞毒性，或通过免疫机制减少粒细胞的产生。
化学毒物及放射线：化学苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋等对造血干细胞有毒作用。
X线、γ线和中子会直接损伤造血干细胞和骨髓微环境，造成急性或慢性放射损伤，导致粒细胞减少。
三、免疫因素：自身免疫性粒细胞减少是自身抗体，T淋巴细胞或自然杀伤细胞作用于粒子分化的不同阶段，导致骨髓损伤，阻碍粒子细胞的形成，这在风湿病和自身免疫性疾病中很常见。
有些药物是半抗原进入敏感人群，与粒细胞膜蛋白或血浆蛋白结合形成全抗原，吸附在粒细胞表面。
这些全抗原刺激身体产生相应的抗粒细胞抗体IgG或IgM。
当重复使用颗粒细胞时，它被称为免疫性药物性颗粒细胞缺乏症。
一些患者对某些药物（磺胺类、解热镇痛药、抗生素等）产生过敏反应，除了导致颗粒细胞减少外，还经常伴有皮疹、荨麻疹、哮喘、水肿等过敏表现。
免疫性颗粒细胞减少与剂量无关。
4、全身感染：细菌感染(如分支杆菌，尤其是结核杆菌)和病毒感染(如肝炎病毒)。
5、异常细胞浸润骨髓：癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。
6.细胞成熟障碍--无效造血：如叶酸和维生素B12缺乏，影响DNA 合成。
骨髓造血活跃，但细胞成熟停滞，破坏骨髓。
一些先天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在成熟障碍，导致粒细胞减少。