卫生评价申请书
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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卫生许可证申请书年审模板
卫生许可证申请书年审模板尊敬的卫生许可证审批部门：您好！我单位（以下简称“申请人”）已取得贵部门颁发的卫生许可证，证号：（卫生许可证号），有效期至（有效期截止日期）。
为确保我单位在日常经营活动中持续符合卫生要求，现向您提交卫生许可证年审申请。
一、申请人基本情况1. 单位名称：（全称）2. 单位地址：（详细地址）3. 单位负责人：（姓名）4. 联系人：（姓名）5. 联系电话：（电话号码）6. 电子邮箱：（电子邮箱地址）7. 经营范围：（简要描述）二、年审内容1. 卫生管理组织架构及人员配置：请提供当前卫生管理组织架构图，包括负责人、管理人员及从业人员名单。
2. 卫生制度建设及执行情况：请提供卫生管理制度文本，并说明执行情况。
3. 卫生设施设备及使用情况：请提供卫生设施设备清单，并说明使用及维护情况。
4. 从业人员健康管理和培训情况：请提供从业人员健康证明，并说明培训及考核情况。
5. 食品安全事故应急预案及演练情况：请提供食品安全事故应急预案文本，并说明演练情况。
6. 食品安全风险评估及防控措施：请提供食品安全风险评估报告，并说明防控措施。
7. 卫生许可证变更、延续及换发情况：如有变更、延续或换发情况，请提供相关文件。
三、年审材料提交1. 请将年审材料整理成册，并在封面注明“卫生许可证年审材料”。
2. 提交材料时，请提供原件及复印件，复印件需注明“与原件一致”并加盖公章。
3. 请提供电子版本的年审材料，以便于审查部门进行审核。
四、年审时间及流程1. 年审申请提交截止日期：（年审截止日期）。
2. 卫生许可证审批部门在收到年审材料后的15个工作日内完成审查。
3. 审批部门将对年审材料进行现场审核，并对不符合要求的单位提出整改要求。
4. 整改期限为15个工作日，整改结束后，请将整改材料提交至审批部门。
5. 审批部门将在收到整改材料后的5个工作日内完成复核，并对年审结果进行公示。
五、其他事项1. 如有疑问，请及时与卫生许可证审批部门联系，联系电话：（审批部门联系电话）。
卫生许可证申请书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书 No y-04
申请单位 XXXXXX有限公司
申请日期 2010.5.12
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。
空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。
4、呈报申请时，必须提交下列材料：
（1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况。
安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
卫生许可证申请书11篇
卫生许可证申请书11篇卫生许可证申请书1__乡卫生院：我真心期望，在日在__村建立卫生室，在乡卫生院直接领导下，为__村基本医疗卫生服务作出更大的贡献！我从医12年以来，一直在__村从事基本医疗卫生服务工作。
虽然我没有进入医学院校进行学习，但依靠自学并参加自考，通过了中医专业10门课程学习，后因自考年限超标不准参加执业医师考试而放弃另外两门课程学习。
1997年，我通过了无为县乡村医士资格考试，，我又通过安徽省乡村医生资格考试。
，我撰写的《类风湿性关节炎发病机理》论文被中国·中医药学刊杂志社采用；次年，我撰写的《<诊疗流程图>制定的'目的、特点及意义》论文被中华中医药学会主办的“中医药现代化及其实施对策学术研讨会”会议收录。
同年，我进入中国医疗卫生体制改革领域进行研究；，安徽省卫生厅转发卫生部材料，要求我进行医改调研。
～，我先后完成了《中国医疗卫生体制现状与改革的分析报告》、《中华人民共和国基本医疗法（草案）》、《国家基本医疗制定（暂行）条件（草案）》、《中华人民共和国基本医疗法实施条例（草案）》等，并出任国务院医改协调小组中国医改课题组组长，为我国医疗卫生体制改革尽自己一份力。
我的经历告诉我，没有乡卫生院的关怀和培养，就没有我的今天。
当我在工作中遇到困难时，乡卫生院帮助我克服；当我在前进的道路上取得一点成绩的时候，乡卫生院给予表扬和鼓励，我只有献出我的力量来报答乡卫生院给我的厚爱。
我深知，自己的基本医疗卫生服务水平和乡医院要求相差太远。
但我决心以中共中央（）6号文件精神要求自己，认真学习基本医疗卫生服务知识，坚决贯彻基本医疗卫生的公益性质，全心全意为人民群众提供基本医疗卫生服务，为实现人人享有基本医疗卫生服务目标奋斗终身。
请乡卫生院批准！卫生许可证申请书2申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位名称(字号)负责人(户主)地址职工总数(含临时)固定资产(万元)竣工验收认可书证号申请许可项目(生产经营方式)经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号申报材料(编号、材料名称)要求保密的材料：卫生设施(名称及数量)(以上由申请者填写)主管部门意见收到申请日期受理申请日期体检培训人数年月日年月日收件人受理人发放合格证人数初审意见：1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件;2、应用NO.Y05—卫生许可证;3、可核准的许可项目。
申请卫生单位的申请报告
尊敬的领导：您好！首先，我谨代表我单位全体员工，向您表示诚挚的敬意和衷心的感谢。
近年来，我单位在县委、县政府的正确领导下，在社会各界的关心支持下，始终坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻上级关于卫生工作的各项方针政策，积极开展爱国卫生运动，努力打造整洁、优美、健康的工作环境。
现将我单位申请卫生单位的相关情况报告如下：一、高度重视，强化组织领导我单位高度重视卫生工作，将其作为一项长期、艰巨的任务来抓。
为此，我们成立了以单位主要领导为组长，各部门负责人为成员的卫生工作领导小组，明确了卫生工作的总体要求、目标任务和保障措施。
领导小组下设办公室，负责卫生工作的日常管理和协调。
同时，我们将卫生工作纳入单位年度工作计划，与业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，确保卫生工作落到实处。
二、加强宣传，提高员工卫生意识为提高全体员工的卫生意识，我们采取多种形式开展卫生宣传教育活动。
一是通过单位内部广播、宣传栏、会议等形式，广泛宣传卫生知识，普及卫生常识；二是邀请专业讲师举办卫生知识讲座，提高员工的卫生素养；三是开展卫生知识竞赛、卫生文明评比等活动，激发员工参与卫生工作的积极性。
三、完善设施，优化卫生环境我单位注重卫生设施建设，投入资金对办公区域、生活区域进行了全面改造。
一是加强公共区域卫生设施建设，增设了洗手池、垃圾桶等设施；二是完善室内外绿化，种植花草树木，美化办公环境；三是定期对办公区域进行清洁消毒，确保环境卫生。
四、落实责任，强化卫生管理我单位实行卫生责任制，明确各部门、各岗位的卫生责任，确保卫生工作不留死角。
一是实行“门前三包”责任制，要求各部门负责各自区域内的卫生；二是设立卫生监督员，对单位卫生进行日常巡查，发现问题及时整改；三是开展卫生评比活动，对卫生工作表现突出的部门和个人给予表彰和奖励。
五、加强疾病防控，保障员工健康我单位高度重视疾病防控工作，采取以下措施保障员工健康：一是定期组织员工进行健康体检，及时发现和处理健康问题；二是加强传染病防控，做好疫苗接种、健康教育等工作；三是开展心理健康教育，提高员工的心理素质。
一级医院评审申请书
一级医院评审申请书编号（省）（市）（医院）医院名称隶属关系医院地址邮编编码申请等次申报日期院长签名电话号码以下由评审委员会填写：是否接受申请：是预定评审日期年月日否不接受评审的原因：1、资料不全。
2、未达基本标准要求。
3、其它评审者签名初评日期医院基本情况一、服务人口一般情况1、医院服务半径：1-1 75%门诊患者来自公里内1-2 90%门诊患者来自公里内1-3 75%住院患者来自公里内1-4 90%住院患者来自公里内2、服务半径人口总数人3、人口疾病构成：3-1 前十位疾病顺位3-1-1 %3-1-2 %3-1-3 %3-1-4 %3-1-5 %3-1-6 %3-1-7 %3-1-8 %3-1-9 %3-1-10 % 3-2 死亡疾病谱构成（前五位）3-2-1 %3-2-2 %3-2-3 %3-2-4 %3-2-5 %4、人群医疗需求4-1 千人口两周患病率（在开展调查之前可暂不填写）4-2 千人口慢病患病率（同上）4-3 千人口年门诊人次4-4 千人口年住院人次4-5 千人口年住院天数4-6 千人口病床数4-7 千人口医生数4-8 千人口护士数二、医院提供服务情况1、是否与其它医院有转诊关系？1是2否上转：医院名称2、是否与其它建立联合体？1是2否医院名称联合内容3、是否向外单位提供中间、院后服务（家床、康复等）？1是2否医院名称三、医院统计资料（前一统计年度）1、床位编设1-1 编制总床数张1-2 平均日加床数张1-2-1 占编制床数张2、人员编制配备2-1 床位与医院职工比2-2 床位与医院比2-3 卫技人员与职工总数比%2-4 护士（师）与卫技人员比2-5 各级医师比例3、医院建筑设施3-1 医院占地面积平方米3-2 医院建筑面积平方米3-2-1 业务用房平方米3-2-1-1 门诊面积平方米3-2-1-2 住院面积平方米3-2-2 辅助用房平方米3-2-3 生活用房平方米3-3 每床建筑面积平方米计算公式=（3-2-1项+3-2-2）/床3-4 每床病室净使用面积平方米3-5 每门诊人次门诊建筑面积平方米计算公式=门诊建筑面积/日均门诊人次4、工作量4-1 日均门诊量人次4-2 年门诊量人次4-3 日均急诊量人次4-4 年急诊量人次4-5 年住院病人总数人次4-6 年院内重危病人抢救人次人次4-7 年住院病人手术人次人次4-8 总床日天4-9 平均住院日天4-9-1 一般病人天4-9-2 产妇天4-10 病床使用率天5、死亡率：5-1 院内病人死亡率%5-2 入院后48小时内死亡率%5-3 院内手术后死亡率%5-4 院内麻醉死亡率%5-5 院内产妇死亡率%5-6 院内新生儿死亡率%6、其它：6-1 住院患者就餐率%6-2 年医疗事故发生次数%6-2-1 一级次性质6-2-2 二级次性质6-2-3 三级次性质7、大型设备工作情况（B超、心电图机、大型X光机等）单机分析报告（一机一表）：1）、设备名称：2）、型号：3）、购进时间：4）、购进费用（含配套设备）：5）、开机时间（开始使用）：6）、月均使用天数：7）、月均检查人次：8）、收支情况：8-1 自开机至现在已收费元8-2 已开支元其中：8-2-1 仪器折旧费元8-2-2 人员费用元8-2-3 材料费元8-2-4 水电费元8-2-5 其它元8-3 纯收入累积元8-3-1 年纯收入元计算公式=（8-1项）- （8-2项）/年8、预计多长时间能收回成本年计算公式=4）项/8-3-1项四、经济情况：1、年收入元（￥）1-1 业务收入元1-1-1 平均每床年收入元1-1-2 平均每住院病人收入元1-1-3 平均每门诊病人收入元1-2 国家拨款元1-2-1 经常性经费元1-2-2 一次性拨款元1-3 其它元2、年支出元2-1 工资、奖金等元2-2 业务支出元2-3 其它元领导班子和管理1、医院领导班子人数人院长职称任职年限副院长 1 职称任职年限234年龄性别从事业务时间从事管理时间院长（天/周）（天/周）副院长1、（天/周）（天/周）2、（天/周）（天/周）3、4、2、医院领导体制2-1 院长负责制1是2否2-2 其它3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？3-1 制订医院目标1是2否3-2 全面管理（包括经济管理和质量管理）1是2否3-3 提高资源利用效率1是2否3-4 便民服务1是2否3-5 监督行政管理活动1是2否3-6 确实保证医院质量评价的实施1是2否4、民主管理途径5、医院各委员会设立情况名称：5-1 成员人5-2 成员人5-3 成员人5-4 成员人医院医德医风建设情况1、有无《医德规范》的实施细则？1有2无2、有无医德医风教育、考核、评价、制度？1有2无3、是否实行保护性医疗制度？1是2否4、是否重视社会对医院的评价？1否2否如为1，则采取的措施是：1、2、5、有无开展多种形式的便民措施？1有2无如有，是下列的一项或几项？5-1 挂牌门诊5-2 业余门诊5-3 咨询服务5-4 家庭病床5-5 其它6、医务人员有否索要病人钱物情况？1有2无7、有否接受“红包”情况？1有2无医院质量控制1、有否医院质量保证制度和方案？1有2无2、是否已成立医院质量控制组织或有专人负责？1有2无3、医院质控组织执行全院范围的哪项职能？3-1 医院感染控制1是2否3-2 资源利用审查1是2否3-3 意外事故、外伤和安全保卫审查1是2否3-4 医院护理质量管理1是2否医院感染控制1、有否全院性积极控制感染的方案1有2否方案中是否包括：1-1 医院感染的鉴定和报告1有2无1-2 有无医院感染评价和保存记录制度1有2无1-3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育1有2无2、医院感染控制组织的名称3、有关医院感染控制指标3-1 院内感染率3-2医院安全和环境1、医院建筑物与设备安全情况1-1 有无危险房屋1有平方米2无1-2 设备不安全因素1有2无2、急诊科室有无明显标志？1有2无3、急诊室有无为残疾者提供安全方便的服务设施？ 1有2无4、建设安全环境以及监测该环境的体系4-1 有无对科室安全进行鉴定、改进、实施和检查？ 1有2无4-2 有无意外事故、损伤发生后向上级报告的制度？ 1有2无4-3 是否为所有的新工作人员进行常用安全知识教育？1有2无4-4 是否每季至少全面检查考核安全一次1有2无5、医院设有消防系统和其他安全系统5-1 有无报警系统1有2无5-2 有无消防灭火器材1有2无5-3 有无消防队伍（义务消防队员）1有2无5-4 住院厕所、浴室等区域有无报警装置1有2无6、医院有无制定保证正确而安全地使用医疗用电气或非电气设备的方案？1有2无7、负责使用这些医疗设备的人员有无接受相应的训练？ 1有2无8、医院是否设有安全防护装置和制定安全操作规程，以保证病人和医务人员的安全？1有2无9、卫生设施及卫生环境9-1 是否有卫生检查标准？1有2无9-2 多长时间检查一次？月9-3 医院是否有专人清洁卫生？1有2 否9-4 是否按规定清除垃圾、污物？1有2否9-5 医疗区域是否执行“禁止吸烟”？1有2否9-6 医院用水是否定期进行细菌学检查？1有2否9-7 污物污水处理是否符合卫生学标准？1有2否医院技术建设1、医院的分科、设施达到所申请级别医院标准要求（1）、完全达到要求（2）、基本达到要求（≥70%）（3）、达到要求的70%以下2、开展技术项目达到标准中要求（1）、完全达到要求（2）、基本达到要求（3）、达到要求的70%以下预防保健一、预防保健的组织、措施是否落实？1是2否二、从事预防保健的卫技人数，占全院卫技人员的%三、各项指标完成情况：1、计划免疫1-1 0-7岁儿童建卡率%1-2 接种率指标1-2-1 麻疹活疫苗%1-2-2 脊髓灰质炎菌疫苗%1-2-3 白百破混合制剂%1-2-4 卡介苗%1-2-5 四苗全程覆盖率%2、妇幼保健2-1 妇女病普查治率%2-2 产前检查率%2-3 新法接生率%2-4 婴儿死亡率%大型设备工作情况单机分析报告1）、设备名称：2）、型号：3）、购进时间：4）、购进费用（含配套设备）：5）、开机时间（开始使用）：6）、月均使用开数：7）、月均检查人次：8）、收支情况：8-1 自开机至今已收费元。
办卫生许可证申请书6篇
办卫生许可证申请书6篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、讲话致辞、条据文书、合同协议、策划方案、规章制度、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, speeches, written documents, contract agreements, planning plans, rules and regulations, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!办卫生许可证申请书6篇保持一个理性的考量是写申请书必须要有的，这也是为了让申请尽快批准，通过撰写申请书，我们可以向对方展示我们的才华和能力，本店铺今天就为您带来了办卫生许可证申请书6篇，相信一定会对你有所帮助。
卫健局辅助用药申请书模板
根据您的要求，我为您提供了一份卫健局辅助用药申请书的模板，请您参考：卫生健康局：您好！我谨代表XX医院（单位名称）向您提交一份关于辅助用药的申请。
近年来，随着医疗技术的不断发展，药物治疗在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
然而，在药品使用过程中，我们也发现了一些问题，如不合理使用、滥用等，这些问题不仅影响了患者的治疗效果，还增加了医疗风险和负担。
为了提高药品使用的合理性和安全性，我们特向卫生健康局申请辅助用药的管理和支持。
一、申请目的1. 规范医疗机构辅助用药的使用，提高药物治疗水平；2. 保障患者用药安全，降低药物不良反应发生的风险；3. 促进医疗资源的合理配置，减轻患者经济负担；4. 提高医疗机构药事管理水平，促进医疗质量持续改进。
二、申请内容1. 建立辅助用药目录：根据临床需求和药物安全性、有效性等因素，制定辅助用药目录，明确辅助用药的范围和品种；2. 制定辅助用药管理制度：包括辅助用药的采购、配送、使用、监测、评价等环节，确保辅助用药的质量和安全；3. 开展辅助用药培训：加强对医护人员辅助用药知识的培训，提高合理用药意识和技术水平；4. 建立辅助用药监测机制：对辅助用药的使用情况进行定期监测和评估，及时发现问题并采取措施；5. 加强辅助用药宣传和教育：提高公众对辅助用药的认识，增强患者和家属的合理用药意识。
三、申请依据1. 《医疗机构管理条例》；3. 《医疗机构药事管理暂行规定》；4. 国家和地方卫生健康行政部门的相关规定和指导意见。
四、申请主体1. 医疗机构：具有合法医疗机构执业许可证的各级各类医疗机构；2. 医药企业：具有合法药品生产许可证和经营许可证的医药企业。
五、申请程序1. 符合条件的医疗机构和医药企业向卫生健康局提交申请材料；2. 卫生健康局对申请材料进行审核，符合条件的予以备案；3. 卫生健康局加强对辅助用药的监督管理，定期对医疗机构的辅助用药情况进行检查；4. 医疗机构和医药企业根据实际情况，适时调整辅助用药目录和管理制度。
学校食堂评价申请书模板
学校食堂评价申请书尊敬的校领导：我是学校的一名学生，为了提高学校食堂的服务质量和就餐环境，保障我们的饮食健康，我谨代表全体同学向学校提出以下关于食堂评价的申请。
一、食堂就餐环境评价1. 食堂卫生状况：食堂应保持清洁卫生，地面干燥、无积水，操作台面、餐具、餐桌等应定期清洁消毒，确保就餐环境的卫生安全。
2. 食堂环境布置：食堂内部应保持整洁、明亮，桌椅摆放整齐，墙面、地面等应保持整洁无破损，适当增加绿化植物，营造舒适的就餐氛围。
3. 食堂排队秩序：食堂排队区域应设置明显标志，学生应按顺序排队购餐，食堂工作人员应加强管理，维护良好的排队秩序。
二、食堂餐饮服务评价1. 菜品丰富程度：食堂应提供丰富多样的菜品，满足不同学生的口味需求，适当增加素食、海鲜等菜品，保证营养均衡。
2. 食品安全与质量：食堂应严格遵守食品安全规定，严把食材采购、加工、售卖等环节，确保食品的安全与质量。
3. 食堂服务水平：食堂工作人员应具备良好的服务态度，热情周到，及时回应学生需求，提高服务质量。
三、食堂价格与收费评价1. 价格合理性：食堂菜品价格应合理，与市场价格相当，不得过高或过低，确保学生能够承受。
2. 收费透明度：食堂应明确标示菜品价格，实行明码标价，不得收取任何隐形费用，保证收费的透明度。
四、食堂管理与改进评价1. 食堂管理制度：学校应建立健全食堂管理制度，加强对食堂的监管，确保食堂的正常运营。
2. 食堂改进措施：食堂应根据学生反馈意见，不断改进菜品质量和服务水平，提高食堂的整体素质。
综上所述，我们希望通过本次食堂评价申请，能够引起学校对食堂就餐环境、餐饮服务、价格与收费等方面的关注，并提出改进措施，提高食堂的整体水平，为我们提供更好的就餐条件。
感谢校领导对我们申请的关注与支持，期待学校食堂的越来越好。
此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
【免费下载】卫生部室间质评申请表
新生儿遗传病代谢筛查-17 羟孕酮（血斑） □750 元 （医疗单位） □2000 元（公司）
新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸 和酰基肉碱（血斑） 血红蛋白 A2 和血红蛋白 F 早孕期母血清产前筛查 血清蛋白电泳 产前诊断染色体核型分析 临床微生物学 抗酸染色项目 临床输血相容性检测 人类白细胞抗原（HLA）基因分型 人类白细胞抗原(HLA)B27 基因检测
实验室编码： 科室名称： 详细通信地址： 类别： 经营性质： 开展检验项目数量： 是否通过 ISO 15189 认可： 是否通过 CAP 认可： 采供血机构类别： 邮 编： 手 机： 传 真：
单位名称：
医院类别：
医院等级：
隶属关系：
项， 实验室工作人员数量：
认可项目：
项
认可专业：
实验室主任姓名： 联系电话（加区号）： 电子信箱（e-mail）：
请在参加项目“□”上打√
质评计划
收费标 准
医疗机构临床实验室室间质量评价计划
常规化学 干化学 心肌标志物 脂类
□850 元 （医疗单位） □850 元 （医疗单位） □950 元 （医疗单位） □950 元 （医疗单位）
血气及酸碱分析
□700 元 （医疗单位）
特殊蛋白
□950 元 （医疗单位）
内分泌
□600 元 （医疗单位） □2000 元（公司）
□2000 元（只限采供血机构参加） □3000 元（公司）
□800 元（医疗单位） □2000 元（公司）
□800 元（医疗单位） □2000 元（公司）
□800 元（医疗单位） □2000 元（公司）
卫生部临床检验中心 2015 年全国临床检验室间质量评价申请表(一)