强迫症的药物治疗进展

·664·
mg / d时下降 29% , 而安慰剂仅下降 13% [1 ] 。提示帕罗西汀剂 量越高 , 疗效越好 。105例帕罗西汀有效者随机分配服帕罗西 汀 (20～60mg/ d) 或安慰剂治疗 , 观察半年发现 , 帕罗西汀 组的复燃率比安慰剂组明显降低 ( 38% ∶59% ) [1 ] 。目前美国 食品药品管理局已批准氯丙咪嗪 、氟西汀 、帕罗西汀 、舍曲林 和氟伏沙明治疗 OCD[ 4 ] 。 116 西酞普兰 401例 OCD 患者随机服用西酞普兰 20、40或 60 mg/ d或安慰剂达 12周 , 并进行 Y - BOCS评分 。西酞普兰 组比安慰剂组下降 316分 , 以 Y - BOCS总分改善 25%定义有 效 , 西酞 普 兰 20、 40、 60 mg/ d 组 的 有 效 率 分 别 为 57%、 52%、65% , 安慰剂组为 37%。该研究因有轻型和不典型患 者 , 这些患者常自发缓解 , 故西酞普兰 20 mg / d组与 40 mg/ d 组差异不显著 。如果 OCD 病程长 , 症状重 , 既往用 SR Is无 效 , 再服西酞普兰可能较少有效 [ 1 ] 。 117 文拉法辛 研究发现服文拉法辛 225 mg / d的患者 30%有 效 , 30%恶化 , 而服安慰剂的患者则无 1例有效 [2 ] , 两组间疗 效差异有统计学意义 。一项研究用文拉法辛 ( n = 26, 225 ～ 300 mg/ d) 和氯丙咪嗪 ( n = 47, 150～225 mg / d) 治疗 12周 , 文拉法辛的有效率为 36% , 氯丙咪嗪的有效率为 50% , 但治 疗急性期 OCD 时 , 可能和氯丙咪嗪一样有效 , 不良反应较 小 [1 ] 。有研究将文拉法辛缓释剂 ( n = 75, 300 mg / d) 或帕罗 西汀 ( n = 75, 60 mg/ d) 治疗 12周 , 两组有效 ( Y - BOCS减 少 > 35% ) 率均为 40% , 不良反应事件发生率相似 [1 ] 。 118 艾斯西酞普兰 一项安慰剂对照研究发现 , 艾斯西酞普 兰治疗 OCD 有效 。佚事报告认为 , 艾斯西酞普兰对某些 OCD 患者可能有效 [2 ] 。 2 SR Is的应用 211 疗效排序 一项对安慰剂 - 对照试验 Y - BOCS评分再分 析发现 , 7项氯丙咪嗪试验比安慰剂下降 8119分 , 4项氟伏沙 明试验下降 4184分 , 4项舍曲林试验下降 2147 分 , 3 项氟西 汀试验下降 1161分 [2 ] , 提示抗强迫效应由强到弱依次为氯丙 咪嗪 、氟伏沙明 、舍曲林和氟西汀 [1 ] 。相反 , 活性药物对照 研究发现 , 氯丙咪嗪与 SR Is等效 [ 1 - 3 ] 。 212 起始剂量 对药物有不良反应的患者 , 药物剂量用到起 效量的一半以下即可 (见表 1) 。许多 SR Is (如西酞普兰 、艾 司西酞普兰 、氟西汀 、帕罗西汀和舍曲林 ) 可用液体剂型 , 或可掰开的片剂 。对伴有焦虑障碍者 , 需要低起始量 , 缓慢增 量 , 以免恶化焦虑症状 [ 4 ] 。 213 治疗剂量 SR Is治疗 OCD 的目标剂量比治疗抑郁症的目 标剂量高 。例如多数抑郁症患者服氟西汀 40 mg / d无效时 , 不 会进一步增量 。相反 , OCD 患者服氟西汀的最大有效量为 80 mg / d[4 ] 。因为 SR Is剂量较高时其有效率也稍高 , 常用目标剂 量治疗 10～12 周仍无效者 , 如果舒适耐受 , 每周增一次量 , 直至常用最大量 , 而不是在每 1～2个月增一次量 [4 ] 。一些患 者可能需要比偶尔开出的最大剂量更大的剂量才有效 , 此时应 密切监测不良反应 , 包括 5 - 羟色胺综合征 。
作者单位 : 210029江苏省南京市 , 南京医科大学附属脑科医院
1210) , 但氟伏沙明比氯丙咪嗪的耐受性好 , 安全 [1 ] 。 113 将服舍曲林单盲试验 52周有效的 223例患者 , 随机分配 服舍曲林 50～200 mg / d或安慰剂 。双盲试验 28周 , 舍曲林组 比安慰剂 组 的 复 燃 退 出 试 验 和 症 状 急 性 恶 化 退 出 试 验 率 低 ( 9% ∶24% , 12% ∶35% ) , 提示舍曲林持续治疗有效 [1 ] 。在 18 个月随访期间 , 舍曲林可改善患者的生活质量 [2 ] 。一项持续 24周的双盲试验比较了舍曲林 ( n = 77, 50～200 mg / d) 与氟 西汀 ( n = 73, 20～80 mg / d) 的疗效 [1 ] 。治疗 12周时舍曲林 的耶鲁布朗强迫症量表 ( Y - BOCS) 改善平均分和有效率比 氟西汀高 ( 814 ∶611, 50% ∶25% ) 。24周时两组有效率相当 , 但舍曲林的缓解率则比氟西汀高 ( 36% ∶22% ) 。比较舍曲林 ( n = 79, 200 mg / d) 与去甲丙咪嗪 ( n = 85, 300 mg / d) 治疗 OCD 共患抑郁症患者的疗效 , 治疗 12周时发现 , 舍曲林组的 显效率比去甲丙咪嗪组高 [1 ] 。舍曲林快速增量 (治疗 5 d 达 150 mg / d) 比缓慢增量 (治疗 15 d达 150 mg / d) 起效快 , 但 最终疗效和耐受性相同 [1 ] 。 114 氟西汀 两项比较试验发现 , 氟西汀与氯丙咪嗪等效 , 有效率为 25% ～30% [1 ] 。可另一项研究表明 , 氟西汀 20 mg / d 不优于安慰剂 [1 ] 。两项固定剂量研究表明 , 氟西汀 60 mg / d治 疗 OCD 比 20 mg/ d有效 , 佚事 (非正式研究的临床经验 ) 证 据表明 , 80 mg/ d治疗 OCD 更有效 。一项研究给既往单盲服 氟西汀 20、40或 60 mg/ d达 20周有效的患者随机服用氟西汀 (36例 ) 和安慰剂 (35例 ) , 观察 52 周 , 两组总复燃率无显 著差异 (21% ∶32% ) , 只有氟西汀 60 mg / d组比安慰剂组的 复燃率低 ( 18% ∶32% ) , 20或 40 mg/ d组的复燃率与安慰剂 组无显著差异 ( 29% ∶32% ) [ 2 ] 。提示需较高剂量预防复燃 [1 ] 。 115 帕罗西汀 一项固定剂量研究表明 , 服帕罗西汀 20 mg / d时 Y - BOCS分平均下降 16% , 40 mg / d 时下降 25% , 60
表 1 SR I治疗 OCD 的日剂量 (mg/ d) [4 ] Table 1 Daily dose of drugs treaded patients with obsessive compulsive dis2
o rde r
SR I
起始量和 常用目 增长量 a 标剂量
常用 偶尔开出的 最大量 最大剂量 b
强迫症 (obsessive compulsive disorder, OCD ) 以反复出现 强迫观念和强迫行为为特征 , 又称强迫性神经症 。虽然为神经 官能症 , 但常难治愈 , 针对强迫症 , 临床习惯使用 5 - 羟色胺 回收抑制剂进行治疗 , 如果效果不满意 , 再用抗精神病药强 化 。本文将综述强迫症的治疗进展 。 1 5 - 羟色胺回收抑制剂 ( SR Is) 111 氯丙咪嗪 1969 年发现氯丙咪嗪静脉注射 , 对 13 例 OCD 患者中 11例有效 [1 ] 。最近一项分析表明 , 氯丙咪嗪治疗 OCD 的有效率为 40% ～50% , 但对伴抑郁症状的患者有效率 较低 [2 ] 。长 期 用 氯 丙 咪 嗪 治 疗 , 50%以 上 的 患 者 不 再 符 合 OCD诊断标准 , 而服安慰剂的患者不再符合 OCD 的诊断标准 者还不到 5% [2 ] 。一项对照试验给儿童 OCD 患者交叉服用氯 丙咪嗪和去甲丙咪嗪 , 发现氯丙咪嗪有效 , 而去甲丙咪嗪无效 或恶化氯丙咪嗪引起的改善 , 因此氯丙咪嗪比其他选择性 SR Is疗效好 , 是治疗 OCD 的金标准 [3 ] , 但因抗胆碱能不良反 应强 , 有潜在心脏毒性 , 过量毒性大 [ 1 ] , 故不作首选 [ 2 ] 。细 胞色素 P450 2D6 ( Cytop igment P450 2D6, CYP 2D6 ) 代谢慢 者服氯丙咪嗪 75 mg/ d时 , 血药浓度已达正常上限 , 150 mg/ d 就可能中毒 。相反 , CYP 2D6 代谢快者即使用最大推荐剂量 ( 200 mg / d以上 ) , 血药浓度依然不足 [3 ] , 故需监测氯丙咪嗪 及其代谢物的血药浓度 。 112 氟伏沙明 一项持续 12周的对照研究发现 , 氟伏沙明控 释剂治疗 OCD的有效率为 32% , 而安慰剂仅为 21% , 治疗 2 周时已优于安慰剂 [1 ] 。一项双盲平行 10 周的研究比较了氟伏 沙明 ( n = 115, 150 ～300 mg/ d) 与氯丙咪嗪 ( n = 112, 150 ～300 mg/ d) 的疗效 , 发现两 药 疗 效 相 似 (改 善分 1212 ∶
西酞普兰
20
40 ～60
80
120
氯丙咪嗪
25
100 ～150
250
c
艾斯西酞普兰
10
20
40
60
氟西汀
20
40 ～60
80
120
氟伏沙明
50
200
300
450
帕罗西汀
20
40 ～60
60
100
舍曲林 d
50
200
200
400
注 : a某些患者为减轻不良反应 , 如恶心或焦虑 , 需服用小于起 始量一半的剂量 ; b 这些剂量有时用于快代谢者 , 常用最大量治疗 8 周以上无效者 , 或部分有效且不良反应轻微者 ; c 在服该剂量后 12 h, 应测定氯丙咪嗪加去甲氯丙咪嗪血药浓度 , 该浓度应保持在 500 μg /L 以下 , 以降低癫痫发作和心脏传导阻滞危险性 。 d 舍曲林是 SR Is中惟 一能与食物合用 , 且吸收较好的药物 。 e 表 1 数据来自美国 , 用于中 国人时 , 在后两栏需适当减量